Tamamlayıcı Sağlık Sigortası ile İlgili Yürütülen Çalışmalar

1. Tamamlayıcı Sağlık Sigortası ile İlgili Yürütülen Çalışmalar SASDER 1. Ulusal Kongresi 8-11 Kasım 2012 - Antalya

2. TSS Kapsamında Yürütülen Birliğimizce Faaliyetler • 2003 Aralık: Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Gönüllü Çalışma Grubu Sunumuna Sağlık Kuruluşları Derneği ile ortak destek sağlanmıştır. • 2004-2005: Hazine Müsteşarlığı Tamamlayıcı Sağlık Sigortası İhtisas Komitesi’ne katılım sağlanmıştır. • 2005 Şubat: Sağlık Sigortaları İnceleme Araştırma Komitesi’nde TSS özelinde GSS tartışma toplantısı düzenlenmiştir. • 2005 Nisan: Lobi Grubu Kurulmasına karar verilmiş ve Lobi Grubu kurulmuştur. • 2005 Nisan: TSRŞB resmi görüşünün oluşturulması yönündeki çalışmalar sonuçlandırılmıştır.

3. TSS Kapsamında Birliğimizce Yürütülen Faaliyetler • 2005 Mayıs: TSRŞB Resmi görüşü; TBMM Plan Bütçe ve Sağlık Komisyonu Başkanları, Başbakanlık/Maliye/Sağlık/Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlıkları Müsteşarlarına ve SGK Başkanı’na sunulmuştur. • 2006 Mayıs: 5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu kabul edilmiştir. • 2007 Yılı: 5510 Sayılı Kanun’da değişiklik yapılması ve Tamamlayıcı Sağlık Sigortası’nın sisteme dahil olması için ilgili kurumlar nezdinde lobi faaliyetlerine devam edilmiştir. • 2008 Yılı: Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı nezdinde görüşmeler sürdürülmüş, Sağlık Bakanı ile görüşülerek 5510 sayılı Kanun’a ilişkin değişiklik önerilerimiz tekrar iletilmiştir. 5510 sayılı Kanun’un 98’inci maddesine tamamlayıcı sağlık sigortalarına ilişkin düzenlemelerin Hazine Müsteşarlığı tarafından yapılacağına ilişkin hüküm eklenmiştir.

4. TSS Kapsamında Birliğimizce Yürütülen Faaliyetler • 2009 Yılı: TSRŞB tarafından iki aşamalı bir model önerisi ilgili kurumlar ile paylaşılmıştır. • 2010 Yılı: Kamu tarafında tamamlayıcı sağlık sigortasına ilişkin çalışmalar yapıldığı bilgisi alınmış, konuya ilişkin sektör olarak çalışmaya hazır olunduğu mesajı ilgili taraflara iletilmiştir. • 2011 Ekim: Ekim ayında konunun taraflarının katılımıyla düzenlenen seminerde sektör görüşleri tekrar dile getirilmiştir. • 2011 Ekim: Tamamlayıcı sağlık sigortası ile ilgili yapılan çalışmaların gözden geçirilmesi ve yeniden lobi faaliyetlerine başlanmasına karar verilmiştir. • 2011 Kasım: Sağlık Sigortası İnceleme Araştırma Komitesi bünyesinde tamamlayıcı sağlık sigortası modeli geliştirilmesi yönünde çalışmalara başlanmıştır.

5. TSS Kapsamında Birliğimizce Yürütülen Faaliyetler • 2012 Aralık: OHSAD yetkilileri ile toplantı yapılarak sağlık hizmet sunucularının görüşleri alınmıştır. • 2011 Aralık: SGK tarafından tamamlayıcı sağlık sigortasına ilişkin görüşmelerde bulunmak üzere toplantı talebinde bulunulmuştur.

6. SGK İle Yürütülen Çalışmalar

7. SGK İle Yürütülen Çalışmalar • 2012 Ocak: 13.01.2012 tarihinde ilk toplantı gerçekleştirilmiş ve SGK’nın konuya ilişkin yapmış olduğu çalışmalar ile ilgili bilgi alınmıştır. • 2012 Şubat: 09.02.2012 tarihinde ikinci toplantı yapılmıştır. • 2012 Şubat: 24.02.2012 tarihinde üçüncü toplantı düzenlenmiştir. • 2012 Mart: 09.03.2012 tarihinde dördüncü toplantı düzenlenmiştir. • 2012 Mart: 15.03.2012 tarihinde Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Başlangıç Raporu"na ilişkin değerlendirmeler ile konuya ilişkin sektör raporu SGK ile paylaşılmıştır.

8. SGK İle Yürütülen Çalışmalar • 2012 Mart: 29.03.2012 tarihinde Sosyal Güvenlik Kurumu Yüksek Danışma Kurulu toplantısına katılım sağlanarak Birliğimiz görüşleri aktarılmıştır. • 2012 Haziran: SGK ile yürütülen çalışmalar kapsamında Haziran 2012 itibariyle sonuç raporunun tamamlanması planlanmış olmakla birlikte geçen süreç içerisinde SGK tarafından geri dönüş alınamamıştır. • 2012 Haziran: SGK tarafından 2012/25 Sayılı Tamamlayıcı ve Destekleyici Sağlık Sigortası Uygulaması Hakkında Yayınlanan Genelge yayımlanmıştır. Bu Genelge ile üçlü fatura düzenlenmesine yönelik sorun çözüme kavuşturulmuş, TSS için ilk adım atılmıştır.

9. Birlik Görüşleri • Aile Hekimliğinde Zorunlu Sevk Sistemine geçilmelidir. • "Acil Tıbbi Durumlar" ve "Kritik (kronik-zorunlu) Hastalık Durumları" ayrı değerlendirilmeli, sevk aranmaksızın ve kurum farkı gözetmeksizin GSS tam ödeme yapmalıdır. • Geriye kalan elektif (planlı) hizmetler; "Sevkli", "Sevksiz Yatarak" ve "Sevksiz Ayakta" Tedaviler olarak üçe ayrılmalıdır. • "Sevkli" Tüm Vakalar; anlaşmalı kurumlarda TAM, anlaşmasız kurumlarda KISMİ (örneğin SUT x 0,7) oranda ödenmelidir. • "Sevksiz Yatarak" Tedaviler için GSS, kurum gözetmeksizin SUT'un yarısı kadar ödeme yapmalıdır.

10. Birlik Görüşleri • "Sevksiz Ayakta" Tedaviler için GSS, hiçbir kurum için ödeme yapmamalıdır. • İlaç ve Malzeme için TSS; muafiyetli uygulanmalıdır. GSS'nin ödeyeceği tutarın üzeri TSS'ye konu olmalıdır. Her şekilde tavan olarak GSS'nin 2 katı gibi bir sınır da uygulanmalıdır. • SUT tarifesi maliyet odaklı olarak revize edilmeli ve gerçekçi bir tarife yapılmalı, DRG (Tanı İlişkili Gruplama) bazlı ödeme sistemine geçilmelidir. • Özel sağlık kurumlarının alabileceği farklar için mevcut yasal limit artırılmalıdır.

11. Birlik Görüşleri • TSS için direk ve etkin bir teşvik verilmeli, sigorta primine konu edilmemeli, yüksek bir vergi indirimi sağlanarak çalışan ve vergi ödeyenlerin katılımı cazip hale getirilmelidir. • TSS Medula sistemine dahil olmalı ve aynı anda TSS provizyonu çalışmalıdır. • Nöbetçi-mesai dışı-Aile Hekimliği Sistemi kurularak, sigortalıların hastanelerden uzak tutulması hedeflenmelidir. Tanı-tedavi hizmetlerinin aile hekimleri, nöbetçi aile hekimleri (semt poliklinikleri, evde bakım/doktor/laboratuvar vs yöntemlerle) eliyle birinci basamakta yönetilmesi ve etkinliği, hem TSS hem de GSS ve toplam sağlık harcamaları için en kritik konudur. • TSS Aile Hekimliği sistemine de katkı yapmalıdır (SUT x 0,1).

12. Birlik Görüşleri • Model I

13. Birlik Görüşleri MODEL II Risk Paylaşımlı TSS • Aile Hekimleri ile İlaç-Malzeme giderleri ayrılır. • Diğer hizmetler için toplanan prim, ortak hasar havuzuna aktarılır. Uygulamaya katılan sağlık kurumları ise bu ortak havuzdan paylarını alırlar. Hasarın bu kısmı için sigorta şirketleri ilave risk almaz. Kurumlar kendi kullanım ve etkinlikleri ile riski paylaşır ve yönetirler • Payların hesabı için; DRG ve frekans bazlı bir paylaşım modeli kurulur. • Sigorta şirketleri; Aktuerya-Pazarlama-Satış-Tahsilat-Koordinasyon çalışmalarını yapar.

14. Birlik Görüşleri • Şirketler bu ürüne ilave teminatlar (gözlük-diş-doğum vs) koyarak rekabet ederken, bunların risk primini kendileri yönetir. • Risk değerlendirmesi yapmadan daha kapsayıcı bir TSS kitlesi oluşur.

15. Birlik Görüşleri Model III Karma Model • İşlem bazlı ve risk paylaşım esaslı alternatiflerin birlikte kullanıldığı karma bir tamamlayıcı sağlık sigortası sisteminin oluşturulması da mümkündür. • Bu çerçevede 5510 sayılı Kanun’un izin verdiği % 90’lik fark tamamlayıcı sağlık sigortası ile, sağlık kurumlarının cari fiyatları nedeniyle oluşacak fark da Sosyal Güvenlik Kurumu’nun sağlık hizmetleri için topladığı primlerin bir kısmından oluşturulacak havuz yoluyla yönetilebilecektir.

16. Sonuç • Ülkemiz kaynaklarının ister vergi, ister prim temelinde olsun, maliyet etkili ve sürdürülebilir bir tasarımla yönetilmesi zorunluluğundan yola çıkılarak, Genel Sağlık Sigortası ile birlikte uygulanacak bir “Tamamlayıcı Sağlık Sigortası”nın, Genel Sağlık Sigortası’nın da sigortası olacağı düşünülmektedir. • Tamamlayıcı sağlık sigortası modeli ile; • Öngörülmeyen maliyetlerle karşılaşma riskini minimalize edecek, • Denetlenebilir, • Kaliteden ödün vermeyen bir Genel Sağlık Sigortası modelinin kurulabileceği öngörülmektedir.