Samarbejde og koordinering af indsatsen

1. 1 Samarbejde og koordinering af indsatsen Knud Ramian, Seniorkonsulent,Center for kvalitetsudvikling, Region Midtjylland Overheads downloades fra www.knudramian.pbwiki.com Pr�sentatinPr�sentatin

2. Knud Ramian Introduktion til dagen Hvad er den tv�rsektorielle opgave? Hvad ved vi om tv�rsektorielt samarbejde? Hvad ved vi om, hvad der virker? Hvilke v�rkt�jer har vi? Lovgrundlaget Samarbejdsmodeller Hvad vil virke bedst i jeres samarbejde?

3. Knud Ramian Hvad er den f�lles opgaven? Retsh�ndh�velse Kriseforebyggelse Kriseintervention Indl�ggelse Udskrivning Stabilisering

4. Knud Ramian Samarbejde er periferiydelser = alle/ingen har ansvar

5. Knud Ramian Forst�else af kulturforskellene

6. Knud Ramian Hvad er symptomer, n�r samarbejdet knirker? - fagpsykiatrien siger om socialspsykiatrien? utroligt langsommelige mangler tilbud ufaglige og ideologiske vattede - for meget �terapi� og for lidt �omsorg� Ukoordinerede Evigt skiftende sagsbehandlere, man aldrig kan tr�ffe Vil have hj�lp til andre end m�lgruppen Bruger for meget tid p� m�der Knud Ramian: En bedre udvej,2001

7. Knud Ramian Hvad er symptomer, n�r samarbejdet knirker? - socialpsykiatrien siger om fagpsykiatrien? Glemmer samarbejdspartnere �Regner ikke� socialpsykiatrien - f�ler sig overh�rt og kritiseret Melder ikke tilbage Udskriver folk for tidligt eller for pludseligt Evindeligt skiftende l�ger Firkantede, ut�lmodige og kr�vende Kun optaget af deres egne patienter Knud Ramian: En bedre udvej,2001

8. Knud Ramian Hvad er symptomer, n�r samarbejdet knirker?

9. Knud Ramian Succeshistorierne Samtidig indsats - �gte kontinuitet T�t kommunikation mellem ALLE involverede Klar fordeling af opgaver og ansvar H�j flexibilitet N�r samarbejdet opleves som en gensidig st�tte Tilstedev�relsen af faktor �X�

10. Knud Ramian Faktor �X� �Det tager lang tid at samarbejde omkring patienter som ingen vil have.Det tog lang tid at realisere, at vi m�tte deles om ansvaret � da vi realiserede det, var det ikke l�ngere nogen vanskelig sag� Knud Ramian, En bedre udvej, 2001

11. Knud Ramian L�SNINGERNE

12. Knud Ramian Hvad virker i tv�rsektorielt samarbejde? Love og regler Koordinerende handleplaner Koordinerende sagsbehandling Stafetsamarbejde Teamorganisering Behandlingsk�der F�lles standarder: Kvalitetssikring Samarbejdsaftaler V�rdibaseret samarbejde Samarbejdskompetencer: K�rekort til samarbejde Vejrydning & udrykningstjeneste

13. Knud Ramian Netv�rk p� 3 niveauer Faglige netv�rk? Klare aftaler om forl�bet af dagligt samarbejde Tidlige startm�der ---> faste m�der Ansvarlige faste kontaktpersoner med klare bef�jelser til initiativ, dagsordner og beslutninger Ansigt til ansigt kontakter & faktor �x� Viden om de gode historier Organisatorisk opbakning? De f�lles opgaver er indiskutable Kontrakter er indg�et i fredstid Koordinationsansvar � bef�jelser til koordination Informationssystem � Opf�lgningsaftaler Kulturel opbakning? Synligg�relse af faglighed-klare kerneydelser F�lles faglige ritualer/v�rdier � det �rlige m�de Et st�rkt diplomati � n�r det g�r galt Turisme og samhandel -deltagelse

14. Knud Ramian Bureaukrati erstattes af Netv�rk p� front- og styregruppeniveau Hierarki bliver til Kontrakter Kontakt og kultur Ledelse bliver til Koordination Kontrol bliver til Kvalitetssikring Netv�rksorganisering Dette er en noteDette er en note

15. Knud Ramian Fra bureaukrati til netv�rksregulering Princippet om aftaler Princippet om ansvarlighed Princippet om information Princippet om kontakt og kultur

16. Knud Ramian Ansvar for samarbejde Psykiatrilovens � 3 stk. 4 & 5 om udskrivningsaftaler og koordinationsplaner Servicelovens � 141 om handleplaner Servicelovens � 81 om den aktive omsorgspligt Socialministeriets Bekendtg�relse nr. 642 af 15. juni 2006 om kommunernes pligt til at koordinere handleplaner med Kriminalforsorgen for visse persongrupper Sundhedslovens � 62 om sundhedsaftaler

17. Knud Ramian Udskrivningsaftalen Psykiatrilovens � 3, stk. 4 overl�gen har ansvar for, at der for patienter, som efter udskrivning m� antages ikke selv at ville s�ge den behandling eller de sociale tilbud, der er n�dvendige for patientens helbred, indg�s en udskrivningsaftale mellem patienten og den psykiatriske afdeling samt de relevante myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl. om de behandlingsm�ssige og sociale tilbud til patienten.

18. Knud Ramian Koordinationsplanen Psykiatrilovens kap2,�� 3, stk. 5 at hvis en patient, der er omfattet af stk. 4, ikke vil medvirke til indg�else af en udskrivningsaftale, har overl�gen ansvaret for, at den psykiatriske afdeling i samarbejde med de relevante myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl. udarbejder en koordinationsplan for de behandlingsm�ssige og sociale tilbud til patienten.

19. Knud Ramian Aftalernes indhold en beskrivelse af patientens aktuelle og forventede fremtidige behov for behandling og sociale tilbud, de behandlingsm�ssige tilbud, som vil v�re relevante for patienten, angivelse af dato og tidspunkt for det f�rste m�de hos vedkommende myndighed m.fl., dato for udl�b af aftalen, angivelse af hvorn�r aftalen skal tages op til vurdering, hvem der er ansvarlig for revurdering af aftalen, hvem der er ansvarlig for opf�lgning, s�ledes at patienten f�r de n�vnte tilbud, der er fastlagt, og hvem der skal reagere, hvis aftalen ikke overholdes.

20. Knud Ramian Oplysningsretten � tilsides�tter tavshedspligten Den psykiatriske afdeling kan jf. � 3, stk. 6 videregive oplysninger om patientens rent private forhold til andre myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl., hvis videregivelsen m� anses for n�dvendig af hensyn til indg�else af og tilsyn med overholdelse af en udskrivningsaftale eller en koordinationsplan. I samme omfang kan myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl. videregive oplysninger om patienter til den psykiatriske afdeling og andre myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl

21. Knud Ramian Servicelovens � 81 Omsorgspligten Til voksne med nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller med s�rlige sociale problemer, skal der ydes en s�rlig indsats. Form�let med indsatsen er: at forebygge, at problemerne for den enkelte forv�rres at forbedre den enkeltes sociale og personlige funktioner samt udviklingsmuligheder at forbedre mulighederne for den enkeltes livsudfoldelse gennem kontakt, tilbud om samv�r, aktivitet, behandling, omsorg og pleje, og at yde en helhedsorienteret indsats med servicetilbud afpasset efter den enkeltes s�rlige behov i egen bolig, herunder botilbud efter lov om almene boliger mv. eller i botilbud efter denne lov

22. Knud Ramian Servicelovens � 82Omsorgspligt � tilsides�tter tavshedspligten Kommunalbestyrelsen skal yde hj�lp efter denne lov i overensstemmelse med form�let jf. � 81 til personer med betydelig nedsat psykisk funktionsevne, der ikke kan tage vare p� deres egne interesser, uanset om der foreligger samtykke fra den enkelte. Hj�lpen kan dog ikke ydes ved brug af fysisk magt. Kommunalbestyrelsen skal p�se, om der er p�r�rende eller andre, der kan varetage interesserne for en person med betydelig nedsat psykisk funktionsevne. Kommunalbestyrelsen skal v�re opm�rksom p�, om der er behov for at bede statsforvaltningen om at beskikke en v�rge efter v�rgem�lsloven.

23. Knud Ramian Servicelovens �141Handleplanen og den p�dagogiske plan Et tilbud om en skriftlig handleplan for indsatsen for personer med betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller personer med alvorlige sociale problemer. Handleplanen b�r udarbejdes ud fra brugerens foruds�tninger og s� vidt muligt i samarbejde med denne. Planen skal angive form�let med indsatsen, hvilken indsats der er n�dvendig for at opn� form�let, den forventede varighed af indsatsen samt s�rlige forhold vedr�rende boform, besk�ftigelse, personlig hj�lp, behandling m.v. Indsatsen over for sindslidende med en dom skal ogs� fasts�ttes i en handleplan.

24. Knud Ramian Plantyper Personlige planer -------------------------------- �141-planen Delplaner, samarbejdsaftaler etc. P�dagogiske planer/ omsorgsplaner Kriseplaner Koordinerede planer

25. Knud Ramian Tilsyns forpligtelsen  Kriminalforsorgen har en tilsynsforpligtelse overfor de personer, som d�mmes efter straffelovens �� 68-69. Det drejer som om langt den st�rste del af den persongruppe, som enten id�mmes psykiatrisk behandling p� sygehus med mulighed for udskrivning eller som id�mmes ambulant psykiatrisk behandling.

26. Knud Ramian Tilsynets opgaver at tilbyde den d�mte vejledning og bistand med hensyn til den p�g�ldendes personlige, sociale og besk�ftigelsesm�ssige forhold med henblik p� at forbedre den p�g�ldendes mulighed for at leve et kriminalitetsfrit liv, dels at iv�rks�tte og kontrollere, at den p�g�ldende overholder fastsatte vilk�r i forbindelse med dommen. Kriminalforsorgen formidler kontakt til institutioner, myndigheder og personer, som efter anden lovgivning kan yde bistand. S�rligt med hensyn til personer, der er d�mt efter � 68 eller � 69, er skal tilsynet v�re opm�rksom p�, om der er s�danne �ndringer i klientens psykiske tilstand, som kan begrunde indl�ggelse. Hvis s�danne �ndringer observeres, skal tilsynsmyndigheden rette henvendelse til den behandlende overl�ge med henblik p�, at der tr�ffes afg�relse om, hvorvidt indl�ggelse skal iv�rks�ttes. Et egentligt tilsyn omfatter de perioder, hvor den p�g�ldende ikke er indlagt p� sygehus, men klienten registreres ogs� som tilsynsklient i perioder, hvor den p�g�ldende er indlagt.

27. Knud Ramian Kommunernes koordinering med kriminalforsorgen Kommuner og kriminalforsorg har pligt til at koordinere handleplaner for personer: Som kommunerne har pligt til at tilbyde en handleplan efter �141 Som kriminalforsorgen f�rer tilsyn med som led i en psykiatrisk s�rforanstaltning. Initiativpligten til koordinering p�hviler kriminalforsorgen Kommunerne har pligt til at f�lge henvendelser fra kriminalforsorgen op Kommunen har ansvaret for, at kommunens st�tteforanstaltninger og indsatser i �vrigt koordineres med kriminalforsorgens tiltag, og at eventuelle andre relevante samarbejdspartnere inddrages

28. Knud Ramian Politiets koordinering med kommunerne Politidirekt�ren skal virke for at etablere et samarbejde mellem - politiet, - de sociale myndigheder og - social- og behandlingspsykiatrien som led i indsatsen over for socialt udsatte personer. April 2009, Retsplejelovens � 114, stk. 2.

29. Knud Ramian PSP-samarbejdet har fri informationsudveksling Politiet kan videregive oplysninger om enkeltpersoners rent private forhold til andre myndigheder, hvis videregivelsen m� anses for n�dvendig af hensyn til det kriminalitetsforebyggende samarbejde eller af hensyn til politiets samarbejde med de sociale myndigheder og social- og behandlingspsykiatrien som led i indsatsen over for socialt udsatte personer. Stk. 2. I samme omfang som n�vnt i stk. 1 kan en myndighed videregive oplysninger om enkeltpersoner til politiet og andre myndigheder, der indg�r i de former for samarbejde, som er n�vnt i stk. 1. Oplysningerne m� i forbindelse med de n�vnte former for samarbejde ikke videregives med henblik p� efterforskning af straffesager. Det g�lder ogs� for selvejende institutioner, der indg�r i PSP-samarbejdet De myndigheder og institutioner, der indg�r i de former for samarbejde, som er n�vnt i stk. 1, er ikke forpligtet til at videregive oplysninger efter stk. 1-3. Retsplejeloven � 115 stk 1-4 .

30. Knud Ramian Sundhedsaftaler, � 62 i Sundhedsloven Regionsr�det og kommunalbestyrelserne i regionen samarbejder om indsatsen p� sundhedsomr�det og om indsatsen for sammenh�ng mellem sundhedssektoren og de tilgr�nsende sektorer Regionsr�det neds�tter i samarbejde med kommunalbestyrelserne i regionen et sundhedskoordinationsudvalg vedr�rende den regionale og kommunale indsats p� sundhedsomr�det og om indsatsen for sammenh�ng mellem sundhedssektoren og de tilgr�nsende sektorer Regionsr�det og kommunalbestyrelserne i regionen indg�r aftaler om varetagelsen af opgaver p� sundhedsomr�det

31. Knud Ramian Sundhedsaftalen har 7 overskrifter Arbejdsdeling mellem region og kommune i forhold til mennesker med sindslidelse Aftaler der er indg�et om koordinering, hvem der i forskellige situationer er ansvarlige for at der bliver taget et initiativ Aftaler om gensidig information mellem sygehus, praktiserende l�ge, kommune og patient i forbindelse med indl�ggelse og udskrivning fra sygehus Aftale om koordinering (med alle) af udskrivningstidspunkt og iv�rks�ttelse af de ydelser, der skal s�ttes i v�rk i forbindelse med udskrivning (inkl. tv�rfaglig/tv�rsektoriel udredning) Aftale om indsats overfor b�rn af mennesker med sindslidelse Aftale om koordineret planl�gning og styring af indsatsen overfor mennesker med sindslidelse Aftale om hvordan der f�lges op indg�ede aftaler Kriminalforsorgen?

32. Knud Ramian �rsager 1Hvorfor virker lovbestemmelserne ikke tilstr�kkeligt �ndringer i samfundsudviklingen Der sker et forfald i hierarkiske strukturer. Institutionerne f�lger andre regler, og ofte indbyrdes forskellige regler, end de politiske fastsatte. Indg�ede aftaler er d�ende fra det �jeblik, de bliver indg�et. Hvem her kender fx indholdet af den deres lokale sundhedsaftale? Opfattelsen af samfundet som topstyret kan ses som kulminationen p� oplysningstidens t�nkning om at der findes sikker universel, tidsl�s og kontekstfri viden. H�ilund: V�rdier i socialpolitikken Aftaler skal hele tiden genoplives ved at blive anvendt

33. Knud Ramian �rsager 2Aftaler fortolkes p� �egen konteksts� pr�misser Et lokalt eksempel: Hvad betyder aftalen om at kommunen skal udpege en tovholder Med afs�t i patientens behov og problemstillinger forberedes udskrivning l�bende sammen med patienten og de kommunale kontaktpersoner. Tidspunktet aftales s� tidligt som muligt. Afd. S�rger for at alle involverede er bekendte med udskrivningstidspunktet og informeres ved �ndringer? Sundhedsaftalen Region Midtjylland Hvad betyder forberedes l�bende? Hvad betyder s� tidligt som muligt? Hvad betyder alle involverede? Dvs. Der bliver indbyggede konflikter, som skal l�ses lokalt.

34. Knud Ramian Indbyggede konflikter

35. Knud Ramian �rsager 3 Hvorfor virker lovbestemmelserne ikke tilstr�kkeligt? Lov og ledelse er to forskellige ting Omfattende reformer inden for den offentlige sektor har �ndret institutionernes traditionelle juridiske normstruktur til politisk orienterede ledelsesv�rkt�jer baseret p� moderne managementteori � m�l og rammestyring til h�ndtering af konkurrerende reguleringsparadigmer H�ilund: V�rdier i socialpolitikken Dvs. man skal beg� sig under ofte ugennemsigtige prioriteringer mellem lov og ledelse? Har I eksempler p� det?

36. Knud Ramian Klare aftaler om samarbejdet Generel disposition Hvad samarbejder vi om? Hvor samarbejder vi? Hvem indg�r? Hvor skal der laves forskrifter? Hvordan og hvorn�r informerer vi hinanden? Hvordan klarer vi tvivlssp�rgsm�l og uenigheder? Claes Guldbrandsen, 2006 Eksempel PSP-samarbejdet

37. Knud Ramian PSP-aftalerne: Operativgruppen - Beslutter hvordan der skabes kontakt til m�lgruppen mhp at give et hensigtsm�ssigt tilbud. - Koordinerer samarbejdet mellem de parter, der bedst kan st�tte op om m�lgruppen. - Videregiver problemstillinger, der h�mmer samarbejdet - Bemanding: 1-3 rep fra hver involveret myndighed skal have direkte involvering i sager og have netv�rk i egen organisation. Mandat: til indg�else af aftaler i PSP og involvering af andre medarbejdere

38. Knud Ramian Aftaler skal indeholde f�llesopgaverne Retsh�ndh�velse Kriseforebyggelse Kriseintervention Indl�ggelse Udskrivning Stabilisering

39. Knud Ramian Casemanagement En �b�redygtig� relation til patienten Fri informationsadgang Beskrivelse af samarbejdets n�dvendighed Accepterede bef�jelser Konfliktaftaler Guldbrandsen, 2006

40. Knud Ramian Koordinerende sagsbehandler Udpegning af en KS Udarbejdelse af en stillingsbeskrivelse Definerede arbejdsgange S�rlige redskaber Netv�rkskort Specialiseret telefonbog Bekymringslister Vidensmatrix http://koordinerende.servicestyrelsen.dk/wm143340

41. Knud Ramian Stafetsamarbejdet: �Samarbejdsmodellen� Der udpeges en koordinator � en stafetholder� for den tv�rfaglige indsats Der indf�res en stafetlog til dokumentation af indsatsen: En kombineret �ansvarsstafet� og �beslutningslog�, som skal fastholde initiativer og trufne beslutninger, placere ansvar og sikre klarhed over, hvem der g�r hvad i hvilke faser.  �Handlevejledninger� http://tvaerfaglig-indsats.servicestyrelsen.dk/wm147381

42. Knud Ramian Teamorganisering Kerneopgaver � og bef�jelser Udf�re aftalte kerneydelser Tllpasse til rammer Indsigt i andres kompetencer Overlappende opgaver Kunne og ville overlappe F�llesopgaver Viden om pt. F�lles faglig viden Inddrage andre Effektive beslutninger Teamrettede opgaver Teamdrift Teamudvikling Tv�rfagligt teamarbejde, Ramian, 2003

43. Knud Ramian Behandlingsk�der Etablering af beredskab Aftaler om mobilisering Faste personer, der reagerer p� mobilisering Fastlagte beslutningsveje og bef�jelser Aftaler om tilbud En eller f� indgange L�bende vedligeholdelse af beredskab Kim Juul Larsen,http://www.selvmordstruede.dk/wm210323

44. Knud Ramian V�rdistyret samarbejde Respekt � for hinanden og for borgeren/patienten Tillid � til at alle parter vil borgeren/patienten det bedste Ansvarlighed�overfor hinanden og i opgavevaretagelsen Vi g�r efter at tale om vores f�lles opgaver/udfordringer Vi g�r efter at skabe f�lles billeder Vi g�r efter de gode fort�llinger Strategisk f�lgegruppe 3 x �rligt Taktisk styregruppe 2 x �rligt Kontaktgruppe kvartalsvis

45. Knud Ramian De f�lles v�rdier betyder Patientens/borgerens tarv bestemmer Ingen regler (for hvorn�r en patient kan udskrives)? Ingen varslingsfrister (i forbindelse med behov for personligpleje, praktisk hj�lp og sygepleje)? Alle aftaler indg�s lokalt (efter aftale mellem sygeplejerske p� hospitalet og visitationsenheden)? Evt. inds�ttes: Shared Care Team Palliative team -Iltsygeplejerske

46. Knud Ramian Virker v�rdierne?

47. Knud Ramian En koordinerende handleplanDet retspsykiatriske kompetencecenter, Region Sj�lland Et tilbud til 50 til 60 s�rligt vanskelige behandlingsd�mte patienter Visitation foretages af behandlingsansvarlig overl�ge Indenfor 8 dage efter visitation kontakter teamets overl�ge henvisende instans/afdeling og aftaler visitationsm�de, hvor nuv�rende behandlende overl�ge, teamets overl�ge samt de n�rmeste kontaktpersoner dr�fter sagen Efter visitationsm�det, indkaldes til et koordinerende handleplansm�de med deltagelse af patienten samt relevante samarbejdspartnere obs ogs� evt statsadvokatenP� dette m�de udf�rdiges den koordinerende handleplan som bliver et vigtigt arbejdsredskab i det tv�rsektorielle samarbejde. Den koordinerende handleplan erstatter evt. koordinationsplan

48. Knud Ramian En koordinerende handleplan 2Det retspsykiatriske ops�gende Team, Region Sj�lland 2  For ambulante patienter st�r det ops�gende team for indkaldelse til det koordinerende handleplansm�de. Hvis patienten er indlagt, er (overg�r) behandlingsansvar til afdelingsl�ge. Afdelingen indkalder s� til koordinerende handleplansm�de. Det ops�gende team fungerer som tovholder i forhold til den koordinerende handleplan og st�r for den behandlingsm�ssige kontakt (ser patienter ugentligt ogs� under indl�ggelse). Det ops�gende team starter f�rst behandlingen, n�r behandlingsansvaret endelig er overdraget, dvs. n�r de retslige papirer (domsudskriftet) er modtaget af teamets overl�ge. Der vil s�ledes oftest v�re en overlapningsperiode, hvori teamsygeplejersken vil etablere kontakt til patienten og andet forberedende for det efterf�lgende forl�b. Teammedlemmer er tovholdere for max 10 patienter

49. Knud Ramian Aftale om f�lles standarder Der er indg�et en samarbejdsaftale inden..... De aftalte m�der gennemf�res De involverede m�der op i 90% De aftalte frister er overholdt? M�derne er forberedt som aftalt Patienten har v�ret involveret efter hver kontakt Den Gode Medicinske Afdeling Standarder og indikatorer For Det tv�rsektorielle patientforl�b

50. Knud Ramian K�rekort til samarbejde - kompetenceudvikling Viden om egne ogaver og regels�t Viden om de andre og deres forventninger Viden om samarbejdsformen Viden om glatf�rek�rsel Kendskab til n�glepersoner Sidemandsopl�ring

51. Knud Ramian Vedligeholdelse af samarbejdstrafikken K�rekortsstrategi for nybegyndere Vejnettet F�rdselsregler Kortl�sning Vedligeholdelse Vejrydning - temadage, spotevaluering Udrykningstjeneste - Fnidderbek�mpelse

52. Knud Ramian T�nk p�....� at der er forskel p� hierakier og netv�rk at klare aftaler, uformel kontakt og f�lles kultur er vigtigere end god vilje at samarbejde er en relation, som man selv er en del af!

53. Knud Ramian Arbejde i grupper I �naturligt sammensatte� samarbejdsgrupper dr�ftes: Hvad vil virke i jeres sammenh�ng? Hvad vil I anbefale at g�re �hjemme� i egen organisation