LOW BACK PAIN

1. LOW BACK PAIN RICHARD A. DEYO , M.D., M.P.H., and JAMES N. WEINSTEIN, D.O. Departments of Medicine and Health Services and the Center for Cost and Outcomes Research, University of Washington, Seattle (R.A.D.); and the Center for the Evaluative Clinical Sciences and the Department of Surgery, Dartmouth Medical School, Hanover, N.H. (J.N.W.).N Engl J Med, Vol. 344, No. 5 - February 1, 2001 Dr. Franco Utili Programa de Medicina de Urgencia Red de Urgencia P. Universidad Católica

2. Low Back PainLumbalgia • Cerca de dos tercios de los adultos sufren dolor lumbar en algún momento de su vida • El dolor lumbar ocupa el segundo lugar como síntoma en consulta médica después de los problemas respiratorios superiores. • Hay una amplia gama de tratamientos,hecho que sugiere que hay incertidumbre profesional sobre el abordaje óptimo.

3. Low Back Pain • Además hay excesiva solicitud de imágenes y excesivas cirugías para el dolor lumbar en Estados Unidos. • En años recientes, la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) ha sido utilizada extensamente • El rol del ejercicio y reposo en cama se ha clarificado, y más información se ha obtenido de ensayos clínicos.

4. CAUSAS y EPIDEMIOLOGIA • Estudios experimentales sugieren que el dolor lumbar pueda originarse de muchas estructuras espinales: • Ligamentos • uniones facetarias • periostio vertebral • musculatura • fascia paravertebral • vasos sanguíneos • anillo fibroso • raíces nerviosas

5. CAUSAS y EPIDEMIOLOGIA • Quizás las más comunes son lesiones músculo-ligamentosas y procesos degenerativos relativos a la edad en discos intervertebrales y uniones facetaria. • Otros problemas comunes: • Estenosis espinal • Hernia discal

6. CAUSAS y EPIDEMIOLOGIA La estenosis es un estrechamiento del canal espinal central o de sus recesos laterales, por cambios degenerativos hipertróficos

8. CAUSAS y EPIDEMIOLOGIA • Quizás el 85 % de los pacientes con dolor lumbar aislado no se encuentra un diagnostico anato-patológico exacto. • La asociación entre síntomas e imágenes es débil. • La distensión y el esguince nunca han sido caracterizados anatómicamente o histológicamente dolor lumbar idiopático

9. CAUSAS y EPIDEMIOLOGIA • El dolor lumbar afecta a hombres y a mujeres por igual • Inicio más frecuente entre los 30 y 50 años. • Es la causa más común de la inhabilidad laboral en gente <45 años • La causa más costosa de inhabilidad laboral, en términos de compensación económica y costos médicos.

10. CAUSAS y EPIDEMIOLOGIA • Factores de riesgo: • Elevación y torsión de objetos pesados • Vibración corporal • Obesidad • Pobre acondicionamiento físico El dolor lumbar es común incluso en gente sin factores de riesgo.

11. Elevación y torsión de objetos pesados

12. Vibración corporal

14. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA • Dado que un diagnostico anatómico exacto es difícil, la evaluación diagnóstica produce frustración tanto a médicos como a pacientes.

15. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA • En vez de realizar una búsqueda exhaustiva, es generalmente más útil responderse tres preguntas: • ¿Hay una enfermedad sistémica que está causando el dolor? • ¿Hay señal de ganancia social o problema psicológico que puede amplificar o prolongar el dolor? • ¿Hay compromiso neurológico que pueda requerir evaluación quirúrgica?

16. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA • Para la mayoría de los pacientes, estas preguntas se pueden contestar con: • cuidadosa historia • examen físico • las imágenes son a menudo innecesarias.

17. HistoriaMédica • Pistas de una enfermedad sistémica: • edad del paciente • historia de cáncer • pérdida de peso no clara • uso de drogas inyectables • infección crónica • duración del dolor • presencia de dolor nocturno • respuesta anterior a la terapia

18. HistoriaMédica • Muchos pacientes cuyo dolor lumbar es debido a infección o cáncer, el dolor no se alivia cuando el paciente se acuesta. • Sin embargo, este hallazgo no es específico para estas condiciones.

19. HistoriaMédica • La Espóndilo artropatía inflamatoria es la causa más común en hombres < 40 años. • La artritis inflamatoria de las caderas o de rodillas aumenta la probabilidad de espondilitis.

20. HistoriaMédica • El compromiso neurológico generalmente aparece con la presencia de ciática o de pseudo claudicación (dolor de la pierna después de caminar). • Ciática o pseudo claudicación se asocia a menudo a entumecimiento o a parestesia • La ciática secundaria a hernia discal aumenta con: • Tos • Estornudo • Maniobra de Valsalva.

21. HistoriaMédica • La disfunción intestinal o vesical puede ser un síntoma de la compresión severa de la cauda equina (síndrome de la cauda equina). • Esta rara condición es causada generalmente por un tumor o una herniación importante de la línea media del disco.

22. HistoriaMédica • Retención urinaria con incontinencia por rebalse está generalmente presente, a menudo asociado con pérdida sensorial en una distribución de silla de montar (saddle distribution), una ciática bilateral, y una debilidad de la pierna.

23. HistoriaMédica • Prolongada lumbalgia puede asociarse a: • Falla en tratamientos previos • Depresión • Somatización. • El abuso de drogas, descontento laboral, búsqueda de pensión por invalidez y la implicación en demandas se pueden también asociar a síntomas inexplicados persistentes

24. Examen Físico • Fiebre sugiere infección espinal. • Sensibilidad vertebral tiene sensibilidad para infección pero no especificidad. • Limitación del movimiento espinal no se asocia a ningún diagnostico específico, pero éste hallazgo puede ayudar en la planificación o supervisión de la terapia física.

25. Examen Físico • En pacientes con ciática o pseudo claudicación, una prueba Lasegue debe ser realizada. • Sin embargo, la prueba es a menudo (-) en pacientes con estenosis espinal. • Una elevación <60 ̊ es anormal, sugiere compresión o irritación de raíces nerviosas.

27. Examen Físico • El resto de la examen neurológico debe centrarse en: • la fuerza de la dorsi flexión del tobillo y del 1er ortejo (L5) • la fuerza plantar flexora (S1) • reflejos del talón y de la rodilla (S1 y L4) • pérdida sensorial del dermátomo. • Las raíces L5 y S1 son afectados en aproximadamente 95 por ciento de hernias del disco lumbar.

29. Imágenes • La radiografía se debe limitar a pacientes con clínica sugerente de enfermedad sistémica o de trauma. • Las guías clínicas recomiendan estudio de imágenes en pacientes con: • Fiebre • Baja inexplicada de peso • Historia de cáncer • Déficit neurológico • Abuso de alcohol o de drogas inyectables • Edad mayor de 50 años • Trauma.

30. Imágenes • La estricta adherencia a estos criterios puede aumentar la solicitud de radiografías, y algunos observadores por lo tanto discuten un afinamiento adicional de criterios. • Falla en aliviar el dolor después de cuatro a seis semanas deben sugerir estudio radiográfico, porque mejoría clínica ocurre en la mayoría de los pacientes en ausencia de infección, cáncer o de enfermedad inflamatoria.

31. Imágenes La radiografía no es sensible para cáncer precoz o infección, por lo que se recomienda pruebas complementarias: • hemograma • velocidad de eritro-sedimentación (VHS)

32. Imágenes • La tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética nuclear (RMN) son más sensibles que la radiografía para detección de: • Infecciones espinales precoces • Cáncer • Hernia discal • Estenosis espinal • El uso precoz o frecuente de estas pruebas se desaconseja, porque discopatias y otras anormalidades son comunes entre adultos asintomáticos.

33. Metastasis

35. Imágenes Discos con: Degeneración Protrusión Herniación son con frecuencia hallazgos fortuitos, en pacientes con dolor lumbar, y puede ser engañoso.

36. Imágenes Estos resultados incidentales pueden conducir a: “sobre diagnósticos” ansiedad por parte de los pacientes a dependencia de asistencia médica convicción sobre la presencia de enfermedad pruebas o tratamientos innecesarios.

38. Imágenes • TAC y RMN deben ser reservados para pacientes en quienes hay: • Clínica de infección • Cáncer • Déficit neurológico persistente. • Ambas pruebas tienen similar exactitud en detección discos herniados y estenosis espinal, pero RMN es más sensible para infecciones, cáncer metastásico, y raros tumores neurales.

39. absceso epidural

40. Evaluación de adultos mayores • Entre pacientes sobre 65 años de edad, las probabilidades diagnósticas cambian se hacen más frecuentes. • Cáncer • Fracturas por compresión. (Fracturas de hueso osteoporótico pueden ocurrir incluso en ausencia de trauma reconocido). • Estenosis espinal • Aneurismas aórticos. La radiografía precoz se recomienda en pacientes mayores.

41. Evaluación de adultos mayores • La estenosis espinal secundario a procesos degenerativos hipertróficos y a espondilolistesis degenerativa es más común en adultos mayores. • La pseudo claudicación es el síntoma clásico de la estenosis central del canal. • Los síntomas de estenosis son a menudo difusos, porque la enfermedad es bilateral e implica generalmente varias vértebras.

42. Evaluación de adultos mayores Los síntomas son aliviados generalmente por la flexión espinal, de modo que los pacientes refieren menos dolor cuando se sientan o empujan un carro de supermercado. El dolor aumenta a menudo con la extensión de la espina lumbar. El diagnóstico se hace con TAC o RMN

43. Evaluación de adultos mayores • El aneurisma aórtico se debe sospechar en adultos mayores con enfermedad coronaria o factores de riesgo múltiples. • Algunos aneurismas son detectados al examen físico, aunque el ultrasonido, TAC o RMN es a menudo necesario.

44. HISTORIA NATURAL • La recuperación del lumbago no específico es generalmente rápida. • En un estudio, 90% de pacientes ingresados en el plazo de tres días desde el inicio de los síntomas se recuperaron en el plazo de dos semanas.

45. HISTORIA NATURAL • Sin embargo, en estudios transversales, con pacientes con múltiples visitas médicas, el pronóstico es menos favorable • Sugieren que un tercio de los pacientes han mejorado substancialmente en una semana y dos tercios en siete semanas. • Las recaídas son comunes, afectando a un 40% de los pacientes en el plazo de seis meses.

46. HISTORIA NATURAL • La mayoría de las recaídas no son inhabilitantes, pero el cuadro que emerge es el de un problema crónico con exacerbaciones intermitentes, análogo al asma, más bien que a una enfermedad aguda que pueda ser curada.

47. HISTORIA NATURALhernia discal • La historia natural de la hernia discal es también favorable. • La recuperación es la norma, aunque es a menudo más lenta que la recuperación en dolor lumbar puro. • Solo cerca del 10 % de pacientes tienen dolor significativo después de seis semanas lo que hace considerar la cirugía. • Los seguimientos con RMN revelan que la porción herniada del disco tiende a regresar con el tiempo, con resolución parcial o completa en dos tercios de los casos después de seis meses.

48. HISTORIA NATURALestenosis espinal • La estenosis espinal sigue siendo generalmente estable o empeora gradualmente. • Los síntomas progresan gradualmente. • 15 % mejoran en un período de cuatro años • 70 % permanecen estables • 15 % tienen deterioro.

49. HISTORIA NATURAL • El regreso al trabajo después de un episodio del dolor lumbar es influenciado por factores clínicos, sociales, y económicos. • El dolor lumbar raramente es invalidante permanentemente. • Los pacientes con hernia discal que son sometidos a cirugía no regresan a su trabajo antes de los pacientes que no recibieron cirugía, aunque cuando estos tuvieron resultados sintomáticos y funcionales mejores.

50. TERAPIADolor Lumbar No específico • Hay pocos ensayos grandes y randomizados sobre terapia para el dolor lumbar no específico. • Las recomendaciones se han obtenido de estudios pequeños con diferente calidad metodológica.