Samarbejde og koordinering af indsatsen

1. Knud Ramian, Seniorkonsulent,Center for kvalitetsudvikling, Region Midtjylland Overheads downloades fra www.knudramian.pbwiki.com Samarbejde og koordinering af indsatsen

2. Introduktion til dagen Hvad er den tværsektorielle opgave? Hvad ved vi om tværsektorielt samarbejde? Hvad ved vi om, hvad der virker? Hvilke værktøjer har vi? Lovgrundlaget Samarbejdsmodeller Hvad vil virke bedst i jeres samarbejde?

3. Hvad er opgaven? • Retshåndhævelse • Kriseforebyggelse • Kriseintervention • Indlæggelse • Udskrivning • Stabilisering

4. Samarbejde er periferiydelser – ingen/alle har ansvar Brugere og pårørende forholder sig ikke til at indsatsen ydes af forskellige parter. For de fleste er ’kvalitet i indsatsen’ og ’kvalitet i samspil det samme! (Syn på samspil, Guldbrandsen 2005)‏

5. Forståelse af kulturforskellene

6. Hvad er symptomer, når samarbejdet knirker? - fagpsykiatrien siger om socialspsykiatrien? • utroligt langsommelige • mangler tilbud • ufaglige og ideologiske • vattede - for meget ‘terapi’ og for lidt ‘omsorg’ • Ukoordinerede • Evigt skiftende sagsbehandlere, man aldrig kan træffe • Vil have hjælp til andre end målgruppen • Bruger for meget tid på møder Knud Ramian: En bedre udvej,2001

7. Hvad er symptomer, når samarbejdet knirker? - socialpsykiatrien siger om fagpsykiatrien? • Glemmer samarbejdspartnere • ‘Regner ikke’ socialpsykiatrien - føler sig overhørt og kritiseret • Melder ikke tilbage • Udskriver folk for tidligt eller for pludseligt • Evindeligt skiftende læger • Firkantede, utålmodige og krævende • Kun optaget af deres egne patienter Knud Ramian: En bedre udvej,2001

8. Samarbejdsparternes beskyttelsesstrategier Funktionelle virkninger Dysfunktionelle virkninger Alle er nødt til at være med i al ting Gensidigt kendskab Høje koordinations omkostninger. Opgaveløsning fortrænges af samarbejdsregulering ”Lav profil” Ingen (nødvendigt for svare parter og parter der ikke passer ind i systemet Dårlig opgaveløsning Uløste opgaver Frustrerede medarbejdere Forsøg på netværksdominans Klare meldinger Virker fremmende på opgaveløsning Minifeste konflikter ’Slidte medarbejdere’ Brugere bliver ’kastebolde’ Brug af uformelle kontakter Forbereder og understøtter formel koordinering Skjult koordinering Selvforsyning Afhjælper besværlige modsætninger Isolerede delsystemer Beskyttelsesstrategier som helhed Dæmper usikkerhed og instabilitet Brugerne blive statister i eget behandlingsforløb Hvad er symptomer, når samarbejdet knirker? Janne Seemann 1996

9. Succeshistorier • Samtidig indsats - ægte kontinuitet • Tæt kommunikation mellem ALLE involverede • Klar fordeling af opgaver og ansvar • Høj flexibilitet • Når samarbejdet opleves som en gensidig støtte • Tilstedeværelsen af faktor “X”

10. Faktor ”X” • ”Det tager lang tid at samarbejde omkring patienter som ingen vil have.Det tog lang tid at realisere, at vi måtte deles om ansvaret – da vi realiserede det, var det ikke længere nogen vanskelig sag” Knud Ramian, En bedre udvej, 2001

11. LØSNINGERNE

12. Hvad virker i tværsektorielt samarbejde? • Love og regler • Netværksorganisering • Teamorganisering • Koordinerende sagsbehandling • Samarbejdsaftaler • Stafetsamarbejde • Behandlingskæder • Stafetsamarbejde • Koordinerende handleplaner • Værdibaseret samarbejde • Samarbejdskompetencer: Kørekort til samarbejde • Fælles standarder: Kvalitetssikring • Vejrydning & udrykningstjeneste

13. Netværk på 3 niveauer Faglige netværk? Klare aftaler om forløbet af dagligt samarbejde Tidlige startmøder ---> faste møder Ansvarlige faste kontaktpersoner med klare beføjelser til initiativ, dagsordner og beslutninger Ansigt til ansigt kontakter & faktor “x” Viden om de gode historier Organisatorisk opbakning? De fælles opgaver er indiskutable Kontrakter er indgået i fredstid Koordinationsansvar – beføjelser til koordination Informationssystem – Opfølgningsaftaler Kulturel opbakning? Synliggørelse af faglighed-klare kerneydelser Fælles faglige ritualer/værdier – det årlige møde Et stærkt diplomati – når det går galt Turisme og samhandel -deltagelse

14. Bureaukrati erstattes af Netværk Hieraki bliver til Kontrakter Ledelse bliver til Koordination Kontrol bliver til Information Nøglebegreber Klare aftaler og spilleregler Uformel kontakt Oplevelse af fælles kultur Netværksorganisering

15. Fra bureaukrati til netværksregulering Netværksregulering • Princippet om aftaler • Princippet om ansvarlighed • Princippet om information • Princippet om kontakt og kultur

16. Ansvar for samarbejde • Psykiatrilovens § 3 stk. 4 & 5 om udskrivningsaftaler og koordinationsplaner • Servicelovens § 141 om handleplaner • Servicelovens § 81 om den aktive omsorgspligt • Socialministeriets Bekendtgørelse nr. 642 af 15. juni 2006 om kommunernes pligt til at koordinere handleplaner med Kriminalforsorgen for visse persongrupper • Sundhedslovens § 62 om sundhedsaftaler

17. Udskrivningsaftalen Psykiatrilovens § 3, stk. 4 overlægen har ansvar for, at der for patienter, som efter udskrivning må antages ikke selv at ville søge den behandling eller de sociale tilbud, der er nødvendige for patientens helbred, indgås en udskrivningsaftale mellem patienten og den psykiatriske afdeling samt de relevante myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl. om de behandlingsmæssige og sociale tilbud til patienten.

18. Koordinationsplanen Psykiatrilovens kap2,§§ 3, stk. 5 at hvis en patient, der er omfattet af stk. 4, ikke vil medvirke til indgåelse af en udskrivningsaftale, har overlægen ansvaret for, at den psykiatriske afdeling i samarbejde med de relevante myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl. udarbejder en koordinationsplan for de behandlingsmæssige og sociale tilbud til patienten.

19. Aftalernes indhold en beskrivelse af patientens aktuelle og forventede fremtidige behov for behandling og sociale tilbud, de behandlingsmæssige tilbud, som vil være relevante for patienten, angivelse af dato og tidspunkt for det første møde hos vedkommende myndighed m.fl., dato for udløb af aftalen, angivelse af hvornår aftalen skal tages op til vurdering, hvem der er ansvarlig for revurdering af aftalen, hvem der er ansvarlig for opfølgning, således at patienten får de nævnte tilbud, der er fastlagt, og hvem der skal reagere, hvis aftalen ikke overholdes.

20. Oplysningsretten – tilsidesætter tavshedspligten • Den psykiatriske afdeling kan jf. § 3, stk. 6 videregive oplysninger • om patientens rent private forhold til andre myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl., • hvis videregivelsen må anses for nødvendig af hensyn til indgåelse af og tilsyn med overholdelse af en udskrivningsaftale eller en koordinationsplan. • I samme omfang kan myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl. videregive oplysninger om patienter til den psykiatriske afdeling og andre myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl

21. Servicelovens § 81 Omsorgspligten • Til voksne med nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller med særlige sociale problemer, skal der ydes en særlig indsats. • Formålet med indsatsen er: • at forebygge, at problemerne for den enkelte forværres • at forbedre den enkeltes sociale og personlige funktioner samt udviklingsmuligheder • at forbedre mulighederne for den enkeltes livsudfoldelse gennem kontakt, tilbud om samvær, aktivitet, behandling, omsorg og pleje, og • at yde en helhedsorienteret indsats med servicetilbud afpasset efter den enkeltes særlige behov i egen bolig, herunder botilbud efter lov om almene boliger mv. eller i botilbud efter denne lov

22. Servicelovens § 82Omsorgspligt – tilsidesætter tavshedspligten • Kommunalbestyrelsen skal yde hjælp efter denne lov i overensstemmelse med formålet jf. § 81 til personer med betydelig nedsat psykisk funktionsevne, der ikke kan tage vare på deres egne interesser, uanset om der foreligger samtykke fra den enkelte. • Hjælpen kan dog ikke ydes ved brug af fysisk magt. • Kommunalbestyrelsen skal påse, om der er pårørende eller andre, der kan varetage interesserne for en person med betydelig nedsat psykisk funktionsevne. • Kommunalbestyrelsen skal være opmærksom på, om der er behov for at bede statsforvaltningen om at beskikke en værge efter værgemålsloven.

23. Servicelovens §141Handleplanen og den pædagogiske plan • Et tilbud om • en skriftlig handleplan for indsatsen for personer med betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller personer med alvorlige sociale problemer. • Handleplanen bør udarbejdes ud fra brugerens forudsætninger og så vidt muligt i samarbejde med denne. • Planen skal angive formålet med indsatsen, • hvilken indsats der er nødvendig for at opnå formålet, • den forventede varighed af indsatsen • samt særlige forhold vedrørende boform, beskæftigelse, personlig hjælp, behandling m.v. • Indsatsen over for sindslidende med en dom skal også fastsættes i en handleplan.

24. Plantyper • Personlige planer • -------------------------------- • §141-planen • Delplaner, samarbejdsaftaler etc. • Pædagogiske planer/ omsorgsplaner • Kriseplaner • Koordinerede planer

25. Tilsyns forpligtelsen Kriminalforsorgen har en tilsynsforpligtelse overfor de personer, som dømmes efter straffelovens §§ 68-69. Det drejer som om langt den største del af den persongruppe, som enten idømmes psykiatrisk behandling på sygehus med mulighed for udskrivning eller som idømmes ambulant psykiatrisk behandling.

26. Tilsynets opgaver • at tilbyde den dømte vejledning og bistand med hensyn til den pågældendes personlige, sociale og beskæftigelsesmæssige forhold med henblik på at forbedre den pågældendes mulighed for at leve et kriminalitetsfrit liv, • dels at iværksætte og kontrollere, at den pågældende overholder fastsatte vilkår i forbindelse med dommen. • Kriminalforsorgen formidler kontakt til institutioner, myndigheder og personer, som efter anden lovgivning kan yde bistand. • Særligt med hensyn til personer, der er dømt efter § 68 eller § 69, er skal tilsynet være opmærksom på, om der er sådanne ændringer i klientens psykiske tilstand, som kan begrunde indlæggelse. • Hvis sådanne ændringer observeres, skal tilsynsmyndigheden rette henvendelse til den behandlende overlæge med henblik på, at der træffes afgørelse om, hvorvidt indlæggelse skal iværksættes. • Et egentligt tilsyn omfatter de perioder, hvor den pågældende ikke er indlagt på sygehus, men klienten registreres også som tilsynsklient i perioder, hvor den pågældende er indlagt.

27. Kommunernes koordinering med kriminalforsorgen • Kommuner og kriminalforsorg har pligt til at koordinere handleplaner for personer: • Som kommunerne har pligt til at tilbyde en handleplan efter §141 • Som kriminalforsorgen fører tilsyn med som led i en psykiatrisk særforanstaltning. • Initiativpligten til koordinering påhviler kriminalforsorgen • Kommunerne har pligt til at følge henvendelser fra kriminalforsorgen op • Kommunen har ansvaret for, at kommunens støtteforanstaltninger og indsatser i øvrigt koordineres med kriminalforsorgens tiltag, og at eventuelle andre relevante samarbejdspartnere inddrages

28. Sundhedsaftaler, § 62 i Sundhedsloven • Regionsrådet og kommunalbestyrelserne i regionen samarbejder om indsatsen på sundhedsområdet og om indsatsen for sammenhæng mellem sundhedssektoren og de tilgrænsende sektorer • Regionsrådet nedsætter i samarbejde med kommunalbestyrelserne i regionen et sundhedskoordinationsudvalg vedrørende den regionale og kommunale indsats på sundhedsområdet og om indsatsen for sammenhæng mellem sundhedssektoren og de tilgrænsende sektorer • Regionsrådet og kommunalbestyrelserne i regionen indgår aftaler om varetagelsen af opgaver på sundhedsområdet

29. Sundhedsaftalen har 7 overskrifter • Arbejdsdeling mellem region og kommune i forhold til mennesker med sindslidelse • Aftaler der er indgået om koordinering, hvem der i forskellige situationer er ansvarlige for at der bliver taget et initiativ • Aftaler om gensidig information mellem sygehus, praktiserende læge, kommune og patient i forbindelse med indlæggelse og udskrivning fra sygehus • Aftale om koordinering (med alle) af udskrivningstidspunkt og iværksættelse af de ydelser, der skal sættes i værk i forbindelse med udskrivning (inkl. tværfaglig/tværsektoriel udredning) • Aftale om indsats overfor børn af mennesker med sindslidelse • Aftale om koordineret planlægning og styring af indsatsen overfor mennesker med sindslidelse • Aftale om hvordan der følges op indgåede aftaler • Kriminalforsorgen?

30. Årsager 1Hvorfor virker lovbestemmelserne ikke tilstrækkeligt • ændringer i samfundsudviklingen • Der sker et forfald i hierarkiske strukturer. Institutionerne følger andre regler, og ofte indbyrdes forskellige regler, end de politiske fastsatte. • Indgåede aftaler er døende fra det øjeblik, de bliver indgået. Hvem her kender fx indholdet af den deres lokale sundhedsaftale? • Opfattelsen af samfundet som topstyret kan ses som kulminationen på oplysningstidens tænkning om at der findes sikker universel, tidsløs og kontekstfri viden. Høilund: Værdier i socialpolitikken • Aftaler skal hele tiden genoplives ved at blive anvendt

31. Årsager 2Aftaler fortolkes på ’egen konteksts’ præmisser • Et lokalt eksempel: Hvad betyder aftalen om at kommunen skal udpege en tovholder • Med afsæt i patientens behov og problemstillinger forberedes udskrivning løbende sammen med patienten og de kommunale kontaktpersoner. Tidspunktet aftales så tidligt som muligt. Afd. Sørger for at alle involverede er bekendte med udskrivningstidspunktet og informeres ved ændringer? • Sundhedsaftalen Region Midtjylland • Hvad betyder forberedes løbende? • Hvad betyder så tidligt som muligt? • Hvad betyder alle involverede? • Dvs. Der bliver indbyggede konflikter, som skal løses lokalt.

32. Indbyggede konflikter Indbyggede konflikter i aftaler Udslag

33. Årsager 3 Hvorfor virker lovbestemmelserne ikke tilstrækkeligt? • Lov og ledelse er to forskellige ting • Omfattende reformer inden for den offentlige sektor har ændret institutionernes traditionelle juridiske normstruktur til politisk orienterede ledelsesværktøjer baseret på moderne managementteori – mål og rammestyring til håndtering af konkurrerende reguleringsparadigmer Høilund: Værdier i socialpolitikken • Dvs. man skal begå sig under ofte ugennemsigtige prioriteringer mellem lov og ledelse? • Har I eksempler på det?

34. Klare aftaler om samarbejdet Generelle Hvad samarbejder vi om? Hvor samarbejder vi? Hvem indgår? Hvor skal der laves forskrifter? Hvordan og hvornår informerer vi hinanden? Hvordan klarer vi tvivlsspørgsmål og uenigheder? Claes Guldbrandsen, 2006 Sagsspecifikke Se den koordinerede plan

35. Aftaler skal indeholde fællesopgaverne • Retshåndhævelse • Kriseforebyggelse • Kriseintervention • Indlæggelse • Udskrivning • Stabilisering

36. Casemanagement • En ”bæredygtig” relation til patienten • Fri informationsadgang • Beskrivelse af samarbejdets nødvendighed • Accepterede beføjelser • Konfliktaftaler Guldbrandsen, 2006

37. Koordinerende sagsbehandler • Udpegning af en KS • Udarbejdelse af en stillingsbeskrivelse • Definerede arbejdsgange • Særlige redskaber • Netværkskort • Specialiseret telefonbog • Bekymringslister • Vidensmatrix • http://koordinerende.servicestyrelsen.dk/wm143340

38. Teamorganisering Kerneopgaver – og beføjelser Udføre aftalte kerneydelser Tllpasse til rammer Indsigt i andres kompetencer Overlappende opgaver Kunne og ville overlappe Fællesopgaver Viden om pt. Fælles faglig viden Inddrage andre Effektive beslutninger Teamrettede opgaver Teamdrift Teamudvikling Tværfagligt teamarbejde, Ramian, 2003

39. Stafetsamarbejdet: ”Samarbejdsmodellen” Der udpeges en koordinator – en stafetholder– for den tværfaglige indsats Der indføres en stafetlog til dokumentation af indsatsen: En kombineret„ansvarsstafet“ og „beslutningslog“, som skal fastholde initiativer og trufnebeslutninger, placere ansvar og sikre klarhed over, hvem der gør hvad i hvilkefaser. „Handlevejledninger“ http://tvaerfaglig-indsats.servicestyrelsen.dk/wm147381

40. Behandlingskæder Etablering af beredskab Aftaler om mobilisering Faste personer, der reagerer på mobilisering Fastlagte beslutningsveje og beføjelser Aftaler om tilbud En eller få indgange Løbende vedligeholdelse af beredskab Kim Juul Larsen,http://www.selvmordstruede.dk/wm210323

41. Værdistyret samarbejde i Silkeborg Respekt–for hinanden og for borgeren/patienten Tillid–til at alle parter vil borgeren/patienten det bedste Ansvarlighed–overfor hinanden og i opgavevaretagelsen Vi går efter at tale om vores fælles opgaver/udfordringer Vi går efter at skabe fælles billeder Vi går efter de gode fortællinger Strategisk følgegruppe 3 x årligt Taktisk styregruppe 2 x årligt Kontaktgruppe kvartalsvis

42. De fælles værdier betyder Patientens/borgerens tarv bestemmer Ingen regler (for hvornår en patient kan udskrives)‏ Ingen varslingsfrister (i forbindelse med behov for personligpleje, praktisk hjælp og sygepleje)‏ Alle aftaler indgås lokalt (efter aftale mellem sygeplejerske på hospitalet og visitationsenheden)‏ Evt. indsættes: Shared Care Team Palliative team -Iltsygeplejerske

43. En koordinerende handleplanDet retspsykiatriske opsøgende Team, Region Sjælland 1 • Et tilbud til 50 til 60 særligt vanskelige blandt de 280 til 300 behandlingsdømte patienter • Visitation foretages af behandlingsansvarlig overlæge • Indenfor 8 dage efter visitation kontakter teamets overlæge henvisende instans/afdeling og aftaler visitationsmøde, hvor nuværende behandlende overlæge, teamets overlæge samt de nærmeste kontaktpersoner drøfter sagen • Når der er aftalt en konkret visitation, skal der indkaldes til et koordinerende handleplansmøde med deltagelse af patienten samt relevante samarbejdspartnere, fx kriminalforsorgen, relevant kommune, herunder evt. socialpsykiatrien, misbrugscenter etc. På dette møde udfærdiges den koordinerende handleplan som bliver et vigtigt arbejdsredskab i det tværsektorielle samarbejde. Den koordinerende handleplan erstatter evt. koordinationsplan

44. En koordinerende handleplan 2Det retspsykiatriske opsøgende Team, Region Sjælland 2 • For ambulante patienter står det opsøgende team for indkaldelse til det koordinerende handleplansmøde. • Hvis patienten er indlagt, er (overgår) behandlingsansvar til afdelingslæge. Afdelingen indkalder så til koordinerende handleplansmøde. • Det opsøgende team fungerer som tovholder i forhold til den koordinerende handleplan og står for den behandlingsmæssige kontakt (ser patienter ugentligt også under indlæggelse). • Det opsøgende team starter først behandlingen, når behandlingsansvaret endelig er overdraget, dvs. når de retslige papirer (domsudskriftet) er modtaget af teamets overlæge. Der vil således oftest være en overlapningsperiode, hvori teamsygeplejersken vil etablere kontakt til patienten og andet forberedende for det efterfølgende forløb. • Teammedlemmer er tovholdere for max 10 patienter

45. Aftale om fælles standarder • Der er indgået en samarbejdsaftale inden..... • De aftalte møder gennemføres • De involverede møder op i 90% • De aftalte frister er overholdt? • Møderne er forberedt som aftalt • Patienten har været involveret efter hver kontakt • Den Gode Medicinske Afdeling Standarder og indikatorer • For Det tværsektorielle patientforløb

46. Samarbejdskompetencer Fagpsykiatrien <---->Socialpsykiatrien Stille krav Stille krav Formulere sig Formulere sig Forstå de andre Forstå de andre Bøje af Bøje af

47. Kørekort til samarbejde - kompetenceudvikling Viden om egne ogaver og regelsæt Viden om de andre og deres forventninger Viden om samarbejdsformen Viden om glatførekørsel Kendskab til nøglepersoner Sidemandsoplæring

48. Vedligeholdelse af samarbejdstrafikken • Kørekortsstrategi for nybegyndere • Vejnettet • Færdselsregler • Kortlæsning • Vedligeholdelse • Vejrydning - temadage, spotevaluering • Udrykningstjeneste - Fnidderbekæmpelse

49. Tænk på....… • at der er forskel på hierakier og netværk • at klare aftaler, uformel kontakt og fælles kultur er vigtigere end god vilje • at samarbejde er en relation, som man selv er en del af!

50. Arbejde i grupper I ’naturligt sammensatte’ samarbejdsgrupper drøftes: • Hvad vil virke i jeres sammenhæng? • Hvad vil I anbefale at gøre ’hjemme’ i egen organisation