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ATEROSCLEROSIS ATEROTROMBOSIS

ATEROSCLEROSIS ATEROTROMBOSIS. LA PLACA DE ATEROMA: CLASIFICACIÓN Y CONSECUENCIAS CLÍNICAS. Dr. Iñaki Lekuona Sº Cardiología HGU. PUNTOS A TRATAR. 1.-Concepto Aterosclerosis y Aterotrombosis 2.-Clasificación de las placas de ateroma 3.-Placa vulnerable ó de alto riesgo e imagen

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ATEROSCLEROSIS ATEROTROMBOSIS

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Presentation Transcript

  1. ATEROSCLEROSIS ATEROTROMBOSIS LA PLACA DE ATEROMA: CLASIFICACIÓN Y CONSECUENCIAS CLÍNICAS Dr. Iñaki Lekuona Sº Cardiología HGU

  2. PUNTOS A TRATAR 1.-Concepto Aterosclerosis y Aterotrombosis 2.-Clasificación de las placas de ateroma 3.-Placa vulnerable ó de alto riesgo e imagen 4.-Consecuencias clínicas

  3. ATEROSCLEROSIS: RESPUESTA A LAAGRESIÓN Respuesta a la agresión

  4. DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

  5. INICIO DE LA ESTRÍA GRASA

  6. ESTRÍA GRASA FORMADA

  7. ESTRÍA GRASA EN UNA ARTERIA CORONARIA

  8. PLACA DE ATEROMA

  9. PRINCIPALES COMPONENTES DE LA PLACA DE ATEROMA 1.-Matriz de tejido extracelular: colágeno, proteoglicanos, fibras elásticas de fibronectina 2.-Colesterol cristalino, ésteres de colesterol y fosfolípidos 3.-Macrófagos derivados de monocitos, Linfocitos T y células musculares lisas 4.-Material trombótico con fibrina y plaquetas • Diferentes proporciones de estos componentes en diferentes placas dando lugar a una gran heterogeneidad en el espectro de lesiones • Afecta fundamentalmente a la INTIMA, pero también a la MEDIA y la ADVENTICIA, incluyendo el crecimiento de los vasa vasorum • Progresa a través de la expansión del core lipídico y la acumulación de macrófagos en los márgenes de la placa dando lugar a la rotura de la placa

  10. HETEROGENEIDAD DE LOS DIFERENTES TIPOS DE CÉLULAS Libby P et al. Circulation 2008;117:3168-3170

  11. CLASIFICACIÓN PLACAS DE ATEROMA AHA Clasificación Histopatológica Otros términos empleados Tipo I Lesión inicial Estría grasa Lesión precoz Tipo II IIa disposición a progresar IIb resistente a progresar Tipo III lesión intermedia ó preateroma Tipo IV Ateroma Va Fibroateroma Placa ateromatosa, fibrolipídica Vb Lesión calcificada(tipo VI) Placa calcificada Lesión avanzada Vc Lesión fibrótica (tipo VII) Placa fibrótica Tipo VI Lesión con defecto en la superficie y/o hematoma/hemorragia y/o trombos Crecimiento lesión

  12. TIPOS DE PLACA DE ATEROMA Stary H C et al. Circulation 1995;92:1355-1374

  13. TIPOS DE PLACA DE ATEROMA Stary H C et al. Circulation 1995;92:1355-1374

  14. EVOLUCIÓN DE LAS LESIONES ATE Intima en lugares susceptibles Intima en lugares menos susceptibles Los lípidos y células se acumulan y desarrollan lesiones más avanzadas en lugares más susceptibles Cél. espumosas aisladas Regresión de los tipos I-III a la normalidad es posible Múltiples capas de cél.espumosas Aislados lípidos extracelulares añadidos Core lipídico extracelular confluente formado Core lipidico extracelular formado I Defecto superficie, hematoma,trombosis Predomina calcificación Regresión ó cambios de las lesiones tipo IV-VI pueden dar lugar a VII-VIII Predominan cambios fibrosos

  15. DE LA ATEROSCLEROSIS ASINTOMÁTICA A LA ATEROTROMBOSIS SINTOMÁTICA Fuster V. et al JACC 2005;46:937-54

  16. MODIFICACIÓN DE LA CLASIFICACIÓN AHA LESIONES DE LA INTIMA NO ATEROSCLERÓTICAS • Engrosamiento intimal: acumulación normal de CML en la intima en ausencia de lípidos ó macrófagos-cél. espumosas • Xantoma intimal ó estría grasa: Acumulación luminal de células espumosas sin core necrótico ó cápsula fibrosa. • Basado en estudios animales ó datos de humanos, estas lesiones habitualmente regresan La trombosis está ausente Virmani R. et al ATVB 2000:20;1262-1275

  17. ENGROSAMIENTOINTIMAL Intima Media Adventicia Lesiones preateroscleróticas: células musculares lisas en matriz de proteoglicanos

  18. XANTOMA INTIMAL ó ESTRÍA GRASA Intima Media Adventicia Lesiones preateroscleróticas; contiene macrófagos, linfocitos T, grados variables de CML

  19. LESIONES DE LA INTIMA ATEROSCLERÓTICAS • Engrosamiento intimal patológico: CML en matriz de proteoglicano con áreas de acumulación de lípido extracelular sin necrosis. Trombosis ausente • Erosión: Placa igual a la anterior con trombosis, casi siempre mural, rara vez oclusivo • Ateroma con cápsula fibrosa: core necrótico bien formado con cápsula fibrosa • Ateroma con cápsula fibrosa fina (TCFA) : cápsula fina infiltrada por macrófagos y linfocitos con pocas CML y core lipídico necrótico. Trombo ausente. Puede haber hemorragia intraplaca Virmani R. et al ATVB 2000:20;1262-1275

  20. ENGROSAMIENTO PATOLÓGICO DE LA INTIMA Intima Media Adventicia Lesión intermedia: No hay core necrótico, ni residuos celulares, aunque si algo de lípido disperso profundo.

  21. ATEROMA CON CÁPSULA FIBROSA CF Intima Media Adventicia Placa de ateroma; contiene core lipídico con colesterol libre, ésteres de colesterol, fosfolípidos y triglicéridos.La capa fibrosa consiste en CML en una matriz de colágeno y proteoglicanos, con células T y linfocitos. La capa media suele ser delgada

  22. NC NC TCFA lumen JACC Imaging 2011 TCFA infiltrada de macrófagos

  23. TCFA Core Lipídico TCFA Lumen JACC Imaging 2011

  24. LESIONES DE LA INTIMA ATEROSCLERÓTICAS Rotura de placa: fibroateroma con rotura de cápsula fibrosa; trombo endoluminal que comunica con el core necrótico. Trombo oclusivo Nódulo calcificado: calcificación eruptiva nodular que protruye a través de la cápsula fibrosa. Trombo no oclusivo Placa fibrocálcica: placa rica en colágeno con estenosis significativa que contiene áreas de calcificación con pocas células inflamatorias; puede haber core necrótico y no hay trombos Virmani R. et al ATVB 2000:20;1262-1275

  25. ROTURA DE PLACA TROMBO lumen TCFA Infiltrada de macrófagos JACC Imaging 2011

  26. NÓDULO CALCIFICADO lumen Placas con trombo con nódulos cálcicos que atraviesan la cápsula fibrosa fina y protruyen en la luz. Hay ausencia de endotelio y de células inflamatorias

  27. VARIANTES DE PLACAS DE ATEROMA lumen lumen lumen Virmani R. et al ATVB 2000:20;1262-1275

  28. PLACASDE ATEROMA CICATRIZADAS lumen lumen Virmani R. et al ATVB 2000:20;1262-1275

  29. BIFURCACIÓN CON ATEROSCLEROSIS CRÓNICA Y TROMBOSIS AGUDA C=contraste en la luz T=trombo

  30. DISTRIBUCIÓN POR SEXO Y EDAD DE LAS PLACAS CULPABLES EN 241 CASOS DE MUERTE SÚBITA Virmani R. et al ATVB 2000:20;1262-1275

  31. ESQUEMA SIMPLIFICADO VIRMANI Xantoma intimal Ateroma fibroso Engrosamiento intimal Engrosamiento patológico intima Nódulo calcificado TCFA Placa Fibro- calcificada Muerte súbita Muerte súbita Muerte súbita Virmani R. et al ATVB 2000:20;1262-1275

  32. PLACA VULNERABLE ó ALTO RIESGO Células inflamatorias: macrófagos, linfocitos Neovascularización Lumen Cápsula fibrosa fina: TCFA Core Lipídico Placa con cápsula fibrosa < 65µm de espesor, con infiltración de macrófagos>25 para alta magnificación 0.3mm diámetro campo

  33. DE LA ATEROSCLEROSIS A LA ATEROTROMBOSIS Libby P. Nature 2002

  34. EL PACIENTE VULNERABLE Naghavi M, et al Circulation 2003;105:1664-1672

  35. TÉCNICAS IMAGEN PLACAVULNERABLE • IVUS: placas blandas vs duras; calcificación • EBCT: Calcificación • Angioscopia: placas rojas vs blancas-amarillas • MRI: potencial de valorar el componente de las placas • OCT: coherencia óptica • Termografía: a mayor Tª >inflamación • TAC multicorte: placas excéntricas, poco densas, calcificación parcheada • Palpografía • Histología virtual: composición de la placa

  36. ENGROSAMIENTO DE LA INTIMA CON PÉRDIDA FOCAL DE LA MEDIA Donnelly et al. JACC Imaging 2010:876-80

  37. ENGROSAMIENTO DE LA INTIMA CON PÉRDIDA FOCAL DE LA MEDIA IVUS. intravascular ultrasound OFDI: optical frequency domain imaging TC

  38. ENGROSAMIENTO Y CALCIFICACIÓN INTIMAL Donnelly et al. JACC Imaging 2010:876-80

  39. ENGROSAMIENTO Y CALCIFICACIÓN INTIMAL TC OFDI: optical frequency domain imaging IVUS. intravascular ultrasound

  40. TCFA CON CALCIFICACIONES Donnelly et al. JACC Imaging 2010:876-80

  41. TCFA CON CALCIFICACIONES IVUS. intravascular ultrasound OFDI: optical frequency domain imaging TC

  42. Consecuencias de la Aterosclerosis en territorios específicos

  43. MECANISMOS DOMINANTES SUGERIDOS Fuster V. et al JACC 2005;46:937-54

  44. ANGINA ESTABLE Placa Estable Poco Vulnerable Síndrome Coronario Crónico

  45. ESTENOSIS CORONARIA SEVERA

  46. PLACA OCLUSIVA CON HEMORRAGIA INTRAPLACA

  47. CIRCULACIÓN CAROTÍDEA Y CEREBRAL • Aterotrombosis dar lugar a infarto cerebral • Rojo ó blanco • Coagulativo ó licuefactivo • Puede llevar a AITs, si la estenosis se agrava con trombo mural y vasoespasmo

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