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LES ARTROPLÀSTIES DE MALUC i GENOLL A BARCELONA

LES ARTROPLÀSTIES DE MALUC i GENOLL A BARCELONA L’avaluació de resultats: el Registre d’Artroplastias Dr. Luis Azorín. LA ATC ES UNA DE LAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS “MAS EFECTIVAS” EXISTENTES EN LA ACTUALIDAD (Rissanen, Hozack):

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LES ARTROPLÀSTIES DE MALUC i GENOLL A BARCELONA

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  1. LES ARTROPLÀSTIES DE MALUC i GENOLL A BARCELONA L’avaluació de resultats: el Registre d’Artroplastias Dr. Luis Azorín

  2. LA ATC ES UNA DE LAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS “MAS • EFECTIVAS” EXISTENTES EN LA ACTUALIDAD (Rissanen, Hozack): • “VALORACIÓN DEL “OUTCOME” MEDIANTE INSTRUMENTOS DE • MEDIDA DEL ESTADO DE SALUD PERCIBIDO POR EL PACIENTE”. • - Esta conclusión ha necesitado de un largo camino. • - PREMISA BÁSICA: es necesario valorar los resultados de nuestra • actuación (ATC y ATR) con el fin de: • Mejorar la práctica clínica  mejor resultado. • Poder ofrecer a los pacientes información fidedigna en cuanto a • beneficio/riesgo de las artroplastias: DECISIONES RAZONADAS • - Göran Bauer: “Es imposible para un cirujano basar la elección del • método óptimo de tratamiento en su propia experiencia: es necesario • recurrir a fuentes externas de información y, en este sentido, la lite- • ratura al respecto es de poca ayuda”.

  3. LAS DECISIONES EN CIRUGÍA ARTROPLÁSTICA HAN DE BASARSE EN LA EVIDENCIA CIENTÍFICA DISPONIBLE En realidad, la mayor parte de la literatura relativa a las artroplastias procede de: 1. Diseñadores, promotores, defensores de una u otra “filosofía protésica”. 2. “Centers of Excellence”: resultados NO REPRESENTATIVOS. * “PORQUÉ MI PRÓTESIS ES LA MEJOR” (Barcelona). *B. M. Wroblewski: factores epistémicos y no epistémicos (episteme = conocomiento). “ En ocasiones, los factores no epistémicos pueden prevalecer sobre el deseo puramente científico de encontrar la respuesta a un proble- ma identificado”. *DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES (control del sesgo).

  4. LAS SERIES UNIPERSONALES TIENEN LIMITACIONES: • Sus resultados no suelen ser reproducibles • - Series clásicas (R. Johnston, B. M. Wroblewski, R. Harris). • - Cirujanos expertos en una técnica determinada • (De Smet, Hartzband, etc.) • Probable incidencia de factores no epistémicos: sesgo. • Para una misma técnica quirúrgica, los resultados difieren si se trata: • De una serie corta realizada por un solo cirujano experto. • De un hospital monográfico. • De un hospital general.

  5. VALORACIÓN DE RESULTADOS: INSTRUMENTOS • * De “resultados”  “outcome” (“sum of the observations of an individual • associated with a study period; a mesure of change, related to a baseline measure- • ment , and to specified treatment goals” (Öberg 1996)). • Específicos del proceso: • 1. Harris Hip Score (HHS) (staff) (dolor, función, movilidad). • 2. WOMAC (self) (dolor, función, movilidad). • Salud percibida por el paciente: • 1. NHP (self) (reacción emocional, sueño, energía, dolor, movi- • lidad, vida social, vida familiar, actividad sexual, “hobbies”, etc.) • 2. SF-36, EuroQol, etc. • * LA LITERATURA AL RESPECTO OFRECE MAYORITARIAMENTE • SERIES PERSONALES O DE UN SOLO HOSPITAL  PERSPECTIVA • PARCIAL DE LA REALIDAD (NO REPRESENTATIVA).

  6. “La realidad de una situación poblacional concreta se empieza a per- • cibir a partir de la valoración de un número de casos suficientemente • grande y representativo” (Göran Bauer). • *Anualmente: 1.000.000 de ATC (varios cientos de modelos) • *Suecia: 100 ATC / 100.000 habitantes x año. • REGISTRO SUECO DE ATC • INICIO: • 1. Estudio piloto: 5.758 ATC primarias en 36 • hospitales. Período 1976-1977 (Anhfelt y Herberts). • *Objetivo: investigar la posibilidad de registrar si una ATC • primaria había fallado o no, y la causa del fallo.

  7. Registro sueco A)INICIO 2. Enero de 1979: inicio del registro (Herberts y Anhfelt). *Finalidad: mejorar el resultado de la ATC. *Hipótesis: el análisis comparativo de los resultados de un hos- pital determinado estimula la reflexión y la mejora de acuerdo con el principio del “good example”. *La relación entre la existencia del Registro y la mejora de la calidad de la ATC ha sido comprobada” (Malchau. CORR). *En Suecia existen casi 50 Registros en otras áreas médicas. *Extensión: Finlandia (1980), Noruega (1987), Dinamarca (1994), Nueva Zelanda (1997), Hungria (1998), Australia (2000), Canadá (2001). U.S.A. : W. Maloney (JBJS); “National Joint Replacement Registries: ¿ has the time come ?”.

  8. Registro sueco B)FLUJO DE INFORMACIÓN HOSPITAL – REGISTRO 1. Cada paciente tiene un ÚNICO NÚMERO IDENTIFICATIVO. 2. Desde 1999, el flujo de datos Hospital – Registro y el “feed- back” de resultados, Registro – Hospital, se realiza vía Internet (www.jru.orthop.gu.se). *La información del Registro se remite anualmente a la Asocia- ción Sueca de Ortopedia y a cada Hospital participante.

  9. Registro sueco C) OBJETIVOS: 1. Realizar análisis epidemiológicos sobre la ATC. 2. Identificar factores de riesgo para el fallo de la ATC primaria y de revisión, relacionados con el paciente, con el método de fijación de la prótesis, con la prótesis misma y con la técnica quirúrgica empleada. 3. Facilitar la mejoría de la técnica quirúrgica mediante el aná- lisis de los factores de riesgo. 4. Llevar a cabo la validación de los datos del propio Registro mediante el empleo de métodos independientes.

  10. Registro sueco D) DEFINICIONES 1. DEFINICIÓN DE FALLO DE LA ATC = REVISIÓN. 2. REVISIÓN: cambio o extracción de uno o ambos componentes de la prótesis (la substitución del núcleo de polietileno, o de la cabeza, no se considera una revisión). 3. CARGA DE REVISIONES (“Revision burden” (RB)) = nº de revisiones / nº total de ATC (primarias + revisiones) - Aplicable a áreas concretas: ATC cementada, ATC no cemen- tada. - Permite estudios comparativos entre Registros, o entre áreas de un mismo Registro.

  11. Registro sueco E) MÉTODO: los Hospitales participan voluntariamente, con una tasa de inclusión > 95%. - Los datos remitidos nutren 3 bases de datos: 1. ATC primaria: desde 1992 incluye edad y sexo, lado, diagnóstico (ICD 10), implante (nº de serie), abordaje quirúrgico, marca de ce- mento. 90% de Hosp. nutren esta base de datos vía Internet. 2. ATC de revisión: desde 1979, todos los hospitales remiten copia de la historia clínica al Registro (116 datos por intervención). 3. Medidas profilácticas del aflojamiento y la infección: abordaje, tipo de cemento, técnica de mezclado, lavado pulsátil, técnica de introducción, antibiótico utilizado y duración.

  12. Registro sueco • F) MÉTODO ESTADÍSTICO • Definición de fallo = revisión de la ATC. • El sistema determina la tasa de supervivencia de las artroplastias • en función de diversos parámetros: tipo de artroplastia, edad, • sexo, diagnóstico, etc. (Kaplan y Meier, 1958). • La población de ATC se divide en tres períodos: • a) 1979 – 1987 : técnica clásica de cementación. • b) 1988 – 1998 : técnica moderna de cementación. • c) 1992 – 1998 : introducción de la nueva tecnología no cementada • en 1992. • El efecto de la técnica quirúrgica y de la cementación en cuanto a • la probabilidad de revisión se analiza mediante los modelos de aná- • lisis multivariante de Poisson (define el factor de riesgo).

  13. Registro sueco G) PRESENTACIÓN GRÁFICA DE LOS RESULTADOS: 1. Resultados generales: TASAS DE SUPERVIVENCIA FRECUENCIA ACUMULATIVA DE REVISIÓN

  14. Registro sueco G) PRESENTACIÓN GRÁFICA DE LOS RESULTADOS: 2. Factores relacionados con la prótesis: “malas tecnologías”. 3. Factores relacionados con el paciente: “poblaciones críticas”.

  15. Registro sueco G) PRESENTACIÓN GRÁFICA DE LOS RESULTADOS: 4. Carga de revisión (RB): estudios comparativos.

  16. Registro sueco VALIDACIÓN DE LOS RESULTADOS DEL REGISTRO SUECO P. Söderman ( Acta Orthop. Scand. 2000 ) 1. Número de ATC: comparación datos del Registro con los del Dis- charge Register: el Registro sueco de ATC “captura” el 94% de to- das las ATC realizadas en Suecia. 2. Los resultados presentados por el Registro, con la revisión como definición de fallo de la ATC, proporcionan una información EXAC- TA pero LIMITADA en cuanto a la calidad de la ATC en Suecia. 3. La inclusión de criterios clínicos y Rx en la definición del fallo de La ATC DISMINUYE ostensiblemente las tasas de supervivencia reflejadas en el Registro Debido a ello ................... 

  17. Registro sueco VALIDACIÓN DE LOS RESULTADOS DEL REGISTRO SUECO ..................  LA AUSENCIA DE CRITERIOS DE VALORACIÓN DEL RESULTADO (“OUTCOME”), ASÍ COMO DE INFORMACIÓN RELATIVA A LA SITUACIÓN RADIOGRÁFICA DE LA ATC CONSTITUYE UNA “FISU- RA” EVIDENTE DEL REGISTRO. *Las tasas de fallo clínico + radiográfico (revisión + fallo inminente de la ATC) DUPLICAN las tasas ofrecidas por el Registro sueco (basadas UNICAMENTE en la revisión como definición del fallo). *Proyecto piloto: 2000 ATC/año. Instrumentos: criterios Rx + salud percibida. Objetivo: detección de aflojamiento y osteolisis.

  18. Registro sueco • VENTAJAS DEL REGISTRO • 1.INVESTIGACIÓN POBLACIONAL • - Análisis de resultados. Análisis epidemiológicos y clínicos. • 2. MEJORA DE LA CALIDAD EN EL TRATAMIENTO • Detección precoz de prótesis asociadas a un mal resultado • (cúpula de Wagner y ptc de Christiansen: 69% a los 7 años) • Permite comparar implantes y técnicas de fijación  ayuda a • establecer la indicación para un paciente en particular. • Permite identificar “campos críticos”: < 50 años, A.R., coxar- • trosis post-fractura acetabular. • Estimulación: comparación con otros hospitales. • 3. SOBRE LA ORIENTACIÓN/CONSEJO: Médico  selección del tratamiento. Paciente  expectativas y riesgos de la ATC.

  19. Registro sueco • VENTAJAS DEL REGISTRO • 4. COSTE / EFECTIVIDAD • Carga de revisión (RB) = revisiones / primarias + revisiones • a) Suecia: 10% • b) U.S.A.: 18% • LA CIRUGÍA DE REVISIÓN ES CARÍSIMA • “The economic impact of failures in total hip replacement. The Norwegian Arthroplasty Register 1987-1993” (Furnes) • LA DISMINUCIÓN DE LA CARGA DE REVISIÓN ESTÁ RELACIO- • NADA CON EL PROCESO DE APRENDIZAJE FACILITADO POR • EL REGISTRO A LO LARGO DE MÁS DE 20 AÑOS

  20. Registro sueco • VENTAJAS DEL REGISTRO • 5. SOBRE LA FIABILIDAD DE LOS DATOS • Los datos de que se nutre el Registro son independientes de la valoración del cirujano. • Definición del fallo = revisión  eliminación de criterios subjetivos de valoración.

  21. Registro sueco • ¿ QUE HA ENSEÑADO EL REGISTRO SUECO ? • Ha enseñado a optimizar indicaciones, a perfeccionar la técnica • quirúrgica y a seleccionar las prótesis. • La cementación de 3ª generación ha mejorado la supervivencia • de las artroplastias. • Se ha producido una “selección natural”: el 70% de TODAS las • ATC se realizan utilizando SOLO seis modelos de prótesis. • Las tasas de supervivencia de las ATC no cementadas se están • acercando al “gold standard” de las cementadas. • Existen grupos específicos con mayor riesgo de fallo. • La carga de revisiones es un buen parámetro para medir la cali- • dad de la ATC en grandes colectivos, así como para detectar • poblaciones “críticas”.

  22. Registro sueco • ¿ A QUIÉN LE INTERESA UN REGISTRO DE ARTROPLASTIAS ? • AL MÉDICO: • * Para saber por donde van los “buenos tiros”. • * Para facilitarle la toma de decisiones basada en la evidencia. • AL HOSPITAL: • * Para tener información sobre la utilización de recursos y esta- • blecer la política de implantes. • A LOS GESTORES DEL SISTEMA DE SALUD: • * Para optimizar el empleo de los recursos (“The economic • impact of failures of total hip replacement ......”. (Furnes)). • * Relación entre el Registro y la carga de revisión (RB). • A LOS PACIENTES: • * Para mejorar la calidad de los resultados de la ATC.

  23. ¿ ES FACTIBLE DISPONER DE UN REGISTRO DE • ARTROPLASTIAS EN EL ENTORNO CATSALUT ? • PROBABLEMENTE SI DADO QUE: • Cada paciente está identificado inequivocamente: CIP. • Los hospitales recogen sistematicamente CASI toda la infor- • mación necesaria para alimentar un Registro de Artroplastias: • CMBD-AH relativo a artroplastia total de cadera.

  24. ¿ A PARTIR DE QUÉ FUENTES PODEMOS OBTENER • LOS DATOS NECESARIOS PARA ALIMENTAR EL • REGISTRO ? • Datos demográficos: • · CMBD – Altas Hospitalarias • - CIP. • - CIM-9-CM (diagnóstico principal y secundarios). • Datos específicos del procedimiento: • · Protocolo de recogida de datos quirúrgicos.

  25. DATOS DEMOGRÁFICOS DESCRIPCIÓN DE LA I. Q. FILIACIÓN DE LA PRÓTESIS COMPLICACIONES PER-OP.

  26. GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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