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Estudio financiero-actuarial y de la gestión de EsSalud. Oficina Internacional del Trabajo Setiembre de 2005. Objetivos del estudio. Análisis de la situación de la cobertura Análisis de la gestión Evaluación financiera-actuarial Recomendaciones técnicas. Perfil de la cobertura de ESSALUD.
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Estudio financiero-actuarial y de la gestión de EsSalud Oficina Internacional del Trabajo Setiembre de 2005
Objetivos del estudio • Análisis de la situación de la cobertura • Análisis de la gestión • Evaluación financiera-actuarial • Recomendaciones técnicas.
La baja cobertura no es un problema exclusivo de la economía informal Ejemplo: % cobertura en empresas de 100 a 500 empleados: • Agricultura: 53% • Industria manufacturera: 72% • Hoteles y restaurantes: 60% • Enseñanza: 74%.
Conclusiones respecto a la cobertura • 17% de la PEA y 26% de la población total. • Tendencia decreciente en los últimos años: 25% de la PEA en 1994 a 17% en 2003. • La baja cobertura no es un problema exclusivo de la economía informal • Traspaso de funciones de afiliación y recaudación a la SUNAT, no generó mejoras significativas en cobertura de la PEA. • El pluralismo estructural y la fragmentación del financiamiento, como factores explicativos: incentivos al oportunismo • Derivación de demanda hacia otros proveedores de servicios de salud e incentivos a la afiliación.
Gestión • Plan mínimo de atención: abierto • Riesgos laborales: registro y separación financiera. • Acreditación: fortalecer actuales esfuerzos • Costo de administración central (función de aseguramiento): dentro de rangos razonables. • Centralismo: nuevo modelo de asignación de recursos. Fortalecer actuales esfuerzos. • Modelo de atención en salud: curativo (+ costoso). • Gestión hospitalaria: estancia media elevada = altos costos. Varias causas.
Acreditación de asegurados En el 2003: 4.7% de usuarios de servicios ambulatorios, no estaban afiliados; el 9.6% de las hospitalizaciones fueron generadas por pacientes no asegurados.
El pasivo pensional infla los costos de administración central
Aspectos generales • Adaptación de metodología al caso de EsSalud: herramienta ILO Health Budget Program, Version 2 • Estimación y calibración para el año 2003. Proyección al 2015: escenarios alternos. • Gran esfuerzo de recopilación y procesamiento de información: gran compromiso de funcionarios de EsSalud
Algunas características del modelo • Estructura por edades de la población nacional • tasas de utilización promedio de los servicios de salud, por consultas, urgencias y hospitalizaciones, según sexo y grupo de edad. • Nivel de complejidad asociado a los servicios de salud, según sexo y edad • Estancias medias hospitalarias • Costo relativo de los servicios de salud, según tipo de servicios • Índices de cobertura contributiva con respecto a la población económicamente activa, distinguiendo por población asalariada y no asalariada • Evolución de salarios promedio reales de la población cotizante al seguro de salud • Población cotizante de asegurados directos activos y pensionados, por sexo y edad • Distribuciones correlativas de edades entre asegurados titulares y derechohabientes • Nivel reglamentario de las reservas técnicas • Tasa de rentabilidad de las reservas • Niveles de financiamiento actuales • Otros indicadores básicos de utilización y gestión.
Condiciones actuales: • Una población asegurada relativamente joven, de bajo costo. En proceso de envejecimiento. • Modelo curativo y elevada estancia hospitalaria (em=5.8 días): oportunidad de ahorros en costos. • Demanda derivada hacia otros proveedores de servicios de salud: genera “costos no asumidos”.
Escenarios de análisis… • I (Base). Sin cambios programáticos ni de gestión. • II: Fortalecer el primer nivel de atención. Incremento del gasto per cápita anual por asegurado, de US$19.5 a US$30.7. • III. Mejora en la gestión hospitalaria (estancia media). Reducción de 5.8 días por egreso hospitalario a 5.2 días (reducción relativa del 10.3% en un periodo de cinco años, a partir del 2006). • IV. Aumentar el gasto de capital. Desde un nivel de 0.61% del gasto asistencial en el año 2003 hasta el 10% en cinco años, a partir del 2005. • V. Reducir la desviación de demanda hacia otros proveedores. Reducción en la proporción de demanda de servicios de salud, por parte de la población asegurada de EsSalud, que se desvía hacia proveedores del MINSA y el sector privado (desvío actual = 30% ambulatorio y 20% hospitalario). Aumento de la tasa de egresos hospitalarios del 10% y de la tasa de consulta externa en 20%.
Escenarios (…continuación) • VI. Aumentar la cobertura. Las coberturas de la PEA asalariada masculina y femenina, pasan respectivamente de 46% y 37.7% en el año 2005, a 70% en el año 2015, para ambos sexos. Mientras que las tasas de cobertura de la PEA no asalariada masculina y femenina, pasan respectivamente de 0.9% y 0.5% en el año 2005, a 15% en el año 2015. • VII. Trasladar el financiamiento del pasivo de pensiones, a la Oficina de Normalización Previsional, ONP. • VIII. Combinación de los anteriores escenarios. • IX. Costeo del Seguro Agrario. • X. Costeo de la protección de pensionados.
Escenario Base: resumen 20% 45%
Algunas conclusiones y recomendaciones • Cobertura: • Existe espacio para crecer (economía formal e informal) • coordinación de políticas de aseguramiento con el SIS/MINSA –consolidación futura de fuentes de financiamiento. • SUNAT: plan de compromisos en términos de metas (tripartismo en la gestión) • Modelo atención en salud; modelo de asignación de recursos; modelo de gestión: necesidad de cambios • Plan Mínimo: revisión de contenidos, conceptos y alcance. “Plan abierto” no sostenible. • Acreditación: modernizar procesos y sistemas (inversión en TI) • Financiamiento: • Situación actual tensa: el costo tendería a subir, excepto por mecanismos “naturales” de ajuste (que ya se vienen dando) • País: prepararse para costos crecientes futuros; necesidad de planificar medidas de ajuste • Separar financiamiento de atenciones de riesgos del trabajo • Ajustes en primas: equiparación de Seguro Agrario. • Pasivo actuarial de pensiones: traspasar a ONP para liberar financiamiento.
Temas para una agenda estratégica EsSalud • Financiamiento: Seguro Agrario. Tratamiento del pasivo de pensiones. • Revisión del Plan Mínimo de Atención • Prestaciones accidentes del trabajo: registro y separación financiera • Cobertura: innovaciones para grupos específicos. Coordinación/articulación con MINSA. Tripartismo SUNAT. • Acreditación de asegurados: modernización • Acceso de los grupos de ingreso medio y alto • Asignación de recursos y modelo de atención • Desconcentración y modelo de gestión local. • Inversión en sistemas de información.
