Subarachnoidealis vérzés, agyi aneurysmák Aneurysmák idegsebészeti és neurointerventios kezelése

1. Subarachnoidealis vérzés, agyi aneurysmákAneurysmák idegsebészeti és neurointerventios kezelése Dr. Oláh Csaba Miskolci Egyetem Főiskolai Kar Radiográfus szak 2012

2. SAV- SAH SAV- subarachnoidealis vérzés- agyvíztérbe törő vérzés Agyvérzések 25% Etiológia: /1.trauma/ 2.rupturált agyi aneurysma 3. egyéb: agyi vagy gerincvelő AVM, bevérzett tumor, vasculitisek, véralvadási zavarok, dural sinus thrombosis, hypophysis apoplexia, agyi ér dissectio, duralis fistula, benignus perimesencephalis vérzés, stb

3. Subarachnoidealis vérzés • 20-40%-ban agyvérzéssel, 15-30%-ban intraventricularis vérzéssel, 2%-ban subduralis vérzéssel együtt jelentkezik • FISHER Grade 1 - SAV nem detektálható 2 – SAV 1 mm-nél vékonyabb 3 – SAV 1 mm-nél vastagabb 4 – állomány vagy kamravérzés ( SAV-al vagy nélküle)

4. SAV

5. SAV—ÉLETVESZÉLYES ÁLLAPOT • Amerikai adatok szerint 100.000 lakosból 16 szenved el subarachnoidealis vérzést ( Japánban és Finnországban ennél magasabb) • 10% a helyszínen meghal, 45-50% egy hónapon belül meghal, a betegek csak 1/3-a gyógyul meg úgy , hogy teljesen vissza tud térni a korábbi életvitelébe • A fejlett műtéti és intervenciós technika javítja az eredményeket , de így is a magas mortalitású és morbiditású betegségek közé tartozik

6. Aneurysma ruptura • 55-60 éves korban a leggyakoribb • 30%-ban alvás közben jelentkezik, de leggyakrabban megerőltetés során ( székelés, coitus) • 50%-ban a vérzés előtt 6-20 nappal figyelmeztető jelek, fejfájás észlelhető • tavasz-ősz dominancia ( front) • 10 % 1 napon belül, 27% egy héten belül meghal • rizikófaktorok: dohányzás, alkoholfogyasztás, magasvérnyomás, polycystás vese, Marfan syndroma

7. Aneurysma újrarepedés • 1. napon a leggyakoribb – 4% • 2.-14. napokon napi 1,5% • Első 2 hétben 15-20 % • 50% fél éven belül újravérzik • Az újravérzés mortalitása még magasabb mint az első vérzésé: 40-45%

8. Aneurysma rupturaKlinikum • Általában hirtelen ütésszerű fejfájás jelentkezik leggyakrabban tarkótájon, majd mintha vizes lepedőt húznának a betegek fejére úgy terjed előre homlok irányába, gyakran hánynak, eszméletüket vesztik, tarkójuk merevvé válik • Enyhe fejfájás- tarkókötöttség - enyhe neurológiai jelek - súlyos neurológiai gócjelek – coma - halál

9. Ellátás • életveszélyes állapot • azonnal regionális idegsebészeti központba, intenzív részlegre kell kerülni • szigorú ágynyugalom ( wc-re sem mehet ki) • anamnesis felvétele- állapot rögzítése • gyors kivizsgálás • kezelésről team döntés ( idegsebész-interventios radiológus)

10. Állapotrögzítés • Anamnesis ( családi is) • Belgyógyászati és neurológiai status • GCS- Glasgow Coma Scale • Hunt-Hess • WFNS- Word Federation of Neurologic Surgeons

11. GLASGOW COMA SCALE3-15 pont SZEMNYITÁS ( max 4 pont) BESZÉD ( max 5 pont) MOZGÁSVÁLASZ ( max 6 pont)

12. GLASGOW COMA SCALE„SZEMNYITÁS” 4 - SPONTAN 3 - FELSZÓLÍTÁSRA 2 - FÁJDALOMRA 1 - NEM NYITJA

13. GLASGOW COMA SCALE„BESZÉD” 5 ORIENTÁLT 4 ZAVART , TÁJÉKOZATLAN 3 NEM ODAILLŐ VÁLASZ 2 ÉRTHETETLEN SZAVAK, SZÓTÖREDÉKEK 1 NINCS VÁLASZ

14. GLASGOW COMA SCALE„MOZGÁS” 6 UTASÍTÁST KÖVET 5 ELHÁRÍT 4 FLEKTÁL 3 KEVERT FLEXIÓ-EXTENZIÓ 2 EXTENZIÓ 1 NINCS VÁLASZ

15. Hunt- Hess • 1. fejfájás, tarkó feszes • 2. erős fejfájás, tarkó kötött, enyhe agyideg deficitek • 3. somnolens, neurológiai gócjelek • 4.soporosus, durva neurológiai gócjelek, hemiparesis • 5. coma

16. WFNS

17. Kivizsgálás • CT– vérzés igazolása • Lumbalpunctio- korábbi vagy jelenlegi SAV igazolása • CTA • MRA • DSA -- gold standard • TCD- vasospasmus detektálása

18. CT

19. CT

20. CT

21. CT DSA

22. CT DSA

23. CTA

24. MRA

25. MRA

26. DSA

27. DSA

28. Agyi érzsákok-aneurysmák fajtái • Zsákszerű-saccularis • Egyéb: • fusiform-orsó alakú-atherosclerosis alapú • traumás- fals • dissectios • mycoticus-infectiosus eredetű • syphilises eredetű • oncotic

29. Aneurysmák

30. Aneurysmák

31. Aneurysmák

32. Mycoticus aneurysma

33. Saccularis aneurysmák • 85-95% a carotis system • ACoA –ACA 30% • ACoP 25% • ACM 20 % • 5-15% a vertebro-basilaris system • 10% basilaris érszakasz-érágak • 5 % vertebralis érszakasz-érágak • 20-30%-ban többszörös aneurysmák

34. Aneurysma méret • ”kis” - 7 mm alatt • közepes 7- 12 mm • nagy 13-24 mm • Giant 25 mm –nél nagyobb

35. Nem vérzett aneurysma vérzésveszélye • ISUIA- international 2003--- 0,8 % / év • ISUIA- international 1998--- 0,5% / év • Juvela- Finland 2000 --- 1,3 % /év • Morita – Japán 2005---- 2,7 % / év • UCAS – Japán 2009 --- 1,1 % / év

36. ISUIA vizsgálatvérzés éves valószínűsége %-ban

37. Aneurysma ruptura • Valószínűbb ha nagyobb az aneurysma • Ha a hátsó keringésben helyezkedik el vagy az ACI –n a ACoP eredésénél • Ha már korábban vérzett az aneurysma, mely minimum 10 szeresére növeli a vérzés valószínűségét • Következtetés: csak a nem vérzett kis ACI rendszeren elhelyezkedő aneurysmák esetén dönthetünk a követés mellett a definitív ellátása helyett

38. Aneurysmák kezelése • Csak a kicsi, nem vérzett, véletlenül felfedezett, panaszt nem okozó elülső keringésben elhelyezkedő aneurysma esetén választhatjuk a követést • Nem vérzett nagyobb aneurysmák esetén tervezett beavatkozás- keringésből való kirekesztés • Vérzett aneurysmák kirekesztése a keringésből a reruptura kivédése céljából

39. Vérzett aneurysmák szövődményei • Vérzésből eredő neurológiai károsodás, agyvérzés • Reruptura, rávérzés , melynek mortalitása nagyon magas • Agyérgörcs, vasospasmus, mely másodlagos károsodáshoz, agylágyuláshoz vezethet és a morbiditás legfontosabb tényezője- nem megoldott a kezelése • Hydrocephalus- agykamra kitágulása

40. Aneurysma ellátása • Ideális esetben a betegek ellátása tökéletesen felszerelt neurointenzív háttér mellett folyamatosan elérhető képzett idegsebészeti -neurointervenciós team-el rendelkező kórházban-egyetemen • Magyarországon: Budapest ( OITI), Miskolc, Pécs, Debrecen, Szeged • Aneurysmák kezelése: - Idegsebészeti- clip - Endovascularis- coil

41. Aneurysma ellátása • ACUT ellátás: 1-3 napon • HALASZTOTT ellátás: 14 nap után • 3-14 napon jelentekezik a vasospasmus, mely mind a műtéti mind az endovascularis kezelés szövődményeit jelentősen fokozza, ezért ebben az időszakban lehetőség szerint nem érdemes egyik beavatkozást sem végezni

42. Aneurysma sebészi kezelése • Altatásban craniotomián keresztül nagy tapasztalatot és microsebészeti ismereteket igénylő vascularis idegsebészek által végzett nagy műtétek, melyek az 60-as évektől sokat fejlődtek, különösen a CT, műtéti mikroszkóp, titan Yasargil clippek kifejlesztése által. Az ISAT study-ig a gold standard beavatkozás volt.Elmúlt időszakban az intraoperatív CTA és near infrared indocyanin green videoangiographia alkalmazása jelent technikai fejlődést.

43. Szövődmények idegsebészeti kezelése • Roncsoló térszűkítő állományvérzés--- vérzés eltávolítása, evacutioja • Masszív kamravérzés ill. GCS 8 alatt kamradrain behelyezése • Hydrocephalus- agykamrarendszer kitágulása esetén- ventriculo-peritonealis shunt műtét • Esteleges interventios szövődmények sebészi kezelése

44. Neurointerventios kezelés • 1991-ben jelent meg az első közlemény az aneurysmák GDC coilokkal történő kezeléséről(Gugliemi), Eu-ban 1992-től, USA-ban 1995-től alkalmazzák. Nagyon gyors technikai fejlődés jellemzi. Kezdetben a hátsó keringésben elhelyezkedő aneurysmákat kezelték • Coil • Speciális szövetragasztók: Onyx, Help • Coil + ballon • Coil + stent • / sűrű szövésű stent/

45. ISAT study • International Subarachnoid Aneurysm Trial Nemzetközi többcentrumos vizsgálat , melyben a vérzett aneurysmák clippel vagy coillal történő ellátását hasonlították össze. 2002-ben pubikálták. A coillal kezelt csoportban alacsonyabb volt a morbiditás és mortalitás ( bár a teljes elzárás alacsonyabb volt és a reruptura is magasabb volt. Következtetés: a legtöbb esetben a interventios beavatkozás élvez elsőbbséget

46. COILOK

47. 3 D spiral

48. Ballon remodelling

49. Keringésből kirekesztett aneurysma

50. stent + coil