Fundamento, indicaciones y utilidad de la colposcopia

1. Fundamento, indicaciones y utilidad de la colposcopia • Autor: Luis M. Puig-Tintoré • Centro: Instituto Clínico de Ginecología, Obstetricia y Neonatología. Hospital Clinic. Universidad de Barcelona

2. Colposcopia digital, 2000. VPH Avances en colposcopia Colposcopio Leitz, Hinselmann 1925. ?

3. Mutación Proliferación Apoptosis Angiogénesis

4. Proliferación-apoptosis Angiogénesis Epitelios blancos Vasos atípicos Fases de la oncogénesis: correlación colposcópica

5. Los cambios epiteliales que impiden el paso de la luz a los vasos del estroma reflejan un color blanco. Color blanco de la imagen colposcópica • Paraqueratosis. • Hiperqueratosis. • Acantosis. • Aumento de la densidad nuclear. • Infiltrado inflamatorio del estroma.

6. La angiogénesis es necesaria para el crecimiento y las metástasis de los tumores sólidos (Kolstad P, Stafl A. Atlas of Colposcopy. 1972. Folkman J. Tumor Angiogenesis. 1972-1975. Stafl A, Mattingly RF. Angiogenesis of cervical neoplasia. Am J Obstet Gynecol 1975; 121: 845-52.) • Factores angiogénicos: VEGF; PD-ECGF/TP; fVIII-RA. • Valoración de la angiogénesis: MVD. • Terapéutica antiangiogénica: angiostatina, bevacizumab…

7. Fenotipo angiogénico

8. Terminología colposcópica, Barcelona 2002 (I) Comité de Nomenclatura de la Federación Internacional de Patología Cervical y Colposcopia • HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS NORMALES: • Epitelio escamoso original. • Epitelio columnar. • Zona de transformación: • Tipo 1:localizada en el ectocérvix, totalmente visible. • Tipo 2:con un componente endocervical totalmente visible. • Tipo 3:con un componente endocervical no totalmente visible. (Walker et al. Obstet Gynecol 2003; 101: 175-7.)

9. Terminología colposcópica, Barcelona 2002 (II) Comité de Nomenclatura de la Federación Internacional de Patología Cervical y Colposcopia • II. HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS ANORMALES: • Epitelio aceto-blanco. • Punteado. • Mosaico. • Negatividad al yodo. • Vasos atípicos. • SOSPECHA DE CÁNCER INVASIVO. • COLPOSCOPIA INSATISFACTORIA. • HALLAZGOS MISCELÁNEOS. (Walker et al. Obstet Gynecol 2003; 101: 175-7.)

10. El número de colposcopias insatisfactorias aumenta con la edad y son la norma en la posmenopausia. (Puig-Tintoré et al. 1981.) Colposcopia insatisfactoria

11. Valoración colposcópica (I): cambios menores • Superficie lisa. • Borde externo irregular. • Cambio acetoblanco mínimo, que aparece lentamente y desaparece con rapidez. • Yodo positivo débil, a menudo parcialmente moteada. • Punteado fino. • Mosaico fino y regular. • Lesión limitada, poco extensa. • Localización periférica.

12. Valoración colposcópica (II): cambios mayores • Superficie generalmente lisa. • Borde exterior bien definido. • Cambio acetoblanco denso (blanco de ostra), que aparece pronto y desaparece lentamente. • Color acetoblanco denso en los orificios glandulares. • Negatividad al yodo, de aspecto amarillento en un epiteliointensamente blanco. • Punteado grosero y mosaico extenso e irregular con losetasde diferentes tamaños. • Un cambio acetoblanco denso en el epitelio columnar puede indicar una enfermedad glandular. • Lesión extensa. • Localización central o endocervical.

13. Valoración colposcópica (III):sospecha de invasión • Superficie irregular. • Erosión o ulceración. • Color acetoblanco muy denso. • Punteado y mosaico extensos e irregulares. • Vasos atípicos. • Lesión muy extensa. • Localización exo- y endocervical.

14. _ Imagen colposcópica anormal + Inflamación Infección Cáncer microinvasivo Cáncer invasivo Metaplasia Hiperqueratosis Paraqueratosis Atrofia LSIL HSIL Cambios mayores Cambios menores

15. 1. Superficie Lisa-regular Sobreelevada-irregular 2. Borde exterior Irregular-geográfico Regular-bien definido 3. Epitelio acetoblanco Tenue-evanescente Denso (ostra)-persistente Normal-blanco tenue 4. Orificios glandulares Blanco denso-irregulares 5. Punteado-mosaico Fino-regular Grosero-irregular 6. Vascularización Ordenada-regular Atípica-irregular No Sí 7. Ulceración Negativo-amarillento Positivo débil-moteado 8. Lugol 9. Topografía Central Periférica 10. Extensión Limitada Extensa Imágenes colposcópicas anormales Características Cambios menores Cambios mayores

16. Test de Schiller • • Yodo positivo: • Epitelio escamoso normal. • • Yodo positivo moteado + imagen anormal: • Infección por VPH. • • Yodo negativo: • Epitelio atípico (lesión intraepitelial). • Epitelio cilíndrico. • Metaplasia escamosa. • Hiperqueratosis. • Paraqueratosis. • Atrofia. • Inflamación. • • Yodo negativo + ácido acético normal: • Queratosis. • Flogosis. • Área distrófica.

17. Colposcopia (I): indicaciones citológicas • Citología ASC.US. • Citología ASC.US con test de ADN-VPH positivo. • Citología ASC.US, repetida a los seis meses. • Citología LSIL, repetida dos veces, en mujeres menores de 25 años. • Citología LSIL en mujeres de 25 años o mayores, ASC.H, HSIL o cáncer. • Citología AGC, AGC.N, AIS o adenocarcinoma. • Citologías repetidamente inflamatorias (tres o más).

18. Repetir al año LSIL ≥ 25 años,ASC-H, HSIL, AGC, AIS, o Cáncer LSIL < 25 años ASC-US Citología a 6 y 12 m. > 25 años ADN-VPH Citología a 6 y 12 m. Colposcopia Positivo Negativo Cualquiera Positiva Ambas Negativas Cualquiera Positiva Cribado Colposcopia Colposcopia Citología anormal. Conducta Citología (Puig-Tintoré LM et al. Prog Obstet Ginecol. 2006)

19. Colposcopia (II): indicaciones pre-clínicas • Mujeres mayores de 35 años con VPH.AR positivo persistente durante más de un año. • Seguimiento de mujeres con LSIL CIN I seleccionadas. • Seguimiento de SIL durante el embarazo. • Seguimiento después del tratamiento de CIN o cáncer. • Como parte del estudio diagnóstico en pacientes con VIN, VAIN y PAIN. • Revisión ginecológica, en control de salud a demanda.

20. Colposcopia (III): indicaciones clínicas • Cuello clínicamente sospechoso, incluso con citología normal. • Hemorragia genital no filiada o post-coito. • Evaluación de lesiones de vagina, vulva y ano. • Como parte del estudio diagnóstico en pacientes VIH (+).

21. Estudio histológico: indicaciones (I) BIOPSIA EXOCERVICAL • Colposcopia anormal con cambios mayores. • Colposcopia anormal y valorable con cambios menores (con citología LSIL). ESTUDIO ENDOCERVICAL(legrado o citología por cepillado) • Imagen colposcópica anormal que penetra en el canal cervical. • Citología anormal con colposcopia no satisfactoria. • Citología con lesiones glandulares: AGC, AIS, o adenocarcinoma. • Antes de practicar un tratamiento destructivo.

22. Estudio histológico: indicaciones (II) CONIZACIÓN • Diagnóstico de CIN II y CIN III. • Estudio endocervical diagnóstico de SIL-CIN, AIS. • Citología HSIL confirmada tras revisión, con cérvix y vagina normales a la colposcopia. • Citología HSIL confirmada tras la revisión, y biopsia negativa o LSIL. • Biopsia con microinvasión. • Citología AGC, AIS o adenocarcinoma, con estudio endocervical negativo.

23. Estudios (n):9 Periodo:1973-1995 Pacientes (n):6.281 Sensibilidad:95 Especificidad:45 VPP:82 VPN:79 Normal Vs. anormal Colposcopia: efectividad diagnóstica (I) (Metaanálisis. Mitchell et al. Obstet Gynecol 1998; 91: 626-31.)

24. Estudios (n): 8 Periodo: 1973-1995 Pacientes (n): 5.378 Sensibilidad:79 Especificidad:67 VPP:57 VPN:85 Normal-LSIL Vs. HSIL-cáncer Colposcopia: efectividad diagnóstica (II) (Metaanálisis. Mitchell et al. Obstet Gynecol 1998; 91: 626-31.)

25. Colposcopia-biopsia Test ADN-VPH Citología Sensibilidad (%) 100-Especificidad (%) Técnicas de cribado del cáncer cervical: curvas ROC (Modificado de Mitchell et al. Obstet Gynecol 1999.)

26. Conclusiones (I) • El objetivo de la colposcopia es el diagnóstico y la orientación terapéutica de las lesiones invasivas o preinvasivas del TGI. • Es imprescindible conocer la histología normal y patológicadel cuello uterino y sus mecanismos etiopatogénicos,para entender el significado de las imágenes colposcópicasy valorar las limitaciones de la técnica. • La colposcopia tiene una sensibilidad mayor que la citologíaa expensas de una menor especificidad, lo cual es adecuadoen el contexto en que se emplea.

27. Conclusiones (II) • Dada su elevada sensibilidad, para practicar una colposcopia de excelencia y evitar el riesgo de sobre-diagnósticos y/o sobre-tratamientos, es necesaria una buena preparación y experiencia. • La formación en colposcopia requiere el examen de un elevado número de pacientes, imprescindible para la correcta correlación de los diferentes métodos diagnósticos.