LAGE RUGPIJN: klinisch gedifferentieerde evidence based therapie

1. LAGE RUGPIJN:klinisch gedifferentieerde evidence based therapie Prof. Dr. K. Peers Fysische Geneeskunde en Revalidatie Sportgeneeskunde UZ KU Leuven

2. Life-time prevalentie: 70% • Jaar incidentie: 15-45% • Man = vrouw • 35-55 jaar • <25% zorgen voor >75% kosten (US: +90.7 billion USD 1998) • US: 20 billion USD work compensation cost / year

4. Oorzaken lage rugpijn ? • Discus Hernia • 4% • 14% • 40% • Geen van bovenstaande

5. Oorzaken lage rugpijn ? • Lumbar “strain” or “sprain” – 70% • Degenerative changes – 10% • Herniated disk – 4% • Osteoporosis compression fractures – 4% • Spinal stenosis – 3% • Spondylolisthesis – 2% • Spondylolysis, discogenic low back pain or other instability – 2% • Traumatic fracture - <1% • Congenital disease - <1% • Cancer – 0.7% • Inflammatory arthritis – 0.3% • Infections – 0.01%

6. Initiële evaluatie van pten met acute LRP • Detectie van potentieel ernstige, onderliggende pathologie • In geval van mechanische, spinale LRP: verdere differentiatie in specifieke pathologische entiteiten • Inschatten van contextuele (psychosociale) factoren

7. ALARMTEKENS RUGPATHOLOGIE • ANAMNESTISCHE GEGEVENS- algemene aspecten- rugspecifieke aspecten • KLINISCHE GEGEVENS

8. ALGEMENE ANAMNESTISCHE ALARMTEKENS • Voorgeschiedenis van kanker • Onverklaard gewichtsverlies • Koorts • Langdurig corticoidgebruik • Aanwijzingen voor osteoporose • Risicofactoren voor spinale infecties • Algemeen onwelzijn; hypotensie

9. RUGSPECIFIEKEANAMNESTISCHE ALARMTEKENS • Hooglumbale pijn (“verboden zone”) • Niet-activiteit-gerelateerde LRP • Ernstige nachtelijke pijn • Langdurige ochtendstramheid • Zadelanaesthesie/continentiestoornissen • Toenemende postoperatieve pijn • Trauma in onmiddellijke voorgeschiedenis • Ernstige, progressieve neurologische uitval

10. KLINISCHE ALARMTEKENS • Ernstige lage rugpijn zonder durale tekens • Discrepantie tussen pijn en neurologische uitval • Ernstige, progressieve neurologische uitval • Aantasting van multipele zenuwwortels • Neurologische uitval L1/L2 • Uitgesproken beperkte bilat. lateroflexie

11. Diagnose LRP • Anamnese en klinisch onderzoek • Beeldvorming • Eerste episode van LRP • Recidief LRP • Persisterende LRP > 4 weken • Elektrofysiologie • Botscintigrafie • Klinische biologie • Isokinetische dynamometrie

12. Diagnose LRP • Lumbar spine imaging in asymptomatic patients (Jarvik & Deyo in Annals of Internal Medicine 2002) Discus hernia: 35% Discus bulging: 57% Annulus scheur: 30% Degeneratieve discus: 66% Stenosis: 7%

13. Diagnose LRP • Structurele letsels (MRI) en succes van conservatieve behandeling LRP Kleinstück et al. in Spine 2006

14. Diagnose LRP • Beeldvorming • Eerste episode van LRP • Geen RX tenzij uitzonderingen • Recidief LRP • Geen RX binnen 2 jaar na vorige RX tenzij uitzonderingen • Persisterende LRP > 4 weken • Standaard RX • CT, MRI • Voorkeur MRI bij • vermoeden van (medullaire) tumoren, infecties, e.d. • migrerende discus hernia • DD postoperatief (fibrose vs recidief)

15. Behandeling LRP • Uitsluiten alarmtekens • Klinische differentiatie • Evidence based medicine • Acute en subacute LRP • Chronishe LRP

16. Werkcategoriën van LRP bij volwassenen op basis van duur van klachten • Acute LRP (< 6 wk) opsporen alarmtekens actieve aanpak • Subacute LRP (6 wk – 12 wk) preventie vanrecidiverende LRP chronische evolutie • Chronische LRP (> 12 wk) reconditionering • Ernstige, persisterende LRP grondige investigatie

21. bedrust vs actief blijven

22. Wadell et al. in BJGP 1997

23. Injecties (epiduraal – facet)

24. Accuracy of Blind Versus Fluoroscopically Guided Caudal Epidural Injection[Technique] Stitz et al in Spine 2000

26. Boswell et al. in Pain Physician 2007

27. Facet joint injections • One RCT identified by a systematic review found no significant difference in pain relief and disability between corticosteroid and saline injections after 1 and 3 months Clinical Evidence 2006 • Intraarticular: moderate evidence for short- and long-term pain relief • Medial branch blocks: moderate evidence for short- and long-term pain relief • Medial branch neurotomy: evidence is moderate for short- and long-term pain relief Boswell et al. in Pain Physician 2007

28. Epidural injections • Interlaminar: limited evidence for long-term relief • Transforaminal: moderate for long-term improvement (nerve root pain) • Caudal: moderate long-term relief (nerve root pain and chronic low back pain) Salahadin in Pain Physician 2007

29. oefentherapie

30. Oefentherapie voor lage rugpijn: • EBM voor chronische LRP • ? EBM voor (sub) acute LRP

31. Acute LRP – eerste maal • Specifieke oefengroep vs controle groep • Herstel geen verschil • Herval • 30 vs 85 % na 1 jaar • 35 vs 75 % na 2-3 jaar Hides et al. in Spine 2001

32. Oefenprogramma • Functie diepe stabilisatoren (transversus abdominis en multifidi) normaliseren • Kracht en uithouding van (alle) grote spiergroepen herstellen • Neuromusculaire stabilisatie verbeteren

33. Klinische evaluatie in functie van oefentherapie • Differentieel diagnose • Houding • ROM • Spinale mobiliteit • Flexibiliteit • Spierkracht • Spieruithouding • Proprioceptie

34. Houding • Afgevlakte rug lumbaal • Hyperlordosering lumbaal • Staand en zittend • Tight hamstrings versus tight heupflexoren

35. ROM • Uithollen en uitbollen van de rug: • Nadruk op mobiliteit • Weinig belasting voor intervertebrale gewrichten

36. Spinale mobiliteit • Segmenteel onderzoek manueel • Hypermobiliteit • Hypomobiliteit • Opleiding manuele geneeskunde UZ KU Leuven – Belgisch Verbond voor Manuele Geneeskunde

37. Flexibiliteit • Gluteusspieren • Hamstrings • Heupflexoren • Adductoren • Latissimus dorsi • Quadratus lumborum

38. Spierkracht • Contractie multifidi en transversus • Klinische evaluatie • Isometrische evaluatie • Isokinetische evaluatie • Functionele testen

39. Spieruithouding • Klinische functionele testen • Core stability metingen

40. Dagelijkse oefeningen • No pain no gain niet volledig toepasbaar • Specifieke oefeningen vs algemene oefenprogramma’s: niet duidelijk • Rekening houdend met hydratatie van discus geen volledige ROM oefeningen ‘s ochtends • Onderhoudsoefeningen vereisen meer herhalingen en minder belastende oefeningen (kracht-uithouding) • Individuele trainingsprogramma’s • Minimale duur van 3 maanden McGill in Physical Therapy 1998

42. Lage RugPijn • GEDIFFERENTIEERDE KLINISCHE AANPAK !! • Discoduraal conflict • Discoradiculair conflict • Facet syndroom • Posterieur disfunctiesyndroom • Ligamentair syndroom • Posturaal syndroom

43. Acute mechanische LRP zonder radiculaire uitstraling • Voorste compartiment • Discoduraal conflict • Achterste compartiment • Facet syndroom • Posturaal syndroom • Posterieur disfunctiesyndroom • Ligamentair syndroom

44. KLINISCH BEELD DISCODURAAL CONFLICT ANAMNESEKLINISCHE TEKENS • Localisatie pijn: 1. Houding: evt. antalgischlage rug + pseudoradiculair 2. Beweging ++ • Onset: acuut / progressief • H & B: 3. SLR: ±pijn: zit, anteflexie, tillenpijn: stappen, Trendelenb. 4. Neurolog. onderzoek: - • HNP: ±

45. INITIELE AANPAK DISCODURAAL CONFLICT • GERUSTSTELLING EN VOORLICHTING • VERBETERING COMFORT • TIJDSGEBONDEN ADVIEZEN EN THERAPIE IN HET KADER VAN EEN ACTIEVE AANPAK

46. TIJDGEBONDEN ADVISERING & THERAPIE WEL tijd- NIET pijn- gebonden aanpak gebonden aanpak bedrust max. 3 dagen tot pijn verdwijnt ADL minstens na 3 dg als pijn verdwijnt Werkhervatting na 1 week als pijn verdwijnt Medicatie 1 week tot pijn verdwijnt Kinesitherapie ter begeleiding actieve voor behandeling aanpak en sec. preventie van pijn Controleraadpl. na 1 week in functie van pijn

47. KLINISCH BEELD FACETSYNDROOM ANAMNESEKLINISCHE TEKENS • Localisatie pijn: unilat. rug 1. Houding:weinig of geen uitstraling 2. Beweging • Onset: voorgeschiedenisdiscuspathologie • H & B: 3. SLR: ± ++pijn: staan, retroflexie 4. Neurolog. Onderzoek: -pijn: zitten 5. Proefinfiltratie xylocaïne • HNP: -

48. INITIELE AANPAK FACETSYNDROOM • Geruststelling en voorlichting • NSAID’s / locale infiltratie met corticosteroiden (als proefinfiltratie tijdelijke beterschap geeft) Cave: extensieoefeningen

49. KLINISCH BEELD POSTURAAL SYNDROOM ANAMNESEKLINISCHE TEKENS • Localisatie pijn: 1. Houding: -vaag, diffuus 2. Beweging: - • Onset: progressief • H & B: pijn: langdurig staan, zit 3. SLR: -pijn: wijziging houding 4. Neurolog. onderzoek: - • HNP: -

50. INITIELE AANPAK POSTURAAL SYNDROOM • Geruststelling en voorlichting • Stabilisatie-oefeningen