Kikhostesituasjonen i Norge i 2009

1. Kikhostesituasjonen i Norge i 2009 Nettundervisning 23.09.2009 v/smittevernlege Erik Bertnes, SSHF

2. B.pertussis ved Mikrob.lab., SSHF 2009

3. B.pertussis ukene 18 – 36 i SSHF

4. Utviklingen siden 1997 i Norge

5. Bordetella pertussis (danner toxin) Bordetella parapertussis (danner ikke toxin) som begge har mennesket som vert og uten evne til å overleve utenfor vert, er non-invasive med affinitet til flimmerhårceller Bordetella bronchiseptica (har diverse dyr som vert) Bordetella avium (har fugler som vert) Genus Bordetella består av:

6. To former av samme bakterie ? en som danner toxin og en som ikke danner toxin The two are antigenically distinct and current vaccines, containing only B. pertussis-derived antigens, confer protection against B. pertussis but not against B. parapertussis. (Infec Immun; Zhang X et al. sept. 2009) B. pertussis og B. parapertussis

7. Bordetella pertussis: Første gang beskrevet i 1540, og det første utbruddet ble beskrevet i 1578. Sydenham innførte betegnelsen pertussis (=intens hoste) i 1670 Bakterien ble identifisert i 1906 I global sammenheng får ca 40 millioner mennesker denne sykdommen hvert år Ca 360 000 dør hvert år, de fleste er spedbarn Sykdommen

8. Anses i noen få tilfeller å være årsak til kikhoste Angis < 5% av Bordetella-isolater i USA, og ”contributes significantly to total cases of pertussis in other areas as Denmark, Slovakia and Russian Republic (Nelson: Textbook of Pediatrics) B. parapertussis

9. Kan give et sygdomsbillede, der ikke klinisk kan skelnes fra infektion med B. pertussis. Monokomponentvaccinen aP, der anvendes i Danmark, giver ikke beskyttelse mod sygdom, der er forårsaget af B. parapertussis , da bakterien ikke er pertussistoksinproducerende [4]. Ugeskr Læger 2003;165(44):4205 (Lotte Engell-Nørregård, Susanne Hartzen & Hanne Colding) B. parapertussis

10. B. pertussis: En kokkoid gramnegativ aerob stavbakterie med selektiv destruksjon av flimmerhårceller Danner pertussistoksin som diffunderer inn i blodbanen og har ”blokkerende effekt på lymfocyttenes uropoder som er nødvendige for at lymfocyttene kan bevege seg mot et betennelsesfokus” Blokkeringseffekten bidrar til å holde immunforsvaret borte fra infeksjonsfokus og verner vekst og formering av bakterien. (B.M.Andersen:Bakterier og sykdom 2005) B. pertussis – virulens og virkemåte

11. Kikhosteutvikling i Norge

12. Utviklingen siden 1997 i Norge

13. Insidens i Norge

14. Leder: Kikhoste – gammel sykdom med ny aktualitet H Nøkleby   B Kristiansen   I Norge begynte økningen tilsynelatende i 1997, omtrent da serologisk kikhostediagnostikk ble tatt i bruk. Slik diagnostikk førte til at mange flere tilfeller enn tidligere ble erkjent Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126:295 Tidsskrift for Dnlf Nr. 3 / 26.januar 2006

15. Artikkelen sier videre: - Forekomsten i 2004 var høyere i Norge enn i andre europeiske land, men de fleste land teller bare med tilfeller som er verifisert gjennom dyrking eller PCR-test. I Norge telles også serologisk diagnostiserte tilfeller. - I en studie fra USA med aktiv oppfølging av kikhostetilfeller hos personer over 15 år fant man nesten 20 ganger så høy insidensrate som i Norge i 2004 (3). 3. Ward JI, Cherry JD, Chang SJ et al. Efficacy of an acellular pertussis vaccine among adolescents and adults. N Engl J Med 2005; 353: 1555–63. Tidsskrift for Dnlf (Nr. 3/2006)

16. Siden 1997 har man observert en betydelig økning i forekomsten av kikhoste, særlig hos eldre barn og unge Trolig reflekterer dette en reell økning av kikhoste i befolkningen fordi større barn, ungdom og voksne ikke lenger har beskyttende immunitet etter vaksinen de fikk som barn. Bedre mulighet for laboratoriediagnostikk og økt oppmerksomhet hos leger og pasienter er trolig også en del av forklaringen Forløp i Norge senere år

17. I 2004 ble det meldt 7775 tilfeller hvorav 1497 < 10 år Siden 1983 har det vært registrert fire dødsfall forårsaket av kikhoste i meldinger til MSIS, hvorav tre spedbarn. MSIS mottok i 2008 til sammen 17 335 nominative og anonymiserte meldinger av gruppe A- og B sykdommer. Kikhoste utgjorde 22% av alle meldte tilfeller av sykdommer i gruppe A og B en nedgang på 27 % fra 2007. Kikhosteutvikling i Norge

18. Den siste tiden har det vært en del medieoppmerksomhet omkring økning i antall kikhostetilfeller rundt om i landet. Folkehelseinstituttet har sett denne økningen siden 1997, spesielt blant eldre barn og voksne. Økningen skyldes ikke endringer i vaksinasjonsdekningen. Årsaken er ikke klarlagt, men økningen kan skyldes at kikhostebakterien har forandret seg slik at den nå rammer eldre årsgrupper enntidligere. Dette er en utvikling man har sett i flere land. Fhi publ. 02.02.07

19. Trends: Pertussis is an endemic illness. In the United States epidemics occur every 3-5 years. The most recent epidemic occurred in 2005 (25,616 reported cases). CDC mars 2009:

20. Incidence: In the United States, 5000-7000 cases are reported each year. Incidence of pertussis has increased steadily since the 1980s. The incidence in 2007 was 3.6/100,000 reported. CDC mars 2009

21. Dråpesmitte Inkubasjonstiden er 5–21dager (oftest 7–10 dager) Mest smittsom i det katarralske stadiet og de første par ukene etter at de typiske hosteanfallene er begynt Smitter inntil 5 dager etter påbegynt antibiotikabehandling Delvis immune personer med subklinisk sykdom kan være smittespredere Smittemåte

22. Er mottagelige for sykdommen fra fødselen Lite kikhosteantistoffer fra moren passerer placenta. Hypoksemi under hosteanfall kan føre til hjerneskade Spedbarn kan dø under hosteanfall Karakteristiske hosteanfall med kiking kan vare opptil 2-3 måneder (hundredagershoste). Pertussisencefalopati kan opptre i 3.-6. sykdomsuke Spedbarn

23. RSV Differensialdiagnose hos spedbarn

24. I perioden 1997-2003 ble det oppgitt at 819 syke (4,7%) ble innlagt i sykehus av totalt 17489 meldte. Hele 436 av disse var under ett år, og av disse var 415 under 6 måneder gamle. Hele 73 % av meldte kikhostetilfeller hos barn under 6 måneder ble innlagt sykehus. Tre personer er meldt døde av kikhoste siden 1997, hvorav to spedbarn. Sykehusinnleggelser i Norge

25. I Norge benyttes dyrking, polymerasekjedereaksjonstest (PCR - nucleinsyrepåvisning) fra nasopharynx-prøve, og serologisk påvisning av Bordetella pertussis-spesifikke antistoffer Diagnostikk

26. Dyrking har tidligere vært regnet som gullstandarden Metoden er spesifikk, men lite sensitiv Tar oftest 3–5 dager før bakteriene vokser på mediet. Bakteriene dør lett under transport Bakterien hefter seg til ciliekledd respiratorisk sylinderepitel i nasopharynx, trachea og bronkiene Prøve fra hals og svelg anbefales ikke Diagnostikk ved dyrkning

27. Bakterien kan også påvises direkte ved PCR-metode, som påviser gensekvenser spesifikke for B pertussis Høyest sensitivitet og spesifisitet er funnet når sekvenser fra IS481 er benyttet som substrat for testen (1) Prøve til PCR tas på samme måten som til dyrking PCR-metoden er spesifikk, svært følsom og ikke avhengig av at bakterien er i live, testen tar bare noen timer Kikhostebakterien påviselig ved PCR-test eller dyrking de første fire ukene 1. Riffelmann M, Wirsing von Kønig CH, Caro V et al. Nucleic acid amplification tests for Bordetella infections. J Clin Microbiol 2005; 43: 4925–9. Diagnostikk ved PCR

28. Serologisk undersøkelse har en mindre plass i diagnostikken av akutt kikhoste Kan være nyttig dersom symptomene har vart i mer enn 3–4 uker Påvisning av IgG-antistoffer mot pertussistoksin er mest spesifikk og sensitiv Spesifikke IgA-antistoffer er mer assosiert med aktiv sykdom enn påvisning av IgM-antistoffer (2). 2. Jenum P, Skarpaas T, Natås OB, red. Nedre luftveisinfeksjoner. Oslo: Nasjonalt folkehelseinstitutt, 2003. Diagnostikk ved serologi

29. Aktuelle metoder:• Sykdomsvarighet < 2 uker: Dyrkning, PCR og ”0-prøve” for antistoff parsera• Sykdomsvarighet 2-4 uker: PCR og antistoff, (evt. dyrkning)• Sykdomsvarighet >4 uker: Antistoff (én prøve tilstrekkelig) Det er svært viktig for tolkningen av serologisvar at laboratoriet får opplysninger om dato for sykdomsstart og vaksinasjonsstatus, spesielt dato for siste dose. Dette må rekvirerende lege huske på å føre på rekvisisjonen. Diagnostikk-når anvendes hvilken test ?

30. Har vært tilgjengelig i Norge fra slutten av 1940-årene Høyest insidens av kikhoste i Norge ble meldt i 1949 med 48 567 tilfeller hvorav 80 dødsfall hos små barn Innført i barnevaksinasjonsprogrammet i 1952 i form av kombinert difteri-tetanus-pertussisvaksine (DTP) Før kikhostevaksinen opptrådte periodiske kikhosteepidemier med 4-5 års mellomrom. Ca. 90% av alle barn ble den gang smittet Kikhostevaksine

31. Til og med 1997 ble det brukt kikhostevaksine framstilt av hele, drepte kikhostebakterier (helcellevaksine) Ga mye bivirkninger, særlig feber (hos over 40%) og smertefulle lokalreaksjoner Helcelle kikhostevaksine gikk ut av bruk i Norge 31.12.1997 1998 kikhostevaksine som  består av rensede komponenter fra kikhostebakterien (acellulær kikhostevaksine) Til spedbarnsvaksinasjon i Norge valgt vaksine med minst tre komponenter (pertussistoksoid, filamentøst hemagglutinin og peractin) Er bare tilgjengelig i kombinasjonsvaksiner Acellulær kikhostevaksine kan brukes i alle aldre. Gjennomgått kikhoste er ikke kontraindikasjon mot vaksinen Ny vaksine i 1998

32. Basisvaksinasjon består av tre doser DTP-IPV-Hib ved alder 3, 5 og 12 måneder Ved økt smitterisiko kan første dose gis så tidlig som ved 6 ukers alder Anbefales firedosersprogram hvis første dose er gitt før alder 8 uker Boosterdose DTP-IPV ved 6-8-årsalder innført i 2006 Anbefalt vaksinasjonsregime

33. Basisvaksinasjonen har effekt i ca. 5 år Boosterdosen i tidlig skolealder antas å gi beskyttelse i bortimot 10 år Ungdom og voksne som ikke er vaksinert siden spedbarnsalder er ikke lenger beskyttet Det er ikke funnet noe sikkert samsvar mellom antistoffnivå og beskyttelse Derfor vanskelig å vurdere kikhosteimmunitet Vaksinasjonseffekt/varighet

34. Kan helcelle kikhostevaksine ha vært årsak til hjerneskade hos barn Det gjør redselen for, og den negative effekten av, mulige vaksinereaksjoner stor Respekten for infeksjonssykdommer er lav – det er noe vi tror vi behersker Hanne Nøkleby, Fhi, Vaksinedagene, sept. 2006 Har bruk av vaksiner skapt nye problemer ?

35. Alvorlig reaksjon på tidligere dose av samme vaksine Akutt infeksjonssykdom med feber over 38 °C Ustabil eller mulig progredierende nevrologisk sykdom som ikke er utredet Kontraindikasjoner mot kikhostevaksine

36. Feber over 40,0 °C (rektal) som ikke skyldes andre identifiserte årsaker, i løpet av de første 48 timene Kollaps eller sjokklignende tilstand med slapphet, blekhet og nedsatt kontakt med varighet fra få minutter til en times tid (hypoton-hyporesponsiv episode) i løpet av de første 48 timene Vedvarende utrøstelig skrik i tre timer eller mer eller langvarig, uvanlig høyfrekvent skrik i løpet av de første 48 timene Kramper innen 3 døgn, hvis det ikke dreier seg om typiske feberkramper Vurdering før gjentatt bruk av samme vaksine hvis

41. Erytromycin har terapeutisk effekt dersom det gis tidlig i sykdomsforløpet (katarralsk stadium og begynnelsen av anfallsstadiet) Pasienten anses ikke-smitteførende 5 dager etter igangsatt behandling når behandlingen startes tidlig i sykdomsforløpet. Behandling senere enn tre uker etter sykdomsdebut har liten hensikt både med tanke på å forkorte sykdomsforløpet og for å redusere smitterisikoen. Ved graviditet bør erytromycin unngås under første trimester Behandling

42. Nye makrolider med lavere bivirkningsfrekvens (Azithromycin og Clarithromycin) : Infants aged <1 month: Erythromycin not preferred because of risk for IHPS (infantil hypertrophic pylorus stenosis). Azithromycin is the recommended antimicrobial agent. If azithromycin is unavailable and erythromycin is used, the dose is 40--50 mg/kg per day in 4 divided doses for 14 days. These infants should be monitored for IHPS. Infants aged >1 month and older children: 40--50 mg/kg per day (maximum: 2 g per day) in 4 divided doses for 14 days. Adults: 2 g per day in 4 divided doses for 14 days CDC:Recommended regimen

43. Table 4 Table 4

44. Mikrobiologisk eradikation efter antibiotikabehandling varierede fra 0 til 100% i ni undersøgelser, der inkluderede i alt 610 patienter. Metaanalyse var ikke mulig, da der blev brugt forskellige typer af antibiotika. I et studie af erythromycin var der negativ B. pertussis -dyrkning på syvende behandlingsdag hos ni ud af ti patienter, hvorimod alle i den ubehandlede gruppe stadig var B. pertussis -positive på syvendedagen. Ugeskr Læger 2006;168(34):2802 (Stud.med. Peter Erik Pontoppidan & professor Birthe Høgh H:S Hvidovre Hospital, Pædiatrisk Afdeling) Mikrobiologisk eradikation

45. Mikrobiologisk tilbagefald, defineret som positiv B. pertussis -podning en uge efter ophør med antibiotika forudgået af en negativ podning, blev rapporteret hos en ud af 72 (1,4%) i gruppen, der blev behandlet med erythromycinestolat (i syv dage) og hos 0 ud af 83 (0%) i gruppen, der blev behandlet med erythromycinestolat (i 14 dage). Ugeskr Læger 2006;168(34):2802 Mikrobiologisk tilbagefald

46. En betydelig økning i antall registrerte tilfeller av kikhoste har vært påvist i Norge først for perioden 1997 - 2004 og ytterligere for 2004 – 2007 Økningen størst i aldersgruppen ungdom og voksne Årsak uklar - bedret og utvidet diagnostisk tilbud ? - endring i bakteriens virulens ? - mangelfullt vaksinasjonprogram ? - men ikke svikt i vaksinasjonsoppslutningen Oppsummering

47. Boosterdose – 4. dose – ved 6 - 8-års alder Boosterdose til alle voksne hvert 10 år (jfr. Fhi’s nye retningslinje for bekjempelse av kikhostesmitte i Norge) Tidlig diagnostikk ved bruk av PCR-metodikk Tidlig behandling i katarralsk stadium med azithromycin til barn < 1mnd. eller erytromycin-preparat til større barn og voksne TiltakBehandling/Vaksinasjon

48. Er dette fa’li?Får vi kikhoste etter ”Quart’n” ?