1 / 75

METASTAZA VE LOKAL BASIYA BAĞLI PROBLEMLERDE RADYOTERAPİ

METASTAZA VE LOKAL BASIYA BAĞLI PROBLEMLERDE RADYOTERAPİ. Dr. Deniz Yalman Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi A. D. Kanserli olguların %25-50’si Histolojik tanı Beklenen yaşam süresi Performans durumu, yandaş morbiditeler RT’ye yanıtı ve toleransı belirler

hamilton-mack
Download Presentation

METASTAZA VE LOKAL BASIYA BAĞLI PROBLEMLERDE RADYOTERAPİ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. METASTAZA VE LOKAL BASIYA BAĞLI PROBLEMLERDE RADYOTERAPİ Dr. Deniz Yalman Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi A. D.

  2. Kanserli olguların %25-50’si • Histolojik tanı • Beklenen yaşam süresi • Performans durumu, yandaş morbiditeler RT’ye yanıtı ve toleransı belirler • Anemi, KOAH, myokardial disfonksiyon, kemik iliği disfonksiyonu yanıtı ve tolerabiliteyi düşürür.

  3. Amaç • Minimal komplikasyonla hızlı bir konfor sağlamak • Semptomları en aza indirgemek • Sağkalımı uzatmak • Hastanın ve RT bölümünün zamanını ekonomik kullanmak • Fraksiyon dozunun yüksek tutulduğu (>3 Gy), kısa süreli tedaviler - hipofraksiyone RT

  4. Akciğer kanserlerinde palyatif RT • Beyin ve santral sinir sistemi metastazları • Medulla spinalis basısı • Kemik metastazları • Vena cava superior sendromu (VCSS) • Primer tümöre bağlı semptomlar (dispne, hemoptizi, öksürük, ağrı, disfaji, atelektazi)

  5. Beyin ve santral sinir sistemi metastazları • Kanserli olguların %20-40’ı • Akciğer (%36-64) • Meme kanseri (%15-25) • Melanom (%5-20) • Primeri belli olmayan (%15)

  6. Beyin ve santral sinir sistemi metastazları • Küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK), • Adenokarsinom • Küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK)

  7. Beyin ve santral sinir sistemi metastazları • KHAK tanı anında %10 olguda beyin metastazı mevcut • Hastalığın seyri sırasında %40’ın üzerinde ve sağkalım süresi uzadıkça insidens artar • Önleyici tedavi yapılmadığında 2 yıl yaşayan olguların %50-80’inde beyin metastazı gelişir. • KHDAK’lerinde beyin metastazı insidensi %25’tir

  8. Beyin ve santral sinir sistemi metastazları • Hematojen yolla veya komşu dokulardan (kafatası, baş-boyun yumuşak dokuları, vertebral kolon) doğrudan yayılımla • %80 serebral hemisferler • %15 serebellum • %5 beyin sapı • %50’si multipldir (otopsi ve MRG serilerinde %75)

  9. Beyin ve santral sinir sistemi metastazları • Tedavi edilmezse ortalama yaşam süresi <7 hafta • Steroid tedavisiyle 2 ay • Tüm beyine RT uygulandığında 4-6 ay, • Tüm beyine RT’ye rezeksiyon veya stereotaktik radyocerrahi eklendiğinde 8-11 ay

  10. Semptomlar • Başağrısı (>%50) • Fokal nörolojik defisit (%40) • Epileptik nöbet (%10-20) • Duyu kusuru, dengesizlik, letarji ve kişilik değişiklikleri

  11. Tanı • Kontrastlı MRG • Tanı • Tedavi planlaması • Tedaviye yanıtın izlenmesi • Nükslerin veya tedavi komplikasyonlarının belirlenmesi

  12. Prognostik faktörler • Yüksek performans durumu, • Soliter beyin metastazı, • Başka sistemik metastazın olmaması, • Primer tümörün kontrol altında olması • Genç yaş (<60-65)

  13. Beyin metastazlı olgularda RPA’ya göre prognostik faktörler Gaspar L, Scott C, Rotman M, et al. Recursive partitioning analysis (RPA) of prognostic factors in three Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) brain metastases trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 37: 745-51.

  14. Tedavi • Semptomatik tedavi • Steroidler • İlk 48 saat içerisinde etkili • Vazojenik ödemi azaltırlar • Kraniyal RT’nin akut etkilerini azaltırlar • Steroid alan olguların 2/3’sinde medyan 2,5 aylık sağkalım avantajı saptanmıştır. • Günde 4 kez 4-6 mg oral veya intravenöz deksametazon, azaltılan dozlarda 14-21 gün • Diüretikler (furosemid, mannitol) • Antikonvülzan (fenitoin, karbamazepin) • Esas tedavi (definitif tedavi) • RT

  15. Beyin metastazlarında RT • Medyan sağkalım 4-6 aya uzar, %10-15 olguda sağkalım 12 aydır. • Nörolojik semptomlarda %70-90 iyileşme • KPS’u yükselir • Ciddi nörolojik disfonksiyonu olan olguların 2/3’si düzelir • Ilımlı nörolojik disfonksiyonu olan olguların 1/3’i düzelir • KHAK’leri daha iyi yanıt verir

  16. Beyin metastazlarında RT • Tüm nörokranyumu içeren karşılıklı paralel sahalardan RT

  17. Beyin metastazlarında RT • Doz 10 x 3 Gy (30 Gy) • 5 x 4 Gy • 20 x 2 Gy • Palyasyon-sağkalım oranları arasında fark yok • Optimal şema???

  18. RTOG beyin metastazı çalışmaları

  19. RT’ye yanıt arttırılabilir mi? • Radyoduyarlaştırıcıların eklenmesi • Genel sağkalım veya yanıt açısından fark yok • KT eklenmesi (3 randomize çalışma) • Nitrozüreler, tegafur, teniposid, cisplatin, vinorelbin • Sağkalım avantajı yok • Yanıt oranları daha iyi • Motexafin-gadolinyum uygulanması • Alt grup analizinde RPA sınıf II akciğer kanserli olgular (214 olgu) daha çok yarar görmüş • 1 yıllık nörolojik progresyonsuz sağkalım daha uzun (%18.6 vs %10.5)

  20. Soliter beyin metastazları • Tüm beyin metastazlarının %30-50’si (akc. kanserinde daha az) • Seçilmiş olgularda (performansı iyi, primer hastalığı kontrol altında olan) cerrahi rezeksiyon sonrası tüm beyine RT uygulanması tek başına RT uygulanmasından daha iyi • Cerrahi+RT ile yalnız RT(Patchell ve ark. 1990) • %72 akciğer kanseri • Medyan sağkalım (40 hafta vs 15 hafta) • Lokal kontrol (%80 vs %48). • 90 hafta içinde her iki kolda da genel sağkalım oranı %10’un altında

  21. Soliter beyin metastazları • Cerrahi+RT ile yalnız cerrahi(Patchell ve ark. 1998) • %72 akciğer kanseri • Beyindeki herhangi bir nüks (%18 vs %70; p<0,001) • Orijinal metastaz yerindeki nüksler (%10 vs %46; p<0,001) • Beynin diğer bölgelerindeki nüksler (%14 vs %37; p<0,01) • Nörolojik nedenlerle ölüm (%14 vs %44; p=0,003). • Genel sağkalım farkı yok

  22. Soliter beyin metastazlarında özel RT teknikleri • Stereotaksik radyocerrahi • Lineer hızlandırıcı ile yüksek enerjili x-ışınları veya multipl Co60 kaynaklarından elde edilen gamma ışınları (gamma knife) ile küçük bir volüme tek seferde yüksek doz radyasyon verilir (15-25 Gy) • Hedef volümde yüksek doz sağlanırken çevre dokularda düşük doz • Tümör boyutu 3,5 cm’in altında, • Tek ya da az sayıda, • Uygun lokalizasyonlu metastazlar

  23. Stereotaktik Radyocerrahi • 3 randomize çalışma • Radyocerrahinin eklenmesiyle lokal kontrol • RTOG 9508 • 1-3 metastazı olan 331 olgu • 164’üne tüm beyine günlük 2,5 Gy’lik fraksiyonlarla toplam 37,5 Gy RT • 167’sine tüm beyine RT uygulamasından bir hafta sonra stereotaktik radyocerrahi ile 15-24 Gy ek doz • Tek metastazı olan olgularda sağkalımda artış (6,5 ay vs 4,9 ay; p=0,0393) • 6. ayda KPS daha iyi ya da stabil (%43 vs %27; p=0,03) • Sağkalım özellikle RPA grup I olgularda (p<0.0001) veya histolojisi daha iyi (skuamöz hücreli ve KHDAK) olan olgularda (p=0,0121) daha yüksek

  24. Radyocerrahi eklenmesi ile akciğer kanserlerinin beyin metastazlarında 3,3-13,9 aylık medyan sağkalım süreleri • Metakron beyin metastazları senkron olanlarla karşılaştırıldığında medyan sağkalım 3,3 aydan 8,3 aya yükselmiştir • Yeni RTOG çalışması (BR-0320) • Tüm beyine RT+radyocerrahi • Tüm beyine RT+radyocerrahi+Iressa • Tüm beyine RT+radyocerrahi+temozolamid

  25. SEMPTOMATİK BEYİN METASTAZI (Kitle etkisi yapan büyük lezyonlarda rezeksiyon göz önünde bulundurulur) Steroide yanıt var Steroide yanıt yok Fonksiyonlar tam Yatağa bağımlı, performans kötü Tek metastaz Multipl metastaz Kontrol altında olmayan sistemik metastaz Başka sistemik metastaz yok, primer kontrol altında Tüm beyine RT Evde bakım Tüm beyine RT Cerrahi olarak ulaşılabilir Cerrahi olarak ulaşılamaz Cerrahi Radyocerrahi Postop tüm beyine RT Tüm beyine RT

  26. Nüks beyin metastazları • %30-50 olguda ikinci seri ışınlama • Dikkatli hasta seçimi • Başlangıç radyoterapisinden en az 4 ay geçmiş • Nörolojik problemleri kontrol altına alınamayan • Radyolojik progresyonu olan olgular

  27. Medulla spinalis basısı • Beyin metastazlarından sonra 2. sıklıkta • Tüm kanser olgularının %5-14’ü • Akciğer kanserine bağlı medulla basısı %9 • Vertebra korpusunun çökmesi veya ekspansiyona uğrayarak bası yapması • Doğrudan invazyon (akciğer kanserleri) • Anatomik dağılım • %70 torakal • %20 lumbosakral • %10 servikal medulla

  28. Semptomlar • Sırt ağrısı (%90) • Medullada hassasiyet • Motor güç kaybı • Duyu kaybı • Otonom sinir disfonksiyonu

  29. Tanı • MRG • Duyarlılık ve özgüllük >%95 • Sıklıkla birden fazla düzeyin tutulumu

  30. Tedavi • Hızlı değerlendirme ve hemen tedavi • Palyasyonu belirleyen en önemli faktör tedavi öncesi nörolojik durumdur. • Erken tanı ve tedaviyle %40-60 olgu ambulatuar kalır • Multidisipliner yaklaşım • Öncelikle steroid tedavisi (tanı anında 16-20 mg dekzametazon IV)

  31. Tedavi • Cerrahi • Patolojik vertebra kırığı* • Akut gelişen parapleji • Histolojik tanısı olmayan olgular • Steroid tedavisine yanıt vermeyen olgular • Spinal instabilite* • Kanal içindeki kemik fragmanlarının yol açtığı omurilik basıları* • Primeri radyorezistan olan veya RT’ye rağmen progresyon gösteren olgular

  32. Tedavi • RT’ye yanıtı belirleyen en önemli faktör hastanın tedavi öncesi nörolojik durumu • Parapleji geliştikten sonra uygulanan RT ile olguların %10’undan azında yürüme ve hareket fonksiyonları tekrar kazanılabilir. • Parapleji=Medulla infarktı=irreversibl • Paraplejik olguda steroide yanıt varsa medulla infarktı dışlanır.

  33. Tedavi • En çok tercih edilen doz fraksiyon şeması 10 x 3 Gy’dir. • 5 x 4 Gy • 1 x 8 Gy (birer hafta ara ile 2 kez) • Prognozları zaten kötü olan bu olgularda hem maliyet hem de zaman tasarrufu açısından kısa kür RT şemaları uygundur

  34. Rades ve ark. (retrospektif çalışma) (Eur J Cancer 2006) • Medulla spinalis basısı gelişen KHDAK’li 252 olgu • Kısa kür RT (1 x 8 Gy, 5 x 4 Gy) ile uzun kür RT (10 x 3 Gy, 15 x 2,5 Gy, 20 x 2 Gy) • Olguların %14’ünde motor fonksiyonlarda iyileşme, %54’ünde stabil kalma, %32’sinde progresyon • Nonambulatuar olguların %15’i ambulatuar hale gelmiş • Uzun kür RT uygulananlarda nüks oranı daha düşük (%8 vs %1; p=0,013) • Medyan sağkalım tüm grupta 4 ay.

  35. MEDULLA SPİNALİS BASISI Akut gelişen parapleji/2 haftalık sırt ağrısı Kronik gelişen parapleji/aylardır sırt ağrısı Steroid uygulaması Steroid uygulaması Nonambulatuar Ambulatuar Ambulatuar Nonambulatuar Ayaklarını yerçekimine karşı kaldırabiliyor Başka sistemik metastaz yok Cerrahi RT RT Cerrahi Multipl sistemik metastaz Ambulatuar Ambulatuar Postop RT Evde bakım Postop RT

  36. Kemik metastazları • Akciğer kanserli olguların %20-40’ında • Yayılım hematojen yolla • İskelet sisteminde zengin damar ağı ve vertebral venöz pleksusun valv içermemesi nedeniyle retrograd akışın olabilmesi • Aksiyal iskelet (vertebra, pelvis, kafatası) ve uzun kemiklerin (femur, humerus) proksimal kısımlarıdır. • El ve ayak kemiklerine, diz ve dirseklere metastaz nadirdir. Ancak akciğer ve meme kanserlerinde bu kemiklere de metastaz görülebilir.

  37. Kemik metastazları • Ağrı (%65-75) • Hareket kısıtlılığı • Patolojik fraktür • Medulla spinalis basısı • Hiperkalsemi Multidisipliner yaklaşım

  38. Tanı • Kemik sintigrafisi • Direkt grafilerden 3-6 ay önce • Özgül değil (kırık, travma, inflamasyon, dejeneratif değişiklikler) • Saf litik olayları görüntüleyemez, blastik olmayan lezyonlarda kullanışsız olabilir.

  39. Tanı • Direkt grafi • %50’den fazla kemik yıkımının olması gerekir • Kemik sintigrafisinde saptanan lezyonların %30’u direkt grafide görülmez • Direkt grafide saptanan lezyonların %2’si sintigrafide atlanabilir

  40. Tanı • BT • Kemikten biyopsi alınacaksa • Direkt grafi ve sintigrafi ile açıklığa kavuşturulamayan lezyonlarda • Medulla spinalis basısı kuşkusu varsa • Dejeneratif değişikliklerle metastazların ayrımında, yassı kemiklerin incelenmesinde, korteks bütünlüğü ve kemiğin mineral içeriğini göstermede MRG’den daha yararlıdır

  41. Tanı • MR • Vertebralarda erken metastazları saptamada, • Kemik iliğini değerlendirmede sintigrafiden daha duyarlıdır. • Yumuşak doku yayılımı yapan, epidural kord ve sinir kökü basısı yapan kitlelerin saptanmasında

  42. Tanı • PET • Glikoz metabolizması ile ilgili • Glikozun kanserli dokuda normal dokuya oranla daha fazla tutulması prensibine dayalı görüntü • Kemik sintigrafisinden daha duyarlıdır

  43. Tedavi • Akciğer kanserinde daha çok osteolitik metastaz • İlk tercih edilen palyasyon yöntemi RT

  44. Radyoterapi Amaç • Ağrıyı ortadan kaldırmak • Lokal tümör büyümesini önlemek • Patolojik kırık gelişimine engelolmaktır. Multipl metastazlarda öncelik • Ağırlık taşıyan • Kırık tehlikesi taşıyan • Çok ağrı veren kemikler

  45. Kemik metastazlarında neden ağrı olur? • Harap olan kemik dokusundan salınan kimyasal maddelerin (PG, bradikinin, substans P, histamin) endosteumdaki sinir uçlarını uyarması • Tümörün büyüyerek periostu germesi • Tümörün çevre dokulara ve sinirlere doğru büyüyeyerek bası yapması • Kırıklara yol açması

  46. RT’nin analjezik etkisi • Analjezik etki 48 saat içinde başlar, 4 hafta içinde belirgin hale gelir. • Hızlı etki: Ağrıya yol açan kimyasal maddelerin salınımını inhibe etmesi • Geç etki: Tümör hücrelerinin ölümü • Osteoblastik aktivite,kemik trabekülasyonunu çoğaltır • Kalsifikasyon, mineralizasyon meydana gelir • Rekalsifikasyon 3-4 hafta, remodelizasyon 6 ay sonra gelişebilir

  47. Eksternal Radyoterapi Lokal saha Geniş saha Tam vücut Yarım vücut Optimal saha, doz ve fraksiyonasyon şeması???? 10 x 3Gy:30 Gy5 x 4Gy:20Gy 1 x 8Gy:8Gy

  48. Tam yanıt oranları %50-60, toplam yanıt oranları ise %70-90 Farklı akciğer kanseri tiplerinin farklı yanıtlar verdiği öne sürülmekte Adenokarsinomlarda yanıt oranı %72, skuamöz hücrelide %40

  49. Lokal RT Sonuçları • RTOG 74-02 çalışması (Tong ve ark.: Cancer 1982; 50: 893-99) • 1016 olgu; 266’sı soliter, 750’si multipl metastazlı • Soliter metastazlı olgular: 5x4 Gy, 15x2.7 Gy • Multipl metastzlı olgular: 10x3 Gy, 5x3 Gy, 5x4 Gy, 5x5 Gy • Genel ağrı palyasyon oranı %89 • Yanıt ile fraksiyonasyon arasında ilişki yok • Dutch Bone Metastasis Study(Radiother Oncol 1999; 52: 101-109) • 1171 olgu • 8 Gy’lik tek fraksiyon metastatik kemik ağrısının palyasyonunda multifraksiyone rejimlerle eşdeğer sonuç sağlar. • Tek doz uygulanan olgularda daha sonraki dönemde yeniden RT gereksinimi daha fazladır • The Bone Trial Working Party (Radiother Oncol 1999; 52: 111-21) • 765 olgu • 8 Gy’lik tek fraksiyon metastatik kemik ağrısının palyasyonunda multifraksiyone rejimlerle eşdeğer sonuç sağlar. • Tek doz uygulanan olgularda daha sonraki dönemde yeniden RT gereksinimi daha fazladır

More Related