Serafín López Palmero Hospital de Poniente, El Ejido, Almería .

1. Varón de 31 años con fiebre Serafín López Palmero Hospital de Poniente, El Ejido, Almería.

2. Caso Clínico Varón de 31 años de edad Antec. Personales: Fumador activo (1 paquete /día * 10 años). Intolerancia Hidrocarbonada. Enfermedad Actual: Cuadro clínico de unos 3 meses evolución, de curso insidioso, consistente en: -Fiebre irregular, de predominio vespertino, máximo 39 ºC, acompañada de tiritona y diaforesis moderada -Cefalea fronto-biparietal, coincidiendo con el ascenso térmico -Odinofagia, al inicio del cuadro -Tos con expectoración escasa, siendo ésta marronácea -Dolor centrotorácico de caracteristicas pleuríticas, al inicio del cuadro, durante 2 semanas.

3. Caso Clínico -Lesiones cutáneas maculares, eritemato-violáceas, no pruriginosas, distribuidas en tronco y raíz de miembros, sin afectación palmo-plantar. -Aftas orales, pequeñas y dolorosas -Dolor de ritmo inflamatorio a nivel de ambas clavículas, región patelar izquierda y maleolo peroneo izquierdo. -Sintomatología constitucional leve: astenia e hiporexia. Epidemiología Natural y Residente en el Poniente Almeriense Profesión: Hostelería Contacto habitual con perros (con evidencia de garrapatas) Ausencia de otros miembros de la familia afectos de proceso morboso alguno

4. Exploración Física • Adenopatías submandibulares (1-2 cms Ø) y laterocervicales de 1 cms, levemente dolorosas a la palpación, rodaderas • Dolor a la palpación profunda en ambos hipocondrios • Lesiones cutáneas maculares eritemato-violáceas distribuidas en tronco y raiz de miembros, sin afectación palmo-plantar • Leve dolor a la percusión de ambas clavículas, región patelar izquierda y maleolo peroneo izquierdo, sin semiología de artritis ni tenosinovitis

5. Pruebas de Laboratorio Hb: 13. Leucoc: 7970 (fórmula normal). Plaquetas: 453000. VSG: 21. PCR: 10 Ferritina: 811 Glucosa: 121. Coagulación, Función Renal e Ionograma normales. AST: 38. ALT: 57 FA: 212 GGT: 483 BT: 1.03 BD: 0.56. PT: 8 (Alb: 4.3. Alfa-2: 0.93. Gamma: 1.29). ADA: 61. ANA, ANCA, Factor Reumatoide y Marcadores Tumorales (CEA, ß-HCG) negativos. Inmunoglobulinas y Complemento normales. Mantoux negativo Serología negativa: Brucella, Coxiella Burnetti, Rickettsia conorii, Mycoplasma p, Legionella p., VEB, CMV, VHB, VHC, VIH Esputo: tinción de Gram –ausencia de gérmenes- y cultivo estándar negativo. Ausencia de células neoplásicas Hemocultivos negativos

6. Pruebas de Imagen Rx simple Tórax: pequeña imagen nodular (1 cm Ø 2º espacio intercostal dcho). Ecografía Abdominal: discreta hepatomegalia homogénea Ecografía Testicular: pequeño hidrocele bilateral TC Tórax

7. Proceso infeccioso Neoplasias Conectivopatías Vasculitis Clica sobre la opción más probable

8. Tuberculosis Sífilis Endocarditis VIH Clica sobre la opción más probable

9. Sífilis 1ª Sífilis latente Sífilis tardia Sífilis 2ª Clica sobre la opción más probable

10. Se recibió una Prueba Diagnóstica

11. Pruebas de Laboratorio Serología Luética RPR: 1/32 T.P.H.A.: positivo. SIFILIS SECUNDARIA

12. SIFILIS Transmisión -Sexual (fundamentalmente) -Vertical (materno-fetal)

13. Tratamiento y Evolución PENICILINA G Na 4 millones Unidades /4 horas iv. * 14 días Sin evidencia de complicaciones (p.ej. Reacción de Jarisch-Herxheimer) Resolución de la fiebre, lesiones cutáneas, sintomatología constitucional, respiratoria y osteoarticular (periostitis), ↓ Reactantes de Fase Aguda y remisión de nódulos pulmonares Pendiente de evolución clínica y serológica

14. S.Secundaria S. Tardía SÍFILIS. HISTORIA NATURAL S. Primaria S. Latente

15. Sífilis Primaria Factor de Riesgo (sexual) + lesión cutáneo – mucosa P. de Incubación: 2-3 semanas Ulcera No dolorosa (chancro) + Linfadenopatías Regionales Resolución del chancro en 3-6 semanas, aún sin tratamiento

16. Sífilis Secundaria Principales Manifestaciones Clínicas: • RASH • Sintomatología SISTÉMICA: Fiebre, mialgias, anorexia, pérdida ponderal, cefalea, odinofagia, … • LINFADENOPATÍAS Generalizadas • ALOPECIA • Manifestaciones NEUROLÓGICAS

17. MANIFESTACIONES CUTÁNEO-MUCOSAS

18. Sífilis Secundaria. Otras Manifestaciones Clínicas

19. Manifestaciones Neurológicas Presentación desde varias semanas hasta 25 años después de la Infección Primaria No se recomienda realizar punción lumbar de forma rutinaria (especialmente en VIH negativos) Indicaciones de Punción Lumbar: -Semiología de Irritación Meningea -Focalidad Neuro-oftalmológica Factores Predictores de Neurosífilis (> 20 leuc/µl VDRL positivo en LCR): * título de RPR > 1/32 * Infección VIH * CD4 < 350 cel/µl

20. Diagnóstico Serológico • Pruebas No Treponémicas (Reagínicas): RPR, VDRL • Pruebas Treponémicas: TPHA, FTA-ABS • Monitorización de la Respuesta al Tratamiento -Importante utilizar el mismo método -Puede haber variaciones de 1 – 2 diluciones -La respuesta al ttº no es uniforme -Puede tardar 6 – 12 meses Test para Neurosífilis: Si Clínica Neuro-Oftalmológica … Punción Lumbar Células: > 10 / µl Proteínas: > 45 mg/dl VDRL: cualquier título se considera dx; sin embargo, un resultado negativo no excluye el diagnóstico

21. Causas de Falsos Positivos de Serología Luética No Treponémica (RPR, VDRL) Neumococo. Escarlatina TBC. Lepra. Malaria Linfogranuloma Venéreo. Chancroide Endocarditis Infecciosa Rickettsiosis. Mycoplasma. Leptospirosis. Tripanosomiasis VEB. CMV. Varicela. VIH Embarazo. Hepatopatía Crónica. Conectivopatías (p.ej. Sd Antifosfolipido) Tumores. Mieloma. Edad avanzada. Trasfusiones múltiples

22. Causas de Falsos Positivos de Serología Luética Treponémica(FTA-ABS, TPHA) Enfermedad de Lyme Lepra Malaria Leptospirosis CMV. VEB. VIH Lupus Eritematoso Sistémico

23. Sífilis. Tratamiento • SÍFILIS PRIMARIA PENICILINA G Benzatina 2.4 millones U i.m. /semanal 3 dosis DOXICICLINA 200 mg/12 h * 21 días vo AMOXICILINA 3 gr/12 h * 14 dias vo CEFTRIAXONA 250 mg/24 h * 5 días iv o im ó 1 gr/24 h * 14 días im • SÍFILIS TARDÍA. NEUROSÍFILIS. INFECCIÓN VIH PENICILINA G 2 – 4 millones U/4 h * 10 días iv DOXICICLINA 200 mg/12 h * 21 días vo • Casos Especiales • Embarazo: mismo régimen • Alergia a Penicilina: • DOXICICLINA 200 mg/12 h * 15 días • CLORANFENICOL 2 gr/6 h iv * 30 días Fuente: Mandel GL et al. Principles and Practice of Infectious Diseases

24. Sífilis Secundaria con Nódulos Pulmonares Múltiples CHEST 2004; 125:2322-27

25. Abscesos Pulmonares en Sífilis Congénita Arch. Pathol. Lab. Med. 2002; 126: 484-86