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慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊断与治疗 2010-1 第二篇
从作家茅盾说起 • 茅盾(1896年7月4日-1981年3月27日),原名沈德鸿,字雁冰。浙江嘉兴桐乡人。中国现代作家及文学评论家。 作家 茅盾 • 他的代表作品有《蚀》(《幻灭》、《动摇》、《追求》三部曲),《子夜》、《农村三部曲》(《春蚕》、《秋收》、《残冬》)和《林家铺子》。
茅盾晚年患有支气管炎和肺气肿,常咳嗽和气喘,甚至需到医院输氧治疗。茅盾晚年患有支气管炎和肺气肿,常咳嗽和气喘,甚至需到医院输氧治疗。 其实,茅盾先生患的是 COPD
主要内容 怎么判断是否患了COPD? 如何治疗COPD?
医生诊断COPD的过程 询问病史 肺功能检查 症状体征 影像学检查 其他生化检查
与CODP病史相关的因素 长期接触粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体 长期大量吸烟 遗传倾向: 家里有COPD的病人 秋冬寒冷季节 中老年人 有慢性肺原性心脏病史 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)
COPD患者的常见症状 慢性咳嗽 咳痰 COPD 症状 气短或 呼吸困难 喘息和 胸闷 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)
我国COPD患者常见症状 慢性咳嗽伴有粘痰 本研究对中国7个省/市中40岁以上人群(n=25627)进行的问卷调查和肺活量测定。 Nanshan Zhong, Chen Wang, Wanzhen Yao, et al. Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in China: A Large, Population-based Survey. American Journal of respiratory and Critical Care Medicne. 2007;176: 753-760
慢性咳嗽 • 咳嗽通常是最早出现的症状 • 初起咳嗽呈间歇性,早晨较重,以后早晚或整日均有咳嗽,但夜间咳嗽并不显著。 • 少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。
呼吸困难 • 这是COPD的标志性症状,是使患者焦虑不安的主要原因。 • 早期仅于劳力时出现,后逐渐加重,以致日常活动甚至休息时也感气短。
什么时候会出现呼吸困难? 静坐或躺下 20 说话 24 33 少许家务 洗澡、穿衣 34 68 上楼 0 20 40 60 80 呼吸困难的百分率 (%) n = 3265 Rennard S, Decramer M, Calverley PMA et al. Impact of COPD in North America and Europe in 2000: subjects’ perspective of confronting COPD international survey.Eur Respir J 2002; 20: 799-805.
呼吸困难的严重程度分级 等级数越大,呼吸困难程度越重 明显的呼吸困难而不能离开房屋或穿脱衣服时气短 4级 3级 在平地上步行100米或数分钟后需要停下 由于呼吸困难比同龄人步行得慢,或者以自己的速度在平地上行走时需要停下 2级 1级 当快走或上缓坡时有气短 0级 除非剧烈活动,无明显呼吸困难
咳痰和气喘,胸闷 咳痰 • 咳嗽后通常咳少量黏液性痰,部分患者在清晨较多 • 合并感染时痰量增多,常有脓性痰。 咳痰 • 气喘和胸闷不是COPD的特异性症状。 • 部分患者特别是重度患者有喘息;胸部紧闷感通常于劳力后发生,与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。 气喘和胸闷
病情加重,还可能出现 桶状胸
肺功能检查 • 肺功能检查是判断气流受限的客观指标 • 它对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义 • 肺功能检查操作方便、省时,属于非创伤性的检查手段
吸气状态 呼气状态 空气 容积 水 时间 如何进行肺功能检查 • 检查者深吸一口气 • 用力并尽快地向肺功能测试仪的接口管呼气,维持6秒钟 • 连接肺功能测试仪的电脑能记录第1秒用力呼气容积 (FEV1)和用力肺活量(FVC)的数值
肺功能的检测指标 • 第1秒用力呼气容积 (FEV1):在1秒内你能把肺内气体排出的容量 • 用力肺活量(FVC):你能呼出气体的最大容量 • FEV1/FVC的比值是评价轻度气流受限的敏感程度,正常人的比值为70-80% • FEV1占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标
COPD的严重程度分级 I: 轻度 II: 中度 III: 重度 IV: 极重度
X线检查 医生通过胸部x光片可以了解病人肺部情况 • COPD患者的肺含气量增多 • 两肺野透亮度增强 • 肺纹理减少、纤细、稀疏和变直 • COPD患者的肺容积增大 • 胸廓前后径增宽, • 肋骨平直、肋间隙增宽, • 膈肌下降且变平, • 心脏呈垂位心影狭长
CT检查 • CT检查一般不作为常规检查。 • 但CT检查有助于COPD的鉴别诊断 • 高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量,有很高的敏感性和特异性,对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值 CT显示在肺上裂出现超射线透射性,这是由于供血不足和散发性的肺疱形成
血气分析 • 作为检测呼吸衰竭的指标 • 血气分析异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展,低氧血症逐渐加重,并出现高碳酸血症 • 呼吸衰竭的血气诊断标准为:静息状态下海平面吸空气时PaO2<60 mmHg,或者伴有PaCO2增高>50 mmHg
其他生化检查 • 血液检查:医生通过检查血液中与炎症相关的因素,判断COPD的病情。在COPD的急性发作期白细胞总数及中性粒细胞增高 • 痰液检查:医生通过痰液检查发现病人肺部细菌感染情况。在COPD急性发作期痰液多为脓性,培养可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等生长
确认COPD的关键点 • 肺功能测定是诊断和评价COPD的金标准, FEV1/FVC<70%是COPD的重要提示 • 有接触危险因素的病史,尤其是长期吸烟 • 有长期咳嗽、咳痰和气短等症状的表现 • 还有可能出现影像学、生化检验的相应改变
主要内容 怎么判断是否患了COPD? 如何治疗COPD?
随着病情的发展, COPD会给患病者及其家人带来生活上的诸多不便 • 因此,我们应该重视COPD,并进行积极的治疗
COPD的治疗方案 戒烟和自我管理教育 支气管扩张剂 肺康复 吸入性的糖皮质激素 根据病情的严重程度而采取相应措施 吸氧治疗 手术
根据COPD病程,可分为稳定期与急性加重期的治疗。根据COPD病程,可分为稳定期与急性加重期的治疗。 • 稳定期:患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。 • COPD急性加重期:患者出现超越日常状况的持续恶化,并需改变基础常规用药,通常在疾病过程中,患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重,痰量增多,呈脓性或黏脓性,可伴发热等炎症明显加重的表现
COPD稳定期治疗 减轻症状和预防急性加重 延缓肺功能下降,疾病进展 治疗目的 改善活动能力,提高生活质量 降低病死率
戒烟 • 戒烟能改善COPD病情,提高你的生活质量 • 《COPD指南》指出戒烟有效缓解COPD患者的肺功能下降 • 戒烟需要毅力和坚持,因为烟草成瘾性强,通常需要2-3次才能戒烟成功 • 研究证明你的每次戒烟都会使你更坚强,而且从中能掌握更多如何成功戒烟的知识
自我管理教育 2 健康饮食 1 避免接触有害气体或颗粒 5 预防感冒 4 缓解压力 3 劳逸结合
支气管扩张剂 • 支气管扩张剂是改善气流受限药物 • 松弛支气管平滑肌使支气管扩张,缓解气流受限症状 • 吸入治疗是最佳选择 • 支气管扩张剂按需或规律给药以减轻症状 • 规律吸入长效支气管扩张剂进行治疗较短效支气管扩张剂更有效、安全,但是费用较高
抗胆碱能类药 • 机体受刺激(如吸烟)后,会产生化学“信使”-乙酰胆碱,致使呼吸道收缩 • 抗胆碱能类药物能阻挡乙酰胆碱的作用,使肌肉组织放松,呼吸道保持畅通状态 • 抗胆碱能类药物作用于部分副交感神经,控制呼吸道松紧 • 此外,抗胆碱能类药物还可降低COPD急性加重期的发病率 • 抗胆碱能类药物包括: • 长效:噻托溴铵 • 短效:异丙托溴铵 • 潜在副作用 • 咳嗽 • 口干 • 恶心 • 头痛
β2受体激动剂 • β2受体激动剂通过刺激交感神经系统相关的受体,松弛呼吸道周围组织中的肌肉而其作用。 • 分长效和短效两类:短效药多用于气短发作的急救药;长效药通过一天两次的使用,长期控制呼吸道畅通。 • 短效:特布他林、沙丁胺醇 • 长效:沙美特罗、福莫特罗 • 潜在副作用 • 咳嗽 • 口干 • 恶心 • 头痛 • 短效 • 心率加速;紧张 • 震颤;口干舌燥 • 血压升高;肌肉力量减弱;血钾下降 • 长效 • 头痛 • 上呼吸道感染 • 鼻咽炎 • 咳嗽
糖皮质激素治疗 • 激素治疗具有广泛的抗炎作用 • 临床研究显示:抗炎药和支扩剂联合治疗可显著减少急性加重、持续改善生活质量、延缓疾病进程、降低所有原因的死亡率 • 在COPD急性加重期,考虑可能合并哮喘或对β2受体激动剂有肯定效果时,可应用口服或静点激素,但避免长期应用 潜在副作用 鹅口疮 (真菌感染) 舌痛 声嘶
抗生素 • 治疗COPD患者呼吸道的急性细菌感染 • 鼻窦炎 • 急性支气管炎 • 某些类型的肺炎 • 治疗急性加重期的感染 • 发热 • 咳嗽加重 • 痰液变化
肺康复 • 肺康复是一项为肺病患者量身订做的一些列肺病康复计划 • 肺康复主要包括 :运动训练、呼吸肌训练、健康教育、心理和行为干预及其效果评价,其中运动训练是肺康复的核心,主要包括上、下肢运动训练。
吸氧治疗 • COPD稳定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率 • 对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益的影响 • 长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气,流量1.0~2.0 升/分钟,吸氧持续时间>15 小时/天
长期家庭吸氧治疗的指标 • 适用于极重度COPD患者(Ⅳ级) • PaO2≤55 mm Hg或动脉血氧饱和度(SaO2)≤88% ,有或没有高碳酸血症。 • PaO2在55~60 mm Hg之间,或SaO2<89% , • 并有肺动脉高压、心力衰竭所致水肿或红细胞增多症(红细胞比积>55%)
急性加重期的治疗 • 当COPD加重、有脓性痰者,应给予抗生素治疗 • 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌是COPD加重患者最普通的病原菌 • 若初始抗生素治疗反应不佳时,应进行痰培养及细菌药物敏感试验 • 血生化检查有助于确定引起COPD加重的其他因素,如电解质紊乱(低钠、低钾和低氯血症等)、糖尿病危象或营养不良等,也可发现合并存在的代谢性酸碱失衡 流感嗜血杆菌
手术治疗 • 肺大疱切除术:肺大疱是因肺泡内压力升高,肺泡壁破裂互相融合形成巨大的囊泡状改变。在有指征的患者,术后可减轻患者呼吸困难的程度并使肺功能得到改善。术前胸部CT检查、动脉血气分析及全面评价肺功能对决定是否手术非常重要
手术治疗 • 肺减容术:由于肺气肿,空气留置在受损的肺内,导致肋骨架内的肺部膨胀绷紧。病变组织压迫健康组织,而且膨胀的肺部还压迫膈肌,最终导致呼吸困难。肺减容术是是通过切除部分肺组织、减少肺过度充气来改善呼吸肌做功、提高运动能力和健康状况,但不能延长患者的寿命
手术治疗 肺移植术:把捐献者健康的肺脏移入患者体内,替换患者病变的肺脏。对于选择合适的COPD晚期患者,肺移植术可改善生活质量,改善肺功能,但技术要求高,花费大 全国首例双肺移植患者
小结 COPD病人的临床表现 危险期 稳定期 加重期 呼衰 COPD的管理 戒烟 疾病的管理(自我管理和药物治疗) 肺康复 其他(氧疗、手术等) COPD病情进展 体征 FEV1