1 / 35

”Utilsiktede hendelser”

Hvordan skape sikkerhet ved å øve team? Guttorm Brattebø Akuttmedisinsk seksjon Haukeland Universitetssykehus, Bergen. ”Utilsiktede hendelser”. Risikoen ligger innebygget i komplekse systemer Risikoen utvikler seg hele tiden, og den kan ikke alltid forutsees

hawa
Download Presentation

”Utilsiktede hendelser”

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Hvordan skape sikkerhet ved å øve team?Guttorm BrattebøAkuttmedisinsk seksjonHaukeland Universitetssykehus, Bergen

  2. ”Utilsiktede hendelser” • Risikoen ligger innebygget i komplekse systemer • Risikoen utvikler seg hele tiden, og den kan ikke alltid forutsees • Det er menneskelig å feile, uansett hvor hardt en forsøker å unngå det, men team er mer robuste enn individer • Systemer kan også feile, men årvåkne og trente klinikere er uvurderlige!

  3. Unødige traumedødsfall • ”Among those patients treated at a hospital, the preventable death rate was 15%. • The majority of inappropriate care occurred in the emergency department phase.” Esposito et al. J Trauma 2003; 54: 663-70

  4. Spørsmål • Kan man trene på å skape sikkerhet? • Man må vite hva som skal gjøres i hvilken rekkefølge, og - få det gjort på en sikker måte! • Har i så fall team større potensiale enn individer alene? • Hva vet vi om hvordan vi tar beslutninger? • Kan disse evner trenes? • Gary Klein: ”The sources of power” & ”Intuition at work” BMJ 2000;320:768-70

  5. Fellestrekk • Akutt tidspress • Mye som står på spill – liv og helse • Erfarne beslutningstakere • Mangelfulle opplysninger • Komplekse og dynamiske situasjoner • Uttalt behov for team-koordinering

  6. Hva skiller eksperter fra noviser? • ”Gut-feeling” og valg av første mulige løsning, kombinert med søken etter tegn på at dette var feil • Grundig vurdering og så tviholde på løsningen, tross tegn på at den er feil • Mønstergjenkjenning & mental simulering • Historiefortelling & erfaring

  7. Hvordan øve beslutningsevne? • Vi kan alle tenke oss vanskelige situasjoner, som vi enten har hørt om eller opplevd selv • Identifiser de som er basert på virkelige historier • Lag småskala øvelser • Samle historier • Teamsimulering

  8. Beslutningstrening Identifiser en vanskelig og hyppig beslutning Hvordan kan du øve og få feedback for å kunne ta denne beslutningen neste gang?

  9. “CRM: Crew Resource Management” • Ha overblikk og situasjons-forståelse • Prioritere oppgavene planmessig • Fordele oppgavene • Ledelse og team-koordinering • God og sikker kommunikasjon • Mobilisering av tilgjengelige ressurser • Overvåkning og kryssjekking med bruk av tilgjengelige data

  10. Erfaring fra flysimulering Kommunikasjon (relevant, ikke ”small talk”) to the point diffus Koordinasjon og oppgavefordeling utmerket utilfredsstillende Situasjonsbevissthet utmerket utilfredsstillende Cockpit atmosfære avslappet, men effektiv tens og kaotisk kaptein styrmann

  11. Erfaring fra flysimulering Kommunikasjon (relevant, ikke ”small talk”) to the point diffus Koordinasjon og oppgavefordeling utmerket utilfredsstillende Situasjonsbevissthet utmerket utilfredsstillende Cockpit atmosfære avslappet, men effektiv tens og kaotisk kaptein styrmann

  12. Kommunikasjonsproblemer…

  13. Hva sier norsk helsepersonell? • > 4000 akuttpersonell som hadde deltatt i behandling av multitraumatiserte siste 6 måneder.

  14. Hva er ”BEST”? • Stiftelsen BEST: Bedre & systematisk traumebehandling • Initiativ fra tre sykehus • Standardisert tverrfaglig opplæring med videofilmede praktiske øvelser • Arrangert lokalt på sykehusene • Nettverk mellom sykehusene, lære av hverandre • Heve interessen for kvalitetsforbedring • Kurs i praktisk skadebegrensende kirurgi på anesteserte dyr • Stimulere til egentrening og samarbeid • www.bestnet.no

  15. Kursene holdes lokalt på sykehusene….

  16. ”Suksessfaktorene” i BEST • Øvelsene foregår i kjente omgivelser på egen avdeling, med kjent utstyr og kjente kolleger • Tverrfaglighet og fokus på team, ikke individ • Realistiske scenarier • Praktiske øvelser med umiddelbar tilbakemelding • Klar og konkret målsetting • Ufarlig måte å oppnå kompetanseheving • Kan umiddelbart benytte det man har lært • ”Matnyttig” samarbeid på folks egne premisser • Ikke vanskelig ”å selge”

  17. BEST er mulig • Uformelt nettverk mellom 47 norske sykehus (>90%) • Over 100 kurs og 4000 ++ deltakere • 8 nettverksmøter • 16 praktiske DCS kurs • ”Kommune-BEST” er gjennomført i mer enn 40 kommuner • I ferd med å rulles ut i hele Botswana • www.bestnet.no

  18. ?

More Related