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DIAGNOSTIC et PREVENTION DES INFECTIONS LIEES AUX CATHETERS CENTRAUX AM Rogues Service d’Hygiène Hospitalière CHU

DIAGNOSTIC et PREVENTION DES INFECTIONS LIEES AUX CATHETERS CENTRAUX AM Rogues Service d’Hygiène Hospitalière CHU de Bordeaux. Infections liées au cathéters centraux. Procédure invasive fréquente CCLIN SO 2002 : 34 réanimations. 1885 patients inclus

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DIAGNOSTIC et PREVENTION DES INFECTIONS LIEES AUX CATHETERS CENTRAUX AM Rogues Service d’Hygiène Hospitalière CHU

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  1. DIAGNOSTIC et PREVENTION DES INFECTIONS LIEES AUX CATHETERS CENTRAUX AM Rogues Service d’Hygiène Hospitalière CHU de Bordeaux

  2. Infections liées au cathéters centraux • Procédure invasive fréquente • CCLIN SO 2002 : 34 réanimations. 1885 patients inclus • Cath central veineux : 53.3% des patients médiane 7 j taux d’Incidence : 5.8/1000 jours cathéter • Cath central artériel : 32.4% des patients médiane 4 j taux d’Incidence : 5.6/1000 jours cathéter • Gravité des infections. 3° cause d’IN en réanimation Soufir L., Infect Control Hosp Epidemiol 1999;396-401 RR Surmortalité Attribuable Globale 2.06 Ajustée sur facteurs pronostiques à l’admission 2.01 Ajustée sur facteurs pronostiques < J3 1.41 Ajustée sur facteurs pronostiques à J3 1.3

  3. Infections liées aux cathéters centraux Définition • Bactériémie liée au cathéter • Bactériémie survenant dans les 48h encadrant le retrait du cathéter • Hémoculture(s) positive(s) au même micro-organisme • et • culture positive du site d’insertion au même germe • ou • culture du cathéter > 1000 ufc/ml au même germe • ou • rapport concentration en microorganismes (ufc/ml) hémoculture quantitative central/périphérique>5 • ou • délai différentiel de positivité des hémocultures >2h 12° conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence Actualisation 2002

  4. Infections liées aux cathéters centraux Définition • En l’absence d’hémoculture positive au même micro-organisme • Culture du cathéter >1000ufc/ml • et • Purulence de l’orifice d’entrée du cathéter ou un tunnelite infection locale • ou • Régression totale ou partielle des signes infectieux dans les 48h suivant l’ablation infection générale 12° conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence Actualisation 2002

  5. Infections liées aux cathéters centraux Définition • Problèmes de cette définition diagnostique • bactériémie à SCN • en l’absence de critère microbiologique incertitude de la définition d’infection locale ou générale • Définitions épidémiologiques pour la surveillance • Définitions dans un but de recherche

  6. Infections liées aux cathéters centrauxPrévention • 100 Recommandations – CTIN, 1999 • Réanis – 2° édition, 1999 • Le cathétérisme veineux, Guide de bonnes pratiques – CCLIN Paris-Nord 2° édition Octobre 2001 • Guidelines for preventing infections asociated with the insertion and maintenance of central venous catheters. Journal of Hospital Infection 2001, 47: S47-S67. • Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections – HICPAC/CDC August 2002 • Actualisation 2002 de la 12° conférence de Consensus en réanimation et Médecine d’urgences : Infections liées aux cathéters veineux centraux en réanimation (1994)

  7. Infections liées aux cathétersMécanisme Voie Extraluminale Voie Endoluminale Voie Hématogène

  8. Infections liées aux cathéters centrauxFacteurs de risque Etat du patient age,gravité foyer infectieux,brûlure Flore cutanée Risque infectieux Utilisation Nombre de manipulations Type de solutés Cathéter durée, type, site anatomique, biomatériaux,conditions de pose

  9. Infections liées aux cathéters centrauxPrévention :Facteurs de risque liés au site d’accès vasculaire • Choix de la voie d’abord • Territoire cave supérieur • Sous-Clavière préférée à jugulaire interne • Fémorale réservée à l’urgence • Intérêt de la tunnelisation

  10. La tunnélisation ? • Timsit JFJAMA 1996;276:1416-20 • KT jugulaires : 231 KT (114 non tunnelisés vs 117 tunnelisés) • Tunnelisation = diminution • - des infections liées au KT OR = 0.33 (0.13-0.83) • - des bactériémies liées au KT OR = 0.23 (0.07-0.81) • - des cultures significatives du KT (103 ufc/ml) OR = 0.62 (0.35-1.1) • Timsit JFAnn intern Med 1999;130:729-35 • 336 KT fémoraux > 48h, patients de réanimation Pour 100 jrs-cathéters §: p=0.18

  11. Infections liées aux cathéters centrauxPrévention :Facteurs de risque liés au site d’accès vasculaire • Choix de la voie d’abord • Sous-clavière préférée • Sinon jugulaire interne tunnelisée • Dernier lieu : Fémorale réservée à l’urgence et impossibilité autre voie, tunnelisation++ 12° conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence Actualisation 2002

  12. Infections liées aux cathéters centrauxPrévention :Facteurs de risque liés au type de cathéter et au matériau • Mono ou multilumière • Polyuréthane ou élastomère de silicone • Cathéters imprégnés d’antibiotique ou antiseptique ?

  13. Les cathéters imprégnés? • Raad I Ann Intern Med 1997;127:267-74 • cathéters triples lumières • minocycline + rifampicine • 266 cathéters : standard vs imprégné • Maki DG Ann Intern Med 1997;27:257-66 • cathéters triples lumières • chlorhexidine + sulfadiazine d’argent • 403 cathéters : standard vs imprégné • Marin G Crit Care Med 2000;28:3332-8 • Méta analyse (11 études)

  14. Les cathéters imprégnés ? • Darouiche RO NEJM 1999;340:1-8 • cathéters triples lumières • minocycline + rifampicine vs chlorhexidine + Ag

  15. Infections liées aux cathéters centraux Prévention :Facteurs de risque liés au matériau • Cathéters imprégnés de chlorhexidine/sulfadiazine argent • Non recommandés en première intention mais indication chez adulte si cathétérisme prévu >5 jours et si • Persistance d’un taux élevé d’infection malgré le respect des règles de prévention • Patient à haut risque d’infection (alimentation parentérale, neutropénie..) Emergence de résistance

  16. Infections liées aux cathéters centrauxPrévention : Facteurs de risque liés à la pose • Désinfection chirurgicale des mains • Masque,coiffe • Gants et blouse stériles • Large champ stérile 1 0.5 0.3 0.08 n=167 n=176 Raad, Infect Control Hosp Epidemiol 1994

  17. Infections liées aux cathéters centrauxPrévention : Facteurs de risque liés à la pose • Désinfection cutanée • Respecter les différents temps de l’antisepsie • Proscrire rasage et dégraissage (acétone ou éther) • Choix de l’antiseptique (ATS majeur) (Maki 1991 : chlorhex2%, Mimoz 1996: chlorhex-Benzalkonium/PVPI) PVPI alcoolique/Chlorhex alcoolique?

  18. Infections liées aux cathéters centrauxPrévention :Pansement du site d’insertion • Stérile hermétiquement fixé et occlusif • Incluant le point de ponction cutanée jusqu’au premier raccord • Type gaze stérile ou transparent semi-perméable ? • Préférer gaze si • hémodialyse • saignement • suintement • transpiration

  19. Infections liées aux cathéters centrauxPrévention :Pansement du site d’insertion • Rythme optimal de réfection • Gaze : au moins de 72 h • Transparent : 5 à 7 j • dès saignement, souillure ou décollement • Pas de reco pour pansement ats • Ne pas utiliser de pommade ats ou atb • Pour la douche : protéger le cathéter avec un pansement imperméable

  20. Infections liées aux cathéters centrauxPrévention :Facteurs de risque liés à l’utilisation de la ligne veineuse • Limiter la manipulation des connexions • Manipulations aseptiques des connexions • désinfecter le site d’injection avant utilisation • hygiène des mains • compresses imprégnées d’antiseptique • Maintenir les connexions et rampes à distance de toute source de contamination :intérêt des protections? • Maintenir le système clos : intérêt des dispositifs? • Intérêt de l’héparinisation versus rinçage régulier au sérum physiologique??

  21. Infections liées aux cathéters centrauxPrévention :Facteurs de risque liés à l’utilisation de la ligne veineuse • Rythme de changement • Sans toucher au premier prolongateur • Ligne veineuse : 2 à 3 jours (CDC 96h) • Tubulure dans les 24 h après perfusion d’un produit sanguin ou d’une émulsion lipidique • Efficacité des filtres antimicrobiens non démontrée

  22. Infections liées aux cathéters centrauxPrévention :Facteurs de risque liés à la perfusion • Règles d’asepsie pour pose et préparation • Préparation des solutions parentérales sous flux laminaire • Terminer la perfusion • dans les 24 h pour une émulsion lipidique • dans les 4 h pour un produit sanguin • dans les 6 à 12h pour le propofol

  23. Infections liées aux cathéters centrauxPrévention : Changement du cathéter • Pas de changement systématique des cathéters centraux • Enlever tout cathéter inutile et si pus au point d’insertion • Si changement sur guide respecter les mêmes mesures qu’à la pose Cook D Crit Care Med 1997;25:1417-24 : Méta analyse

  24. Infections liées aux cathéters centrauxPrévention : Intérêt des antibiotiques ? • Rôle protecteur des antibiothérapies intraveineuses • Antibioprophylaxie à la pose par glycopeptides inutile Mermel Ann Intern Med 2000;132:391-402 • Verrou antibiotique préventif • Carratala J AAC 1999;43:2200-04 • Neutropénique avec cathéter non tunnelisé, multilumière • Héparine (10U/ml) vs Héparine (10U/ml) + vancomycine 25 µg/ml • Instillation de 2.5 ml, 1 h /2j

  25. Infections liées aux cathéters centrauxPolitique générale de prévention • Intérêt des programmes d’éducation • Eggiman PLancet 2000; 355:1864-8 • 1121 patients exposés à un cathéter central en moyenne 7j • Réduction significative • de 6.6 à 2.3 infections documentées/1000 jours cathéter • de 9.2 à 3.3 infections du site/1000 jours cathéter • Impact maintenu à 30 mois • Sherertz RAnn interm Med 2000;132:641-8 • Formation jeunes séniors : pose avec large champ stérile • Utilisation Champ stérile : de 44 à 65% • Diminution des infections : de 4.52 à 2.92/1000 jours cathéter en 18 mois

  26. Infections liées aux cathéters centrauxConclusions • Vers une définition consensuelle • Prévention efficace • Ce qui est toujours vrai : règles simples • Limiter les indications et la durée de cathétérisme,Choix de la voie d’abord,Asepsie « chirurgicale » à la pose,Pansement stérile protégeant le site d’insertion, Limiter les manipulations de la ligne,Intérêt du personnel formé • Ce qui est nouveau • Indications précises de la tunnelisation et des cathéters imprégnés d’antiseptique

  27. Infections liées aux cathéters centrauxConclusions • Ce qui est en cours d’évaluation • Choix du meilleur antiseptique et du meilleur pansement • Rythme optimal de changement de la ligne et du pansement • Nouveaux dispositifs • manchon sous-cutané en dacron/polyester/collagène imprégné, pansement imprégné, protecteur de rampe, « système clos », « hub »contenant un antiseptique… efficacité à démontrer

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