1 / 72

İLAÇLARIN HEMATOLOJİK YAN ETKİLERİ

İLAÇLARIN HEMATOLOJİK YAN ETKİLERİ. Dr. Yahya Büyükaşık. KLİNİK ÇALIŞMA FAZLARININ TANIMLANMASI. TAHMİN EDİLEMEZ [ Tip B ] [ İDİOSENKRATİK ]. TAHMİN EDİLEBİLİR [ Tip A ]. TEMEL FARMAKOLOJİK ETKİ ile İLİŞKİSİZ. TEMEL FARMAKOLOJİK ETKİ ile İLİŞKİSİZ. TEMEL FARMAKOLOJİK

hammer
Download Presentation

İLAÇLARIN HEMATOLOJİK YAN ETKİLERİ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. İLAÇLARIN HEMATOLOJİK YAN ETKİLERİ Dr. Yahya Büyükaşık

  2. KLİNİK ÇALIŞMA FAZLARININ TANIMLANMASI

  3. TAHMİN EDİLEMEZ [ Tip B ] [ İDİOSENKRATİK ] TAHMİN EDİLEBİLİR [ Tip A ] TEMEL FARMAKOLOJİK ETKİ ile İLİŞKİSİZ TEMEL FARMAKOLOJİK ETKİ ile İLİŞKİSİZ TEMEL FARMAKOLOJİK ETKİ ile İLİŞKİLİ

  4. I. Anemi

  5. ANEMİ NEDENİNİN SAPTANMASI: 1) HİKAYE *

  6. 37 yaşında erkek hasta halsizlik, eforda nefes darlığı nedeniye başvuruyor. İki yaşından beri epilepsi hastası olan ve difenil hidantoin kullanan hastanın fizik incelemesinde solukluk saptanıyor. Hb: 5.7 g/dl MCV: 130 fL BK: 5700/micL Trombosit: 219 0007micL PY yanda. Hastada antiepileptik ajana bağlı folat eksikliği düşünüldü. Serum folat düzeyi düşük bulunan hastaya 5 mg/g folat replasmanına başlandı.

  7. Metotreksat Trimetoprim Primetamin Aminopterin Omeprazol Lansoprazol p-Aminosalisilik asit (Fenformin) Metil FH4 Vit B12-IF Hcs Vit B12 Met FH4 Dihidrofolat redüktaz Sülfasalazin Antikonvülzanlar: Fenitoin Fenobarbital Primidon Karbamazepin 5-10 Metilen FH4 dUMP dTTP FH2 DNA [Oral kontraseptifler Glutetimid Sikloserin]

  8. 68 yaşında erkek hasta angina pektoris nedeniyle 5 yıldır düzenli olarak aspirin kullanıyor. Son haftalarda halsizlik, nefes darlığı, çarpıntı ve anginal yakınmalarının artması nedeniyle değerlendirildiğinde; Hb: 8.7 g/dl MCV: 71 fL BK: 5700/micL Trombosit: 459 000/micL şeklinde bulundu. Serum demir testleri demir eksikliği ile uyumlu bulunan hastaya eritrosit transfüzyonu yapıldı. Takiben yapılan gastrointestinal endoskopik incelemeler sonucunda duodenal ülser belirlenen hastada ülser patogenezinde aspirinin rol oynamış olabileceği düşünüldü.

  9. İlaca Bağlı Otoimmün Hemolitik Anemide Tedavi • İlacı kesmek genellikle yeterlidir. Steroid verilebilir, ama katkısı şüphelidir. • Özellikle immün kompleks mekanizması ile oluşan hemoliz ağır seyredebilir. • (Tercih edilen ilaç ise) penisilin aşikar hemoliz yokken sadece Coombs pozitifliği için kesilmeyebilir.

  10. SİDEROBLASTİK ANEMİYE NEDEN OLABİLEN İLAÇLAR

  11. 61 yaşında erkek hasta koroner arter hastalığı nedeniyle 10 gündür tiklopidin kullanıyor. Hasta 2 gündür devam eden halsizlik, ateş ve başağrısı nedeniyle acil servise getirildi. Son 12 saatte bu yakınmalara dizartri, sağ kol ve yüzde uyuşmalar da eklenmiş. Hb: 7 g/dl MCV: 95 fl BK: 6800/micl Trombosit: 32 000/ micl Retikülosit: % 10 LDH: 2500 IU/lt BUN: 52 mg/dl Kr: 2,3 mg/dl Hastada Tiklopidin’e bağlı TTP düşünüldü.

  12. İlaca Bağlı Mikroanjiopatik Hemolitik Anemi (Sekonder TTP/HÜS) • Kinin • Tiklopidin • Klopidogrel • Antineoplastik Kemoterapi (mitomisin C) • Siklosporin A

  13. Tiklopidin’e Bağlı Hematolojik Diskraziler(CMAJ 2000;163:1441) • Agranülositoz • Aplastik anemi • Nötropeni • Pansitopeni • Trombositopeni • TTP

  14. HIV infeksiyonu nedeniyle 3 aydır Zidovudin (AZT) kullanmakta olan hastanın kontrolünde Hb: 8 g/dl ve MCV: 105 fl bulundu. BK sayısı 3000/micl ve trombosit sayısı 250 000/micl olan hastanın ateşi, organomegalisi ya da kanama öyküsü yok. Hastada TMP-SMX kullanımı, dapson kullanımı, INH kullanımı da yok. Retikülosit sayısı düşük. Yaymada hemoliz bulguları yok. Nütrisyonel faktör düzeyleri normal. Coombs testleri negatif. Kemik iliği incelemesinde eritroid seride baskılanma ve maturasyon bozukluğu tespit ediliyor. Parvo virüs B19 infeksiyonu da ekarte edilen hastanın anemisinin AZT tedavisine bağlı olduğu düşünüldü ve rHuEpo başlandı.

  15. (for HIV infection) * (Bu iki ajanın ve HCV tedavisinde kullanılan Ribavirin’in sık olarak (Z ve R için > % 10) anemi ve nötropeni yapabildikleri bilinmektedir) *

  16. PRCA yapabilen diğer ilaçlar: Allopurinol, azatioprin, karbamazepin, sefalotin, kloramfenikol, ko-trimoksazol, fenitoin, östrojenler, takrolimus, fludarabin, altın, halotan, INH, penisilin, d-penisilamin, fenobarbital, fenilbutazon, prokainamid, valproik asit, sülfasalazin, rifampisin, zidovudin

  17. II. Aplastik Anemi(Sitotoksik ajanlara bağlı “olağan” aplastik anemi hariç)

  18. SİTOTOKSİK AJANLAR RADYASYON ? KÖK HÜCRE ilaç otoimmün hastalık virüs OTOİMMÜNİTE KONSTİTÜSYONEL Fanconi AA Dyskeratosis Congenita Schwachman-Diamond

  19. Br J Haematol 2003;123:782

  20. Br J Haematol 2003;123:782

  21. III. Trombositopeni

  22. Hastanın bulunduğu yer • Eşlik eden hastalıklar (romatolojik, hepatik, infeksiyöz, sepsis, VTE, vb) • Eski CBC • Kanama öyküsü • Transfüzyon ve sarılık öyküsü • HIV risk faktörleri • Akut infeksiyon öyküsü • İlaç, alkol, toksik madde • Düşükler, tromboz • Eklem ağrıları, döküntü, Raynould fenomeni • Vücutta beze, şişlik, ateş • Ailede kanama, trombositopeni • Nörolojik semptomlar, ateş • Organomegali, LAP, livedo, döküntü, kanama bulguları TROMBOSİTOPENİ ÖYKÜ ve FM PERİFERİK KAN İNCELEMELERİ: Periferik yayma HIV, Hepatit, CMV serolojisi ANA Organomegali şüphesinde USG ACA Ig G, LA INR, APTT, D-Dimer Trombosit agregasyon çalışmaları Aile bireylerinin incelenmesi Heparin/PF4 ELISA Seratonin salınım testi Moleküler genetik incelemeler (MYH9, AML1 mutasyonaları, vb) MK koloni çalışmaları Plazma TPO ve glikokalisin düzeyleri ... CBC & PY = TANI TEDAVİ: İlaç, transfüzyon, splenektomi KEMİK İLİĞİ İNCELEMELERİ Aspirasyon / Biopsi / Sitogenetik incelemeler = TANI

  23. * İmmün atak ITP SLE, LPH, HIV, abciximab Virüsler Sekestrasyon : Splenomegali Miyelodisplazi Toksinler: Alkol Kinin Antiviraller IFN B12, Folat  Miyelofitizis Hemodilüsyon İdiopatik ve konstütisyonel aplazi Hızlı tüketim: Sepsis, DİK, İmmün aktivasyon (heparin) Konjenital trombositopeniler: MYH9 ilişkili trombositopeniler BSS TAR Akdeniz makrotrombositopenisi ... — Karaciğer hastalığı

  24. Stabil olmayan AP nedeniyle anjiografi yapılan hastanın LAD arterinde ciddi bir darlık saptandı. Stent uygulandı ve heparin ile birlikte abciximab başlandı. Takriben 4 saat sonra hastada diş eti kanamaları başladı. Pıhtılaşma testleri normal idi. Ancak trombosit sayısı 4 000 /micl bulundu. Trombositopeni periferik yayma ile de doğrulandı. Oysa hastanın bir gün önce bakılan trombosit sayısı 172 000 /micl idi. Tüm antiagregan ve antikoagülan ilaçlar kesildi ve 1 ünite trombosit verildi. Trombosit sayısı 5 gün içinde spontan olarak düzeldi. Komplikasyondan abciximab sorumlu tutuldu.

  25. YENİ ANTİAGREGAN İLAÇLAR • GP IIb/IIIa Antagonistleri (Akut koroner sendromlar, koroner • anjiyoplasti ve stent uygulamalarında. Ayrıca bu durumları • takiben uzun süreli idame tedavisinde) • a) Modifiye monoklonal antikorlar (abciximab -c7E3 Fab-) • b) Peptid yapısında olanlar (eptifibatide) • c) Peptid olmayan antagonistler • ADP Reseptör Antagonistleri (Kullanım alanları aspirin gibi • arteriyel tromboz proflaksisidir) • a) Tiklopidin • b) Klopidogrel

  26. İlaç Trombositopenisi • Klinik Özellikler - “Derin” trombositopeni vardır - İlacın başlanmasından ortalama 14 gün sonra (ama 3 yıl bile olabilir) - Tekrar ilaç maruziyetinde dakikalar içinde trombositopeni gelişebilir (3 gün içinde hemen her zaman) - Bulantı-kusma, döküntü, ateş, KCFT bozukluğu, lökopeni eşlik edebilir • Tanı - Dikkatli öykü alınmalıdır. Gerek reçete ile satılan gerekse “alternatif” ilaçlar sorgulanmalıdır - Kesin tanı ancak düzelme sağlandıktan sonra hastaya tekrar ilaç vermek suretiyle konabilir; ancak bu yöntem önerilemez ! - Hasta bir çok ilaç almakta iken trombositopeni geliştirirse ilaçları kesmek ve mutlaka gerekli olanları birkaç gün arayla tek tek başlamak gerekir • Tedavi - Şüpheli ilacın kesilmesi - Kortikosteroidler sıklıkla verilir; ancak iyileşme hızına etkileri şüphelidir - Majör kanama varlığında İTP gibi yaklaşılmalıdır (transfüzyon, IVIg ve yüksek doz PE metil prednisolon)

  27. IV. Agranülositoz

  28. Üst solunum yolu infeksiyonu nedeniyle 3 gün öncesine kadar –toplam 1 hafta- metamizol kullanan hasta 39 °C ateş, boğaz ağrısı ve ağız içinde sol yanağında yara gelişmesi üzerine başvurdu. Hb: 12,1 g/dl BK: 900/micl (hepsi lenfosit) Trombosit: 180 000/micl Fizik inceleme bulguları belirtilenler dışında normaldi. Nötroepenik ateş nedeniyle uygun antibiyotik tedavisi başlanan hastanın kemik iliği incelemesinde miyeloid seride baskılanma ve maturasyon bozukluğu belirlendi. Agranülositozun metamizole bağlı olabileceği düşünüldü. Tedaviye G-CSF de eklendi.

  29. İlaca Bağlı Nötropeni • Doz ile ilişkili ya da dozdan bağımsız bir toksik etki söz konusudur. • Doz ile ilişkili toksisite ilacın protein sentezi ve hücre replikasyonunu selektif olmayan bir şekilde bozması ile ilgilidir. • Fenotiazinler, antitiroid ilaçlar ve kloramfenikol bu mekanizma ile nötropeni yaparlar • Bu tip toksisitenin bir çok ilaç alanlarda, yüksek ilaç plazma konsantrasyonu olanlarda, ilacı yavaş metabolize edenlerde ve böbrek yetmezliği olanlarda gelişme riski daha yüksektir • Dozdan bağımsız nötropeni muhtemelen allerjik (immün mekanizma) ile. Mekanizma iyi anlaşılmamıştır; ama muhtemelen ilaca bağlı immün hemoliz gibidir. Genellikle daha evvel aynı ilaca maruziyet öyküsü vardır. Nötropeni genellikle tedavinin erken döneminde ortaya çıkar. • Hasta genellikle ateş, miyalji ve boğaz ağrısı ile gelir. Nötropeni derindir • İlaç şüphesini ve sorumlu ilacı ortaya çıkarmak için şüphe indeksi yüksek olmalıdır. • Eğer bisitopeni ya da pansitopeni varsa ilaç etkisinden çok bu tablolara yol açabilen hematolojik hastalıklar akla gelmelidir. • İlacın kesilmesini takiben ilikte nötrofilleri seyrek olan, ancak prekürsör hücreleri yeterli olan hastalarda nötrofil sayısı 4-7 gün içinde toparlanır. Erken öncüllerde de hasarlanma olan kişilerde toparlanma çok daha uzun sürebilir. • Özellikle düzelmenin erken dönemlerinde yapılan kemik iliğinde bol miktarda “normal görünümde” promiyelosit görülebilir (= rejenerasyon dalgası). APL ile karışabilir. Hasta 2-3 gün izlenirse normalleşme gözlenir. • Granülosit büyüme faktörleri nötrofil toparlanma hızını arttırabilir.

  30. V. Trombosit İnhibisyonu

  31. İlaçlara Bağlı Trombosit İnhibisyonu ASPİRİN ve KANAMA Uzun süre boyunca günaşırı 325 mg aspirin kullanan kişilerde spontan kanama relatif riskinin 1.32 olduğu saptanmıştır (Physicians’ Health Study Research. N Engl J Med 1989; 321: 129-35). İlaç intrakranial kanama riskini 1.84 kat artırmaktadır. Mutlak risk: 12 / 10 000 (JAMA 1998; 280:1930). Ağır kanamalarda trombosit transfüzyonu ve DDAVP kullanılabilir.

  32. VI. Pıhtılaşma Faktörü Eksikliği ve Kanama

  33. VII. Tromboz

  34. VENÖZ TROMBOEMBOLİZM Doğum kontrol hapı kullanımı özellikle sorulmalıdır. Çünkü, bu ilaçlar hasta tarafından ilaç olarak değerlendirilmeyebilir. Bu preparatlar venöz tromboembolizm (VTE) riskini yaklaşık 4 kat artırırlar Östrojen içerikleri düşük olan yeni jenerasyon oral kontraseptifler de VTE riski taşırlar. Oral kontraseptiflerin hiperkoagülabiliteye yol açmaları muhtemelen protein S üretimini azaltarak C-S antikoagülan sisteminin işleyişini bozmalarına bağlıdır.

  35. TROMBİN

  36. Xa+TFPI TF+VIIa IXa + VIIIa Xa + Va ATIII + GAG TF= Doku Faktörü TFPI= Doku Faktörü Yolu İnh.ü ATIII= Antitrombin III GAG= Glikozaminoglikanlar Pr S= Protein S APC= Aktive Protein C TM= Trombomodulin Pr S IIa APC TM + IIa Fibrin Doğal antikoagülan sistem Doğal antikoagülan proteinlerin inhibitör aktiviteleri kalın oklarla gösterilmiştir.

More Related