L’antibioprophylaxie en chirurgie digestive

1. Symposium: Prise en charge thérapeutique des infections abdominales L’antibioprophylaxie en chirurgie digestive T Levent, Antibioprophylaxie chirurgicale, CH Valenciennes 07/02/06

2. 1. L’infection du site opératoire (ISO): définition • Localisation: superficielle, profonde ou du site • Délai de survenue: dans les 30 jours suivants l’intervention • Écoulement purulent, déhiscence de la plaie, signes locaux d’infection • Germe(s) isolé(s)

3. 1.1 Sources de contamination des plaies chirurgicales

4. 1.2 Facteurs de risque des ISO ● Concentration bactérienne au site chirurgical ● Virulence des micro-organismes ● Mécanismes de défense et facteurs de risque ● État de la plaie ● Facteurs divers

5. 1.2.1 Concentration bactérienne au site chirurgical [1] [1] Am J Med 1991;91 (suppl 3B):152-157

6. Même en chirurgie propre effectuée dans de strictes conditions d’asepsie: persistance de la flore résidente malgré la préparation cutanée (follicules pileux et glandes sudoripares et séborrhéiques) • Chirurgie « propre-contaminée » ou « contaminée », présence de la flore saprophyte ou pathogène • Présence de bactéries pathogènes lors de la fermeture pour plus de 90% des plaies opératoires quelque soit l’environnement

7. 1.2.2 Virulence des germes, mécanismes de défense, facteurs de risque, facteurs favorisants ● Facteurs d’adhérence, d’invasion bactériennes, métaboliques ● Age, état nutritionnel, médicaments (corticoïdes), maladies sous-jacentes… ● facteurs favorisants locaux: Hématome, ischémie, modif du potentiel d’oxydo-réduction … ● colonisation nasale par S.aureus

8. 1.2.3 État de la plaie ● Degré de dévitalisation ● Présence de corps étrangers: Expérience d’Elek et Cohen en 1958 Injection de S.aureus dans le tissus sous-cutané avec ou sans matériel de suture et quantité de bactéries nécessaire pour causer une infection : sans matériel: = 5 X 106 avec matériel: = 3 X 102

9. 1.2.4 Autres facteurs ● Séjour préopératoire prolongé (colonisation) ● Durée de l’intervention: facteur de risque indépendant [Swiss-NOSO 1999;6:1-5] ● Hypothermie peropératoire: vaso-constriction, hypoxémie du tissus sous cutané [NEJM 1996.334/120961215] ●Rasage/tonte, la veille/le jour de l’intervention [Gestion pré-opératoire du risque infectieux SFHH 2004]

10. 2. ISO: données épidémiologiques • 10 à 15% des IN • Impact socio-économique (létalité: 2,5%. coût: durée de séjour +7 jours) • ILS (infection iatrogène) • Évitables en partie ● SENIC Américain: - 13% ● référentiels de prévention validés

11. Base nationale RAISIN 1999-2000 ● 162 151 procédures  3129 ISO  Tx(I) = 1,93% ● Répartition des ISO selon la profondeur: (superficielles = 59%, profondes = 26%, organe-site = 15%) Taux d’ISO/ classe de contamination Taux d’ISO/ l’index NNISS % % 6,6 16 5,4 6,4 2,6 2,6 1,1 1 P.Astagneau, ISO/RAISIN, 05/03/03

12. Les dix interventions les plus à risque P.Astagneau, ISO/RAISIN, 05/03/03

13. Chirurgie digestive Tx(I): 3,9% 11% 4,5% 1,9% P.Astagneau, ISO/RAISIN, 05/03/03

14. Surveillance ciblée sur certaine interventions « traceuses » INCISO 2005, programme de surveillance des infections du site opératoire, CCLIN Paris-Nord

15. 3. L’antibioprophylaxie chirurgicale

16. 3.1. Argumentaire • Antibioprophylaxie = part importante des ATB prescrits (30-40% des patients reçoivent des ATB dont un tiers en prophylaxie chirurgicale) • Antibioprophylaxie associée à d’autres mesures, permet de réduire la fréquence de survenue des ISO

17. Aspects théoriques • Période euphorique il y à un demi siècle • Prescription d’une ATB en post-opératoire (intervalle libre, sans connaissance des modes de contamination et des germes en cause) • Démonstration expérimentale de l’intérêt d’une administration avant le début de l’intervention [Burke. Surgery 1961] • A partir des années 60, nombreuses études dégagent un consensus (indications, modalités) Objectifs de l’ATBP [Vachon. Med Mal Infect 1981]: « Participe à la réduction en fréquence et en gravité d’un risque d’infection hypothétique mais précis, lié à une intervention chirurgicale donnée »

18. Classe II ●Ouverture d’un viscère creux colonisé par une flore commensale, les voies respiratoires, le tractus génito-urinaire et voies biliaires non infectées. Rupture minime d’asepsie. ● Diminution du risque infectieux de 50% avec une antibioprophylaxie

19. Classification d’Altemeier des interventions selon le risque de contamination et d’infection post-opératoire [Altemeier 1984]

20. Le score NNISS (score du risque infectieux) [Culver. Am J Med 1991] Modalités de calcul du score: a partir de 3 facteurs de risque indépendants responsables d’infection postopératoire National Nosocomial Infections Surveillance System

21. Intérêt des scores et des classifications Classification d’Altemeier ●A fait l’objet d’une validation épidémiologique ● A permis d’évaluer le bénéfice de l’ATBP Le score NNISS ●Tient compte de l’état de santé préalable du patient et de la durée du geste opératoire ● SCORE non utilisé pour évaluer l’intérêt de l’ATBP mais… Utilisation à priori acceptable de ce score pour une chirurgie de classe I ne justifiant pas d’une ATBP (diabète, immunodépression…)

22. 4. Les principes de l’ATBP Le cas de la chirurgie digestive… SFAR 1999 ASHP Therapeutique Guidelines on Antimicrobiol Prophylaxis in Surgery Recommandations pour la propylaxie antibiotique péri-opératoire. SN Juin 2000…

24. Caractéristiques pharmacocinétiques des molécules utilisées en chirurgie digestive

25. Antibiotiques appropriés pour une prophylaxie péri-opératoire

26. Discussions (1) • Molécules à éviter (pouvoir de sélection élevé): Rifampicine, FQ • Éviter si possible l’utilisation de molécules utilisées en curatif • L’évolution des résistances bactériennes est préoccupante (E.coli/ amox, Amox-ac clavulanique) • Si hospitalisation prolongée et/ou une antibiothérapie préalable (risque élevé de colonisation BMR): ● dépistage licite ● dérogation possible aux schémas proposés (utilisation de molécules prescrites en curatif: C3G, quinolones systémiques, vancomycine) ● leur utilisation doit rester courte et limitée

27. Discussions (2) • Émergence de SARM décrite après prophylaxie par céfamandole pendant 72h en chirurgie cardiaque [Kernodle. Anti Microb AgentChemother. 1988] • Sélection de souche sécrétant des pénicillinases particulières en fonction de l’ATB utilisé [Kernodle. JAMA. 1990]: ● pénicillinase A pour la céfazoline ● pénicillinase C pour le céfamandole Conséquences:  Ces souches restent sensibles à la méticilline  Mais en présence d’un inoculum élevé, CMI (céfazoline 2 à 32 mg\l, céfamandole 2 à 16 mg\l  ISO décrites [Kernodle. JAMA. 1990]

28. Discussions (3) • Efficacité de l’ATBP constatée malgré des concentrations tissulaires < aux CMI [Gerding. Ann Int Med. 1977; Hall. J Inf Dis. 1977] Quelque soit la concentration tissulaire ou sérique lésions bactériennes   de la vitesse de croissance  mécanismes locaux de défense non débordés • Cependant, une concentration tissulaire  CMI du (des) germe(s) entraine un taux de succès plus élevé Polk. Surgery. 1969

29. Appendicectomie et intestin grêle

30. Chirurgie colo-rectale réglée Cas particulier (antibioprophylaxie orale) ● Efficace mais peu utilisée en France ● Imidazolé ou érythromycine + néomycine la veille de l’intervention ● Pas de supériorité démontrée d’une administration combinée (IV+ PO)

31. Recommandations (SFAR 1999) Appendicectomie et intestin grêle, chirurgie colo-rectale réglée

32. Chirurgie gastro-duodénale Le schéma thérapeutique proposé est identique pour la chirurgie biliaire, pancréatique sans anastomose digestive, hépatique oesophagienne sans plastie colique

33. Recommandations (SFAR 1999) Chirurgie gastro-duodénale, biliaire, pancréatique sans anastomose digestive, hépatique, oesophagienne sans plastie colique

34. Hernie (éventration) avec mise en place d’une plaque prothétique

35. Recommandations (SFAR 1999) Hernie (éventration) avec mise en place d’une plaque prothétique

36. Antibioprophylaxie en chirurgie pédiatrique [ASPH] ● Recommandations émises pour les patients adultes et pédiatriques (1-21 ans, incluant les enfants âgés de 1 mois à 2 ans) ● Les modalités de prescription sont extrapolées à partir des recommandations faites chez l’adulte ● Les posologies recommandées sont celles de l’adulte pour les enfants de plus de 50 Kg (en effet l’utilisation d’une posologie calculée en mg/kg excèderait le maximum recommandé chez l’adulte) ● Aucune recommandation n’est faite pour les nouveaux-nés (prématurés ou non). ASPH Commission on Therapeutics Task Force. ASPH Therapeutic Guidelines on Antimicrobiol Prophylaxis in Surgery. Clin Pharm. 1992; 11:483-513.

37. Niveau de preuves

38. Recommandations pédiatriques ASPH 1992 Intervention sur le tractus gastro-intestinal avec ouverture Intervention sur le tractus biliaire Laparoscopie

39. Recommandations pédiatriques ASPH 1992 Appendicectomie (appendicite non compliquée)

40. 5. L’antibioprophylaxie chirurgicale: évaluation des pratiques Évaluation des pratiques dans le cadre de l’enquête INCISO 2005

41. 5.1.Objectifs

42. 5.2. Méthodologie

43. 5.3. Modalités d’interprétation de l’antibioprophylaxie 1° étape: évaluation de l’indication 2° étape: prescription conforme si… • Voie d’administration recommandée par la SFAR • Délai entre l’heure d’injection et d’incision < 1H30 • Durée totale de l’antibioprophylaxie recommandée(s) par la SFAR • La(les) molécule(s) utilisée(s) recommandée(s) par la SFAR • Posologie recommandée(s) par la SFAR

44. 5.4. Résultats ● Données comparatives (CCLIN 2005 - données locales INCISO) participation de 3 établissements du secteur: 1 CHG, 2 cliniques privées

45. Répartition du type d’intervention

46. Fréquence des interventions en fonction de la classe de contamination

47. Répartition des molécules utilisées en chirurgie viscérale Molécules recommandées par la SFAR

48. Répartition des molécules utilisées en chirurgie viscérale Molécules recommandées par la SFAR

49. Répartition des molécules utilisées en chirurgie viscérale Molécules recommandées par la SFAR

50. Répartition des molécules utilisées en chirurgie viscérale Molécules recommandées par la SFAR