Profilaktyka zakażeń bakteryjnych

1. Profilaktyka zakażeń bakteryjnych Ewa Berkan

2. Profilaktyka okołooperacyjna • Profilaktyka bakteryjnego zapalenia wsierdzia • Profilaktyka poekspozycyjna • Profilaktyka w wybranych stanach klinicznych

3. Profilaktyka okołooperacyjna

4. Wskazaniado podania antybiotyku w profilaktyce okołooperacyjnej wynikają z badań klinicznych, które wykazują zmniejszenie liczby powikłań infekcyjnych; profilaktyka zalecana jest również w szczególnych sytuacjach, gdy ewentualne zakażenie miejsca operowanego (ZMO), może prowadzić do ciężkich następstw. • Profilaktyka jest stosowana w zabiegach czystych-skażonych oraz zabiegach czystych związanych z wszczepieniem protezy naczyniowej, zastawki serca, protezy stawowej lub jeśli doszło do kontaktu z płynem mózgowo-rdzeniowym. • Leczenie antybiotykami, nie zaś tylko profilaktyka, stosowane jest w zabiegach skażonych i brudnych.

5. Rana czysta : zabieg planowy; rana pierwotnie zamknięta; bez urazu, bez cech zakażenia i procesu zapalnego w polu operacyjnym, bez naruszenia przewodu pokarmowego, dróg moczowo-płciowych, dróg oddechowych, jamy ustnej i gardła; bez złamania zasad aseptyki - ryzyko ZMO < 2% • Rana czysta-skażona: zabieg z kontrolowanym otwarciem dróg moczowych, dróg oddechowych, przewodu pokarmowego, bez wyraźnej kontaminacji ich treścią; zabiegi na drogach żółciowych bez cech ich zakażenia; zabiegi z dostępem przez błonę śluzową jamy ustnej i gardła; zabiegi czyste, wykonywane w trybie pilnym; reoperacja w ciągu 7 dni po zabiegu czystym; uraz tępy - ryzyko ZMO < 10% • Rana skażona : otwarta rana pourazowa; zabieg wykonany z naruszeniem zasad aseptyki; proces zapalny inny niż zakażenie w polu operacyjnym; penetrujący uraz w czasie < 4 godz. od zabiegu; przewlekła rana do pokrycia przeszczepem - ryzyko ZMO 20% • Rana brudna : penetrujący uraz > 4 godz. od zabiegu; zabiegi wykonywane na tkance martwiczej; w polu operacyjnym cechy zakażenia; przedoperacyjna perforacja przewodu pokarmowego, dróg żółciowych, dróg oddechowych ryzyko- ryzyko ZMO 40%

6. Wybór antybiotyku jest zależny od rodzaju drobnoustrojów, które mogą powodować ZMO, powinien być bezpieczny dla chorego oraz korzystny w analizie ekonomicznej. • Antybiotyk jest z reguły celowany na drobnoustroje pozaszpitalne, stanowiące własną florę pacjenta. • W większości zabiegów antybiotyk powinien działać na gronkowce metycylinowrażliwe, w przypadku zabiegów urologicznych na bakterie Gram-ujemne, a w przypadku zabiegów z otwarciem przewodu pokarmowego na bakterie Gram-ujemne i beztlenowce. • W profilaktyce najszerzej stosowana jest Cefazolina- Ceph1, która charakteryzuje się silnym działaniem przeciwgronkowcowymi pokrywa swym działaniem większość bakterii Gram-ujemnych (pozaszpitalnych); nie jest jednak aktywna wobec drobnoustrojów beztlenowych oraz MRSA.

7. Ryzyko zakażenia miejsca operowanego, zależy od czasu, jaki upłynął między podaniem antybiotyku, a nacięciem powłok. • W przypadku najczęściej stosowanych cefalosporyn krótko działających, antybiotyk powinien być podany < 1godz przed nacięciem skóry; jeżeli podawana jest Wankomycyna lub fluorochinolony, antybiotyk powinien być podany ok. 60-120 min. przed zabiegiem, a w przypadku Metronidazoluwlew powinien zostać zakończony ok. 1 godz. przed pierwszym nacięciem. • Dla większości zabiegów, w których profilaktyka jest wymagana, wystarczająca jest jedna dawka antybiotyku; w niektórych sytuacjach profilaktyka może być wydłużona do 24 godz.

8. Przy zabiegach dłuższych od > 2 okresów półtrwania zastosowanego antybiotyku konieczne jest podanie dodatkowej dawki śródoperacyjnej; w przypadku Cefazoliny po upływie 4 godz. należy podać dodatkową dawkę. • Profilaktyka okołooperacyjna może wiązać się z ryzykiem np. biegunki spowodowanej przez Cl. difficile. • W sytuacji uczulenia na betalaktamy lub nietolerancji, należy rozważyć podanie Wankomycyny, która jednak nie jest aktywna wobec bakterii Gram (-), w przypadku wysokiego ryzyka zakażenia tymi bakteriami należy dodać aminoglikozyd lub fluorochinolon. • Badania przesiewowe kolonizacji przedsionków nosa przez S. aureus i stosowanie płukanek z chlorheksydyną oraz Mupirocyny (Bactroban, Mupirox) donosowo, zmniejsza częstość ZMO.

9. Chirurgia serca i naczyń Profilaktyka uzasadniona tylko w poniższych procedurach: • rekonstrukcja aorty brzusznej • każda procedura naczyniowa z wszczepieniem protezy/ciała obcego • zabiegi na k. dolnej z nacięciem pachwiny • amputacja k. dolnej w niedokrwieniu • chirurgia serca, wszczepienie rozrusznika Cefazolina 1-2g iv 1 dawka, lub co 8godz przez 1-2dni lub Cefuroksym 1,5g iv1 dawka lub co 12 godz łącznie do 6,0g lub Wankomycyna 1,0g iv w pojedynczej dawce lub co 12 godz 1-2dni;

10. Wankomycyna jest preferowana w szpitalach ze wzrostem zakażeń MRSA, albo u pacjentów skolonizowanych przez MRSA, należy wtedy dodać Cefazolinę pokrywającą swoim spectrum działania bakterie Gram (-) • Należy rozważyć mupirocynę donosowo w dniu poprzedzającym zabieg oraz do 5 dni po zabiegu u pacjentów z dodatnią hodowlą S. aureus z nosa

11. Chirurgia żołądka i dwunastnicy Profilaktyka tylko w przypadku zwiększonego ryzyka, tzn.: • otyłości, przewlekłych zaparć, wzrost pH soku żołądkowego (w wyniku stosowania leków ), • perforacji żołądka lub jelita cienkiego, • krwawienia z żołądka, • choroby nowotworowej, • upośledzenia motoryki żołądka czy zwężenia ujścia żołądka. Zalecana Cefazolina 1-2g iv lub Cefuroksym 1,5g iv w dawce jednorazowej.

12. Chirurgia okrężnicy i odbytnicy • Profilaktyczne podawanie antybiotyku jest bezwzględnie zalecane, zaleca się podawanie antybiotyku działającego również na beztlenowce • zaleca się podawanie antybiotyków dożylnie: Cefazolinylub Cefuroksymuz Metronidazolem: • Cefazolinajest podawana w dawce 1 lub 2 g, a Cefuroksymw dawce 1,5 g lub 3 g – podwójna dawka podawana jest u pacjentów z masą ciała > 80 kg • dodanie antybiotyków doustnych: neomycyna i erytromycyna wydaje się, że jedynie u pacjentów poddanych zabiegom na odbytnicy mogą zmniejszać częstość występowania zakażeń • wykazano również skuteczność AM-SB, AM-CL, Ceftriaksonu z Metronidazolem

13. Chirurgia dróg żółciowych, w tym laparoskopowa cholecystectomia • Profilaktyka tylko w przypadku zwiększonego ryzyka tzn. wieku >70 lat, żółtaczki mechanicznej, kamicy przewodu żółciowego wspólnego; • Zalecana Cefazolina 1-2 g iv lub Cefuroksym 1,5g iv w dawce jednorazowej • Cholangiopankreatografia wsteczna – profilaktyka tylko przy współistniejącym utrudnieniu odpływu, i gdy podczas zabiegu nie zostanie uzyskane udrożnienie dróg żółciowych • Zalecana Ciprofloksacyna500-750mg doustnie 2 godz. przed zabiegiem

14. Chirurgia głowy i szyi • Profilaktyka zalecana tylko przy zabiegach obejmujących śluzówkę jamy ustnej i gardła, ale nawet przy profilaktyce stwierdza się wysoki odsetek ZMO • Zalecana Cefazolina 2,0g iv plusMetronidazol 0,5g iv lub Klindamycyna 600-900mg iv plusGentamycyna 1,5mg/kg iv

15. Zabiegi neurochirurgiczne Profilaktyka antybiotykowa jest zalecana w następujących zabiegach: • czyste, bez implantów np. kraniotomia • zabiegi na kręgosłupie, niezależnie od tego, czy zostało wszczepione ciało obce, czy nie, zalecane podanie Cefazoliny w dawce 1-2 g iv jednorazowo lub Wankomycyny1,0g iv 1 dawka • czyste, skażone np. zatoki, nos/usta/gardło Zalecane podanie Klindamycyny 900mg iv jednorazowo Nie zaleca się profilaktycznego stosowania antybiotyków w przypadku zewnętrznego drenażu komorowego

16. Zabiegi położniczo-ginekologiczne • W każdym przypadku cięcia cesarskiego zalecane jest jednorazowe podanie Cefazolinyw dawce 1-2 g w ciągu 30 min przed nacięciem powłok skórnych • Wykazano, że podanie antybiotyku przed zaciśnięciem pępowiny nie ma niekorzystnego wpływu na noworodka • Histerectomiaprzezpochwowa i przezbrzuszna, zalecane jest jednorazowe podanie Cefazoliny w dawce 1-2g iv, lub Cefuroksymu 1,5g iv w ciągu 30 min przed zabiegiem

17. Zabiegi ortopedyczne Profilaktyka antybiotykowa jest zalecana w następujących zabiegach: • Leczenie operacyjne zamkniętych złamań kości długich • Zabiegi na kręgosłupie Zalecane: Cefazolina 1-2g iv jednorazowo lub Ceftriakson 2,0g iv w pojedynczej dawce • Pierwotna całkowita artroplastyka stawowa Zalecane: Cefazolina 1-2giv jednorazowo lub Cefuroksym 1,5g iv; u pacjentów uczulonych na beta-laktamy Wankomycyna lub Klindamycyna, u nosicieli MRSA – Wankomycyna Nie wymagają profilaktyki okołooperacyjnej: • Czyste zabiegi w obrębie stawu kolanowego, ręki, stopy, w tym artroskopia, jeżeli nie zostało wszczepione ciało obce • Amputacja kończyny

18. Zabiegi urologiczne • Główne czynniki ryzyka powikłań infekcyjnych zabiegów na drogach moczowych obejmują: obecność cewnika w pęcherzu moczowym, zakażenie układu moczowego w wywiadzie, kamica nerkowa, wady anatomiczne dróg moczowych, utrudnienie odpływu moczu; • U pacjentów przewlekle cewnikowanych z obecnością bakteriurii często izoluje się drobnoustroje oporne na antybiotyki stosowane w profilaktyce okołooperacyjnej • Wykonanie posiewu moczu przed zabiegiem jest bezwzględnie zalecane przez Europejskie Towarzystwo Urologiczne -wynik posiewu moczu wpływa na wybór antybiotyku do profilaktyki okołooperacyjnej i czasu jego podawania

19. Cystoskopia - profilaktyka niezalecana gdy mocz jałowy; w przypadku podeszłego wieku pacjenta, niedoborów odporności, wad rozwojowych do rozważenia Fluorochinolon lub TMP-SMX • Cystoskopia z manipulacją - zalecana Ciprofloksacyna 500mg doustnie jednorazowo lub TMP-SMX 1 tabl. PD • Przezodbytnicza biopsja gruczołu krokowego - Ciprofloksacyna 500 mg doustnie 12 godz. przed biopsją i powtórzona 12 godz. po pierwszej dawce

20. Chirurgia piersi • Związana z nowotworem • Plastyka gruczołu piersiowego Zalecane jest jednorazowe podanie Cefazoliny 1-2g iv 30 min przed zabiegiem

21. Profilaktyka bakteryjnego zapalenia wsierdzia • Kardiologiczne czynniki wysokiego ryzyka: • Sztuczne zastawki serca • Przebycie zapalenia wsierdzia • Wrodzone wady serca • całkowita korekcja wady z użyciem sztucznej protezy • częściowa korekcja wady • nieusunięta sinicza wada serca • wytworzone chirurgicznie zespolenia i przewody • Wady zastawek po przeszczepie serca • Procedury stomatologiczne: profilaktyka bezwzględnie wskazana w przypadku manipulacji dotyczącej miazgi, okolicy korzenia lub uszkodzenia śluzówki jamy ustnej; nie zalecana przy ekstrakcji zębów mlecznych, zakładaniu aparatów ortodontycznych, iniekcjach środków znieczulających

22. Inwazyjne zabiegi w obrębie dróg oddechowych przebiegające z nacięcie śluzówki - profilaktyka do rozważenia Zalecane w profilaktyce: • Amoksycylina 2,0g doustnie 1 godz. przed zabiegiem lub • Ampicylina 2,0g im lub iv w ciągu 30 min przed zabiegiem Przy uczuleniu na penicylinę: • Cefaleksyna2,0g doustnie 1 godz. przed zabiegiem • Klindamycyna600mg doustnie 1 godz. przed zabiegiem • Azytromycyna 500mg lub Klarytromycyna 500mg doustnie 1 godz. przed zabiegiem W przypadku zabiegów w obrębie przewodu pokarmowego i dróg moczowo--płciowych profilaktyka obecnie nie zalecana

23. Profilaktyka w wybranych stanach klinicznych Pacjenci po splenectomii • Najczęstsze zakażenia: S. pneumoniae (90%), N. meningitidis, H. influenzae typu b. Wskazane szczepienia-p. pneumokokom, p. H. influenzae typu b, do rozważenia p. meningokokom • Antybiotykoprofilaktykado 5r.ż - Amox 20mg/kg/dz doustnie lub PenicV- 125mg doustnie 2 x dz. • Po 5 r. ż. -rozważenie podawania Penicyliny V 250mg doustnie 2xdz przez co najmniej 1 rok. (wg niektórych autorów profilaktyka powinna być stosowana przez min. 3 lata lub do ukończenia 18r.ż. ) • w każdej chorobie gorączkowej przed wizytą u lekarza AM-CL, w przypadku alergii na penicylinę Cefuroksym lub TMP-SMX lub Klarytromycyna

24. Pacjenci z neutropenią • bezwzględna liczba PMN<500/mm • pacjenci z nowotworami lub po przeszczepie • po chemioterapii z zagrażającą neutropenią (tlenowe pałeczki Gram ujemne-GNB, PCP, paciorkowce zieleniejące) - CIP 500mg doustnie 2 x dz. • po chemioterapii u pacjentów Z AIDS wzrasta ryzyko PCP, poza tym tlenowe GNB - TMP-SMX-960mg doustnie 1 tabl. 1 x dz. • po przeszczepie szpiku kostnego (tlenowe GNB, wzrasta ryzyko PCP) - TMP-SMX-960 mg po 1 tabl. 1 x dz.

25. dorośli z gorączką > 38° C utrzymującą się > 1 godz. i spodziewaną neutropenią< 7dni, bez chorób współistniejących (tlenowe GNB, paciorkowce zieleniejące): CIP750mgpo 2xdz plus AM-CL875/125mg po 2xdz do uzyskania PMN>1000/mm • dorośli z gorączką > 38° C utrzymujaca się >1godz i spodziewaną neutropenią > 7dni, chorobami współistniejącymi (tlenowe GNB, w tym P. aeruginosa, MRSA, paciorkowce zieleniejące): Ceftazydym lub Imipenemlub Meropenem; w przypadku podejrzenia MRSA włączyć Wankomycynę

26. Profilaktyka poekspozycyjna Ekspozycja seksualna • Ofiary gwałtów • Ceftriakson 125mg im + Metronidazol 2,0 g doustnie 1 dawka+ Azytromycyna 1,0 g po 1 dawka • (badania w kierunku gonokoków, chlamydii, rzęsistka; badania serologiczne w kierunku kiły, HIV, HBV; HCV tylko przy wysokim ryzyku) • Partnerzy seksualni osób z rozpoznanym zakażeniem: • T. pallidum-należy leczyć w przypadku kontaktu <90dni, powyżej 90 dni gdy nie ma możliwości wykonania badań serologicznych- Penicylina benzatynowa G 2,4 mln j. im lub Doxycyklina 2x100mg tabl przez 4 tyg. • N. gonorrhoeae- do 30 dni od kontaktu- Ceftriakson 250mg im plus Azytomycyna 1,0g doustnie -jednorazowo • Ch.trachomatis - podanie Azytromycyny 1,0g doustnie w dawce jednorazowej

27. Pogryzienia

28. Kot • ok. 80% ran zostaje zakażonych, najczęściej Pasteurellamultocida, paciorkowce, S. aureus, neisseria, Moraxella • Zalecane AM-CL 875/125 mg doustnie 2 xdz lub 500/125mg 3xdz • W przypadku choroby kociego pazura (Bartonellahenselae) zalecana Azytromycyna pierwsza dawka 500mg doustnie, potem 250mg/dobę przez 4 dni. • Pies • tylko 5% ran zostaje zakażonych, najczęściej Pasteurellacanis, paciorkowce, Fusobacterium sp. ; leczyć tylko w przypadku poważnego ugryzienia lub chorób współistniejących np. cukrzycy • Zalecane AM-CL 875/125 mg doustnie 2 x dz. lub 500/125mg 3 x dz. W obu przypadkach pamiętać o profilaktyce tężca !

29. Człowiek • Najczęściej dochodzi do zakażenia paciorkowcami zieleniejącymi, S. epidermidis, Corynebacterium, S. aureus, w przypadku osób hospitalizowanych należy uwzględnić tlenowe pałeczki Gram (-) • Najważniejsze jest oczyszczenie, przepłukanie i opracowanie rany • Profilaktyka: • Wczesne, jeszcze nie zakażone rany : AM-CL 875/125mg 2 x dz. • Późne z obecnymi objawami zakażenia: Cefoksytyna 2,0g iv co 8 godz. lub AM-SB 1,5 g iv co 6 godz.

30. Chemioprofilaktykachoroby meningokokowej • profilaktyczne podanie antybiotyku osobom z bliskiego otoczenia chorego; ma za zadanie likwidację potencjalnego nosicielstwa nosogardłowego • Zalecenia dotyczą: • wszystkich osób, które w ciągu 7 dni poprzedzających zachorowanie miały bliski kontakt z chorym , tzn.> 4 godz. (np. osoby wspólnie zamieszkujące) • osób, które miały krótkotrwały kontakt z chorym, o ile miały one bezpośredni kontakt z wydzielinami z dróg oddechowych chorego tuż, przed i w trakcie przyjmowania go do szpitala, • osób prowadzących resuscytację usta-usta, intubację i odsysanie • Ceftriakson125mg im 1dawka, lub Rifampicyna 600mg po co 12 godz. 4 dawki, lub Azytromycyna 500mg w pojedynczej dawce