第十一章青光眼 glaucoma

第十一章青光眼 glaucoma 哈尔滨医科大学附属二院眼科原慧萍

第一节概述 • 概念青光眼是一组以视神经凹陷性萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压增高是其主要危险因素。 • 青光眼视神经萎缩和视野缺损的发生和发展与眼压升高程度和视神经对压力损害的耐受性有关。

眼压与青光眼 • 眼压是眼球内容物作用于眼球内壁的压力。正常人眼压平均值为16rnmHg,正常眼压定义在10～21mmHg（均数上2倍标准差） . • 高眼压症（ ocular hypertension）眼压虽已超越统计学正常上限，但长期随访并不出现视神经、视野损害，称为高眼压症. • 正常眼压青光眼（ normal tension glaucoma) 眼压在正常范围，却发生了青光眼典型的视神经萎缩和视野缺损，称为正常眼压青光眼

正常眼压的特征 • 正常人一般双眼眼压差异不应＞5mmHg • 24h眼压波动范围不应＞8mmHg。 • 生理性眼压的稳定性，有赖于房水生成量与排出量的动态平衡。

房水循环途径

房角的结构

眼压之外的青光眼危险因素 • 心血管疾病 • 糖尿病 • 血液流变学异常

青光眼的分类 闭角型青光眼急性闭角型青光眼慢性闭角型青光眼原发性青光眼开角型青光眼继发性青光眼先天性青光眼婴幼儿型青光眼青少年型青光眼

第二节原发性青光眼 急性闭角型青光眼（primary acute angel closure glaucoma， PAACG） • 发病因素眼球局部的解剖结构变异眼轴较短角膜较小前房浅、房角狭窄. 晶状体较厚，位置相对靠前。

原发性闭角型青光眼的前房角改变（UBM）

临床表现及病期 急性大发作间歇期慢性期绝对期临床前期发作期先兆期小发作

诊断与鉴别诊断 • 与急性虹膜睫状体炎鉴别角膜后沉着物为棕色色素而不是灰白色细胞；前房极浅；瞳孔中等扩大而不是缩小；虹膜有节段性萎缩；青光眼斑；以往可有小发作病史；对测眼具有前房浅、虹膜膨隆、房角狭窄。一般无角膜上皮水肿，眼压也常常偏低。

慢性闭角型青光眼(chronic ACG) • 发病因素瞳孔阻滞非瞳孔阻滞周边虹膜堆积

ACG • 临床表现 • 眼前段组织也没有明显异常 • 视盘则在高眼压的持续作用下，形成凹陷. • 视野也随之发生进行性损害。

诊断 周边前房浅，中央前房深度略浅或接近正常，虹膜膨隆现象不明显；房角为中等狭窄，有程度不同的虹膜周边前粘连. 如双眼不是同时发病，则对侧的“健眼”尽管眼压、眼底、视野均正常，但有房角狭窄，或可见到局限性周边虹膜前粘连；眼压中等度升高，常在40rnmHg左右；典型的青光眼性视盘凹陷性萎缩；相应视野缺损。

原发性开角型青光眼（primary open angle glaucoma， POAG） • 病因 • 小梁网胶原纤维和弹性纤维变性，内皮细胞脱落或增生， • 小梁网增厚，网眼变窄或闭塞， • 小梁网内及Schlemm管内壁下有细胞外基质沉着，Schlernm管壁内皮细胞的空泡减少等病理改变。

临床表现 • 症状 • 眼压测量24h眼压较易发现眼压高峰和较大的波动值。 • 眼前段前房深浅正常或深前房，虹膜平坦，房角开放。 • 视盘改变 ①视盘凹陷进行性扩大和加深 ②视盘上下方局限性盘沿变窄或形成切迹； ③双眼凹陷不对称，C/D差值＞0.2； ④视盘上或盘周浅表线状出血； ⑤视网膜神经纤维层缺损。 • 视功能改变视野缺损黄斑功能改变 :获得性色觉障碍、视觉对比敏感度下降,电生理异常等.

RNFL – Nerve Fiber Bundle Defects

诊断 • 眼压升高 • 视盘损害 • 视野缺损

治疗 • 常用的降眼压药药物拟副交感神经药（缩瞳剂）肾上腺能受体阻滞剂肾上腺能受体激动剂前列腺素衍生物碳酸酐酶抑制剂高渗剂

Xalatan 高渗剂 Mannitol、Glycerine • PGs 胆碱能药Pilocarpine 降眼压药物 • 肾上腺素能拟似药碳酸酐酶抑制剂 • Alphagan、Propine Trusopt、Cosopt、Azopt • 肾上腺素能受体阻断药 • 选择性非选择性 • Betoptic Timolol、Betagan

常用抗青光眼手术 • 解除瞳孔阻滞的手术周边虹膜切除术（peripheral iridectomy）激光虹膜切开术（laser iridotomy） • 解除小梁网阻塞的手术房角切开术（gofliotomy）小梁切开术（trabeculectomy）氩激光小梁成形术（argon laser trabeculoplasty) 选择性激光小梁成形术（ SLT）

常用抗青光眼手术 • 建立房水外引流通道手术即滤过性手术小梁切除术（ trabeculectomy）非穿透性小梁手术（nonpenetrating trabecular surgery）激光巩膜造瘘术（laser sclerostomy）房水引流装置植入术（implantation of drainage device）

常用抗青光眼手术 • 减少房水生成的手术睫状体冷凝术（cyclocryotherapy）透热术（cyclodiathrmy）光凝术（cyclonhotocoagulation）

PACG的治疗 • 缩小瞳孔 • 联合用药 • 辅助治疗 • 手术治疗

POAG 的治疗 • 药物治疗 • 激光治疗药物治疗不理想，可试用SLT或ALT. • 滤过性手术小梁切除术是最常用的术式。

难治性青光眼的手术治疗 • 复合式小梁手术 • 现代房水分流手术活瓣性（Ahmed， Krupin）非活瓣性（Molteno， Baerveldt）新设计的引流物——Ex-press微型植入物 • 现代睫状体破坏手术——经巩膜或眼内的睫状体光凝术代替传统的睫状体冷冻术。

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