Annamaria D’Ostilio Giulianova

1. Trattamentidialiticinelloscompensocardiaco Annamaria D’Ostilio Giulianova ALaMMU Sezione interregionale della società italiana di nefrologia

2. Definizione di scompenso cardiaco “Condizione fisiopatologica in cui il cuore non è in grado di pompare una quantità di sangue adeguata alle richieste metaboliche dell’organismo o può essere in grado di farlo solo a discapito di pressioni di riempimento ventricolari elevate”. Braunwald: Hearth failure 1997

3. NYHA Classification Class PatientSymptoms Class I (Mild) No limitation of physical activity. Ordinary physical activity does not cause undue fatigue, palpitation, or dyspnea (shortness of breath). Class II (Mild) Slight limitation of physical activity. Comfortable at rest, but ordinary physical activity results in fatigue, palpitation, or dyspnea. Class III (Moderate) Marked limitation of physical activity. Comfortable at rest, but less than ordinary activity causes fatigue, palpitation, or dyspnea. Class IV (Severe) Unable to carry out any physical activity without discomfort. Symptoms of cardiac insufficiency at rest. If any physical activity is undertaken, discomfort is increased.

4. Scompenso cardiaco • Prevalenza 1% popolazione generale • 5 – 10% popolazione > 65 anni • Mortalità elevata: 50% sopravvivenza a un anno paz. NYHA IV • USA • 650.000 nuovi casi ogni anno • 5,7 milioni di pazienti • 1.106.000 dimissioni ospedaliere • Mortalità 292.214 • 37,2 miliardi $ all’anno di spesa sanitaria • ITALIA • 1 milione di pazienti • 170.000 pazienti all’anno • 500 ricoveri al giorno • Causa più frequente di ospedalizzazione nei pazienti con più di 65 anni • 1 – 2% della spesa sanitaria

5. La prevalenza dello scompenso cardiaco raddoppierà nei prossimi 30 anni! Invecchiamento popolazione Miglior trattamento dell’IMA Prevalenza scompenso cardiaco Europa Occidentale (milioni)

6. The Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) - Frequency of Kidney Diseasein 118,465 Admissions1 eCrCl >90 60–89 30–59 15–29 <15 mL/min Heywood et al. J Am Coll Cardiol. 2005;173A:843-848.

7. Cardiorenal syndromes: definition and classification Ronco C. et al Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2010, vol 164, pp 33–38

8. RIDOTTA FRAZIONE DI EIEZIONE DANNO MIOCARDICO INOTROPI RIDUZIONE VOLEMIA EFFICACE RIDOTTO FLUSSO RENALE CONGESTIONE VENOSA PERIFERICA E POLMONARE ATTIVAZIONE NEURO ORMONALE Sist nervoso simpatico RAA vasopressina BETA-BLOCCANTI ACE-INIBITORI AT II INIBITORI DIURETICI VASOCOSTRIZIONE ARTERIOLARE RIDUZIONE DEL VFG RITENZIONE Na e H2O VASODILATATORI (DOPAMINA)

9. More than 50% of patients have little or no weight loss during hospitalization 51.013 dimissioni da ottobre 2001 a gennaio 2004 (dati registro ADHERE) Patients (%) Change in Weight (lbs) Fonarrow GC. Rev Cardiovasc Med 2003; 4 Suppl 7: S21-30

10. Meccanismi di resistenza di tipo farmacocinetico(interferenza sulla disponibilità di farmaco ai siti d’azione) Diuretico-Resistenza • Spostamento a destra della curva dose-risposta  la concentrazione di diuretico nel lume tubulare è ridotta • Cause: • Ridotto assorbimento • Ridotta perfusione renale • Aumento del volume di distribuzione • Alterata secrezione tubulare Provvedimenti • Aumento dose • Per os e.v. • Boli (2-3 vv/die) • Infusione e.v. continua Cosa fare?

11. Refrattarietà alla terapia diuretica Paziente domiciliare >2-3 Kg/ultimi 7 gg, nonostante buona compliance a restrizione idrica e salina 250 mg di furosemide per os due volte al dì + antialdosteronico +/- tiazidico Paziente ospedalizzato Calo ponderale insoddisfacente diuresi non > 1500 ml/24h, nonostante restrizione sodica e idrica adeguate Terapia diuretica ottimizzata: 20-40 mg/h di furosemide in continuo + metalazone massimale (10-20 mg) + antialdosteronico Modificato da ACC/AHA 2005 Guideline Update for Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. Circulation 2005

12. L’insufficienza cardiaca viene definita “refrattaria” quando, nonostante la terapia ottimale, persistono: Sintomi severi (NYHA III-IV); Segni clinici di ritenzione idrica e/o ipoperfusione periferica; Evidenza di severa disfunzione cardiaca sistolica e/o diastolica; Capacità funzionale severamente ridotta in presenza di recente ospedalizzazione per scompenso cardiaco (entro i 6 mesi precedenti). Metra M et al. Eur J Heart Fail 2007; 9: 684-94.

13. Terapia dello SC in funzione dei diversi stadi evolutivi Sintomi di scompenso cardiaco refrattario a riposo Sviluppo di patologia cardiaca strutturale Comparsa di sintomi di scompenso cardiaco STADIO A STADIO C STADIO B STADIO D Pazienti conmalattia cardiaca strutturale ma senza sintomi di scompenso Pazienti con alto rischio per SC ma senza malattia cardiaca strutturale o sintomi di SC Pazienti con malattia cardiaca strutturale esintomi presenti o passati di scompenso Scompenso refrattario che necessiti di interventi specializzati • Es. pazienti con • malattia cardiaca strutturale nota • dispnea, faticabilità, ridotta tolleranza allo sforzo • Es. pazienti con • ipertensione • card. ischemica • diabete mellito • storia familiare di cardiomiopatie • Es. Pazienti con • sintomi severi nonostante terapia massimale • frequenti ospedalizzazioni • Es. pazienti con • pregresso IMA • disfunzione sistolica ventricolo sinistro • valvulopatie asintomatiche • Tutte le misure precedenti • ACE-i • B-Bloccanti • Diuretici • Dieta iposodica • Tutte le misure precedenti • ACE-i • B-Bloccanti • Terapia Ipertensione • Terapia Dislipidemia • Abolizione del fumo • Riduzione dell’alcool • ACE-i • Tutte le misure A-B-C • Disp. Ass. Mecc. • Infus. Evinotropi • Ultrafil/dialisi • Trapianto cardiaco

14. Indicazioni all’ultrafiltrazione isolata nello scompenso cardiaco isolato in base alle diverse linee guida

15. Rationale for ultrafiltration • UF can be used temporarily: - to improve cardiac output - to restore diuretic responsiveness - to stabilize a patient for more definitive therapy (such valve replacement or heart tx) • In patients with severe CHF not amenable to other therapies, chronic UF therapy is useful: - to keep the patient out of acute HF. Cohn 1996; Blake 1996; Packer 1988

16. A history of ultrafiltration 1940 1950 1960 1970 1980 1949: Schneierson proposed intermittent peritoneal dialysis for refractive ADHF1 1974: Silverstein described solitary ultrafiltration on 5 ESRD patients via a modified dialysis circuit3 1954: Kolff noted that ultrafiltration could be used for a “reduction of intractable edema”2 1979: Paganini and others reported the practical application of ultrafiltration in a volume-overloaded patient4 1. Schneierson SJ. Am J Med Soc. 1949;298. 2. Kolff et al. Cleve Clin Q. 1954;21. 3. Silverstein et al. N Engl J Med. 1974;291:747-751. 4. Paganini et al. Adv Ren Replace Ther. 1996;3:166-173.

17. Ultrafiltrazione • Extracorporea: • ultrafiltrazione isolata intermittente • CRRT • SLEDD • Intracorporea: • intermittent peritoneal dialysis (IPD), • automated peritoneal dialysis (APD) • continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD).

18. Distribuzione dell’acqua corporea EDEMA 40 % 15 % Refilling 5 % INTRACELLULARE INTERSTIZIALE VASCOLARE Comparto intra-vascolare: unico comparto dal quale rimuovere i liquidi in eccesso

19. Come avviene la rimozione degli edemi Dialisi Refilling

20. Ultrafiltrazione isolata intermittente • Sedute giornaliere di durata variabile • Assenza di bagno di dialisi • Qb 150-200 ml/min; UF 400-600 ml/h • Accesso venoso temporaneo (centrale o periferico) o permanente (FAV) • Trattamento ospedaliero

21. CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPIES (CRRT) Slow Continuous Ultrafiltration (SCUF) Continuous ArterioVenous Hemofiltration (CAVH) Continuous VenoVenous Hemofiltration (CVVH) Continuous ArterioVenous Hemodialysis (CAVHD) Continuous VenoVenous Hemodialysis (CVVHD) Continuous ArterioVenous Hemodiafiltration (CAVHDF) Continuous VenoVenous Hemodiafiltration (CVVHDF) Extended Daily Dialysis (EDD) Sustained Low Efficiency Dialysis (SLED) (Qb 200 ml/min; Qd 100 ml/min)

22. UF nella CHF: quale metodica? • Sono da preferire le tecniche continue: • per rispettare la capacità di refilling • per minimizzare l’attivazione neuro-ormonale • per evitare cali pressori e danni da ridotta perfusione d’organo (jeopardized organ damage) • per migliorare la tolleranza al trattamento

23. SLEDD – Slow Low Efficient Daily Dialysis E’ una metodica ibrida che sfrutta prevalentemente modalità di depurazione diffusiva con bassi Qb e Qd e con tempi di applicazione che variano dalle 6 alle 18 ore. Il dializzato viene preparato secondo le modalità in uso per le tecniche di HD “ritorno high-tech alle radici della dialisi”

24. Risultati clinici dell’UF Risoluzione del sovraccarico idrico polmonare e sistemico Stabilità emodinamica Correzione dell’iponatremia Ripresa della diuresi e miglioramento della risposta ai diuretici Riduzione dei livelli circolanti di neuro-ormoni Rimozione di mediatori ad attività miocardio-deprimente (citochine, TNF)

25. Risoluzione del sovraccarico idrico polmonare

26. Stabilità emodinamica Miglioramento emodinamico durante UF Stabilità cardiovascolare durante UF G. Marenzi JACC 2011; 38: 963-968 * p < 0.01 vs Baseline Effetti dell’UF sulle pressioni di riempimento ventricolare * p < 0.01 vs Baseline

27. UF vs FUROSEMIDE UF CHF + FUROSEMIDE Urine ipotoniche (Na 100 mmol/lt) Ultrafiltrato isotonico (Na 150 mmol/lt) CHF Urine ipotoniche (Na 50 mmol/lt) Canaud et al. Am J Kidney Dis 1996

28. Studio EUPHORIA • Miglioramento clinico (NYHA IV: 5% a 1 mese; 11% a 3 mesi) • Miglioramento del profilo neuroumorale • 68% dimessi entro 3 giorni dal ricovero • Nessuna recidiva di ricovero a 1 mese 19 pazienti (39% in classe NYHA IV) ricoverati per riacutizzazione dello SC UF 500 ml/h (Totale 8654±4205 ml rimossi in 2.6±1.2 trattamenti di 8 ore ciascuno)

29. Studio RAPID-CHF --- trattamento standard ___ ultrafiltrazione • Fluidi rimossi dopo 24 h: UF 4650 ml vs tp convenzionale 2838 ml (p=0.001). • Miglioramento significativo dei sintomi di dispnea e scompenso dopo 48 h. 40 pz in NYHA III-IV ricoverati per riacutizzazione dello S C, randomizzati a UF primaria vs terapia convenzionale UF 500 ml/h. Trattamenti di 8 h.

30. Studio UNLOAD 200 pz ricoverati per riacutizzazione dello SC, randomizzati a UF primaria vs terapia diuretica ev UF 241 ml/h per 12.3+12 ore A 48 ore: nel gruppo UF maggiore quantità di fluidi rimossi; minore necessità di farmaci vaso-attivi. A 90 giorni: nel gruppo UF minore incidenza di ri-ospedalizzazione Costanzo et al. J Am Coll Cardiol 2007

31. Ultrafiltrazione intracorporea peritoneale Utilizzo di soluzioni per dialisi peritoneale in grado di generare una ultrafiltrazione transperitoneale, rimuovendo acqua e sodio, attraverso un processo osmotico o simil-oncotico in base alla soluzione utilizzata. intraperitoneal fluid capillaries capillaries intraperitoneal fluid

32. PD solutions: osmotic/oncotic agent 3,86% 2,27% 1,36% VIP = intra-peritoneal volume

33. Quali schemi di trattamento?Proposta del Gruppo di Studio DP-SIN

34. The role of peritoneal ultrafiltration in the long-term management of treatment-resistant CHF has not been formally evaluated in clinical trials and the published literature is restricted to case series and case reports. R. Mehrotra e P. Kathuria Kid Int (2006) 70, S67–S71

35. PD for ambulatory UF in refractory CHF Salt and water removal with PD are associated with an improvement in functional status NYHA Class in > 90% of patients R. Mehrotra e P. Kathuria Kid Int (2006) 70, S67–S71

36. PD for ambulatory UF in refractory CHF The effect on hospitalizations: significant reduction in the number of hospital days per patient R. Mehrotra e P. Kathuria Kid Int (2006) 70, S67–S71

37. NYHA class 82% • All patients improved their NYHA functional status: • 11 pts improved two NYHA classes • 6 pts improved one NYHA classes • (P < 0.001) within the first 3 months of treatment; • PD is cost-effective compared with the • conservative therapy. 70% 56% • PD treatment raised life expectancy of: Sanchez et al NDT 2010

39. UF-DP vs UF-HD nello scompenso cardiaco VANTAGGI LIMITI Necessità di posizionare un catetere peritoneale permanente E’ richiesta una capacità di autogestione del pz o di un familiare Rischio peritonite Non indicata nello scompenso acuto • Stabilità emodinamica • UF più “morbide” e conseguente mantenimento della diuresi residua • Non necessità di accesso vascolare con CVC • Non necessità di creare FAV (non sovraccarico emodinamico) • Rimozione di citochine (BNP, ANP, TNF) • Miglior controllo dell’anemia • Trattamento domiciliare • Flessibilità negli orari • Costi contenuti

40. Approccio procedurale SC ACUTO SC CRONICO SC + IR Seduta di UF extracorporea Catetere di Tenckhoff Inizio di UFP HD

41. “It is our feeling aCOLLABORATIVE APPROACHincorporating expertise in both clinicalhearth failure and extracorporeal therapy is required for UF to become a successful therapy at most istitution”. Clark et al Int J Artif Organs 2005 28 (5):466-76

45. CRS type 2 (chronic CRS)

48. Vengono utilizzati dializzatori con membrane sintetiche ad elevata permeabilità 1 0.9 Rene Normale 0.8 0.7 Membrana High Flux 0.6 Sieving Coefficient 0.5 Membrana Low Flux 0.4 0.3 0.2 0.1 0 100 500 1000 5000 10000 25000 50000 100000 Peso molecolare dei soluti

49. ULTRAFILTRAZIONE ISOLATA INTERMITTENTE • Sedute giornaliere di durata variabile • Assenza di bagno di dialisi • Rimozione da 1 a 2 litri di ultrafiltrato • Risoluzione di edema polmonare acuto

50. SCUF Ultrafiltrazione