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冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性心脏病. 河北医科大学第一医院心内科 夏岳. 概 念. 统称冠状动脉性心脏病 （简称冠心病，亦称缺血性心脏病）. 冠状动脉功能性改变（痉挛）. 冠状动脉粥样硬化性心脏病. 正常心脏生理. 心脏予以机械刺激不引起疼痛 心肌缺血缺氧则引起疼痛 影响心肌氧耗因素 心肌张力、心肌收缩强度和心率 “ 心率 × 收缩压 ” 为估计心肌氧耗指标. 正常心脏代谢 （ 1 ）. 心肌产能要求大量的氧供 心肌平时对血中氧摄取已近最大 心肌细胞摄取血液氧含量 65 ～ 75 ％ 其他组织则仅摄取 10 ～ 25 ％ 氧供需再↑

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冠状动脉粥样硬化性心脏病

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Presentation Transcript

  1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 河北医科大学第一医院心内科 夏岳

  2. 概 念 统称冠状动脉性心脏病 （简称冠心病，亦称缺血性心脏病） 冠状动脉功能性改变（痉挛） 冠状动脉粥样硬化性心脏病

  3. 正常心脏生理 • 心脏予以机械刺激不引起疼痛 心肌缺血缺氧则引起疼痛 • 影响心肌氧耗因素 • 心肌张力、心肌收缩强度和心率 • “心率×收缩压”为估计心肌氧耗指标

  4. 正常心脏代谢（1） • 心肌产能要求大量的氧供 • 心肌平时对血中氧摄取已近最大 • 心肌细胞摄取血液氧含量65～75％ • 其他组织则仅摄取10～25％ • 氧供需再↑ • 难从血液中更多地摄取氧 • 依靠增加冠脉血流量来提供

  5. 正常心脏代谢（2） • 正常情况冠状循环有储备力量 血流量可随生理情况而变化 • 剧烈体力活动冠脉适当扩张 血流量可↑到休息时6～7倍 • 缺氧时冠脉扩张，血流量↑4～5倍

  6. 病 因 • 病因尚未完全确定 • 主要危险因素 • 年龄、性别、血脂、血压、吸烟、糖尿病 • 次要危险因素 • 肥胖；从事体力活动少，脑力活动紧张 • 西方的饮食方式；遗传因素；A型性格 • 铬、锰、锌、钒、硒摄入，铅、镉、钴摄入 • 存在缺氧、维生素C缺乏等血管通透性因素

  7. 新的危险因素 • 饮食中缺少抗氧化剂 • 体内铁贮存增多 • 存在胰岛素抵抗 • ACEI基因过度表达 • 血中凝血因子增高 • 血中同型半胱氨酸增高

  8. 发病机制 • AS致冠脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性↓ 血流量↓，且对心肌供血量相对地比较固定 心脏负荷突然↑，心肌氧耗量↑ 冠脉发生痉挛 突然发生循环血流量↓ 严重贫血（携氧量不足） 心绞痛 多数情况下，劳累诱发心绞痛常在同一“心率×收缩压”的水平上发生

  9. 发病机制 • 脂肪浸润学说 • 血小板聚集和血栓形成学说 • SMC克隆学说 • 损伤反应学说

  10. 动脉粥样硬化不仅仅与血脂有关 少量平滑肌细胞 平滑肌细胞增多 炎症细胞 无炎症细胞 厚的纤维帽 薄的纤维帽 受侵蚀的内皮 完整的内皮 激活的巨噬细胞 泡沫细胞 不稳定斑块 稳定斑块 Adapted from Libby. Circulation. 1995;91:2844-2850

  11. 临床冠脉事件与不稳定斑块的破裂有关 修复 炎症 平滑肌细胞 巨噬细胞/T细胞 斑块不稳定 斑块稳定 Adapted from Weissberg. Atherosclerosis. 1999;147:S3–S10

  12. 不稳定斑块 薄的纤维帽 脂质核

  13. 破裂的斑块 血栓 炎症 细胞 少量平滑肌 细胞 激活的巨噬细胞

  14. 流行病学 • 导致器官病变的最常见类型 • 多发生在40Y以后 • 男性多于女性，脑力劳动者较多 • 在欧美国家本病极为常见 • 美国占人口死亡数1/3～1/2，心脏病死亡数50％～75％ • 我国占心脏病死亡数10％～20％，有增多趋势

  15. 分 类 • 依据 • 病变部位、范围、血管阻塞程度 • 心肌供血不足发展速度、范围和程度 • 类别(1979年WHO冠心病分型) • 无症状型 • 心绞痛型 • 心肌梗死型 • 缺血性心肌病型 • 猝死型

  16. 无症状型冠心病 • 称隐匿型冠心病、无症状 • 静息时或负荷试验后有心肌缺血ECG改变 • 病理学检查心肌无明显组织形态改变

  17. 心绞痛型冠心病 • 有发作性胸骨后疼痛 • 一过性心肌供血不足引起 • 病理学 • 心肌无明显组织形态改变或有纤维化

  18. 心肌梗死型冠心病 • 冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致

  19. 缺血性心肌病型冠心病 • 心脏增大、心力衰竭和心律失常 • 长期心肌缺血导致心肌纤维化引起 • 临床表现与原发性扩张型心肌病类似

  20. 猝死型冠心病 • 原发性心脏骤停而猝然死亡 • 多为缺血心肌局部发生电生理紊乱引起严重室性心律失常所致

  21. 急性冠状动脉综合征 • 不稳定型心绞痛 • 急性心肌梗死 • 心源性猝死

  22. 急性冠脉综合征(ACS) • 包括不稳定性心绞痛（UA）、ST段抬高心梗（STEMI）及非ST段抬高心梗（NSTEMI）。 • 共同的机理为粥样硬化斑块破裂，凝血过程激活，血小板粘附、激活、聚集，形成血栓。血栓可自溶，可反复形成。

  23. 急性冠脉综合征(ACS) • 临床表现的差别主要取决于血管完全闭塞持续的时间，UA持续10~20分钟，NQMI长达1小时，QMI超过1小时。

  24. 心绞痛 • 定义：是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起的临床综合征。

  25. 发病机理 • 心肌供血减少： 固定狭窄、痉挛、血栓形成。 • 心肌耗氧增加： 常用指标：心率×收缩压

  26. 病理解剖和病理生理 • 至少一支冠脉主支狭窄75%以上（截面积） • 心绞痛发作前 心脏、肺顺应性降低 • 心绞痛发作时 左室收缩、舒张功能降低 心肌电生理异常，心律失常

  27. 临床表现 • 症状：发作性胸痛，其特征： （一）部位： 胸骨后或心前区，范围大， 放射至颈、肩、左臂尺侧等。 （二）性质： 压迫感、紧缩感、烧灼感、闷痛等。

  28. （三）诱因： 体力活动、激动、饱食、寒冷、吸烟等。 （四）持续时间及缓解方式： 持续数分钟， 休息或含化硝酸甘油可迅速缓解。 • 体征 常无特殊，可有S4，杂音，BP增高。

  29. 实验室和其他检查（1） • X线：无异常或心脏增大、肺淤血 • 心电图： （一）静息心电图：常正常，可有ST-T改变及心律失常 （二）发作时心电图ST段及T波缺血性改变

  30. 实验室和其他检查（2） （三）心电图负荷试验 • 原理：增加心肌耗氧量诱发心肌缺血 • 方法：活动平板、踏车、二级梯、心房调搏等 • 适应症 • 禁忌症 • 判断标准：出现典型心绞痛或/及典型心肌缺血心电图改变

  31. 实验室和其他检查（3） • （四）心电图连续监测（Holter）诊断价值有限。 • 放射性核素：心肌显像、负荷试验、心功能测定。假阳性率较高。

  32. 实验室和其他检查（4） • 冠状动脉造影：为冠心病诊断的“金标准”，管腔直径狭窄70-75%以上。左室造影了解舒缩功能。 适应症： （1）明确诊断 （2）判定病情以指导治疗（介入、手术） • 其他：血管内超声，血管内窥镜

  33. 诊断和鉴别诊断 • 症状、易患因素、心肌缺血证据 必要时冠脉造影。 • 排除其他原因的心绞痛 如主动脉瓣疾病、心肌病等。

  34. 心绞痛的分型诊断（1） （一）劳累性心绞痛 1、稳定型 ：1~3月内稳定 2、初发型：1月内 3、恶化型：3月内进行性加重

  35. 心绞痛的分型诊断（2） （二）自发性心绞痛 1、卧位型 2、变异型：发作时ST段抬高 3、急性冠状动脉功能不全 4、梗塞后心绞痛 （三）混合性

  36. 不稳定型心绞痛 • 包括： （1）休息时心绞痛＞20分钟 （2）2月内心绞痛恶化 （3）2月内新出现的严重的劳力性心绞痛 （4）梗塞后心绞痛（2~4周内） （5）Prinzmetal angina（变异型心绞痛）

  37. 心绞痛严重程度分级 • I 级：一般活动不受限，很剧烈活动时心 绞痛 • II级： 一般体力活动轻度受限 • III级： 活动明显受限，步行1-2个街区，一层楼即发生心绞痛 • IV级： 一切体力活动甚至休息时均可有心绞痛

  38. 心绞痛的鉴别诊断 （一）心脏神经官能症 （二）急性心肌梗塞 （三）其他疾病的心绞痛 （四）肋间神经痛 （五）其他：消化道疾病、颈椎病、膈疝、带状疱疹、肺及胸膜疾病、胸壁疾病等

  39. 治 疗原则 • 抗心肌缺血：（1）增加血供 （2）减少耗氧 • 预防并发症： 纠正各种冠心病危险因素 阿司匹林等抗血小板聚集 肝素等抗凝剂 β-受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂

  40. 抗心肌缺血治疗（1） 一、发作时 休息、镇静、镇痛、吸氧、 速效硝酸盐（舌下含化或静滴硝酸甘油） 二、缓解期 （一）硝酸盐制剂：常规使用，常用药物包括消心痛、欣康。

  41. 抗心肌缺血治疗（2） （二）β-受体阻滞剂 • 显著降低心肌耗氧量 • 常用药：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔。 • 注意事项：小剂量开始，不能突然停药 • 禁忌症：心衰、哮喘、缓慢性心律失常

  42. 抗心肌缺血治疗（3） （三）钙通道阻滞剂 • 扩张冠脉，增加血供，非二氢吡啶类降低耗氧量 • 常用药：维拉帕米、地尔硫卓、波依定 • 注意事项： 避免使用短效二氢吡啶类（硝苯地平）

  43. 抗心肌缺血治疗（4） （四）中医中药：活血化淤法、芳香温通法 （五）外科手术治疗冠状动脉搭手术 （Coronary Artery Bypass Graft, CABG) （六）PTCA及其他介入治疗 （七） 其他：低右、高压氧、体外反搏

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