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ATEROSCLEROSIS

ATEROSCLEROSIS . Ana García Campos. MIR III Cardiología Tutor: José Ángel Rodríguez Fernández 21 enero 2009. COLÁGENO. ATEROSCLEROSIS  se caracteriza por:. MÚSCULO LISO. MACRÓFAGOS. PROLIFERACIÓN. INFLAMACIÓN. ATEROSCLEROSIS. LÍPIDOS. NECROSIS. ATEROSCLEROSIS (Evolución temporal).

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ATEROSCLEROSIS

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  1. ATEROSCLEROSIS Ana García Campos. MIR III Cardiología Tutor: José Ángel Rodríguez Fernández 21 enero 2009

  2. COLÁGENO ATEROSCLEROSIS  se caracteriza por: MÚSCULO LISO MACRÓFAGOS PROLIFERACIÓN INFLAMACIÓN ATEROSCLEROSIS LÍPIDOS NECROSIS

  3. ATEROSCLEROSIS (Evolución temporal) ESTRÍA GRASA PLACA FIBROADIPOSA PLACA VULNERABLE PLACA COMPLICADA NORMAL 1º decenio 3º decenio 4º decenio Strong JP. JAMA 1999;284:727 Libby P. Circulation 2001;104;365-372

  4. LA ARTERIA NORMAL Proteoglicano HEPARAN SULFATO ENDOTELIO ÍNTIMA MEMBRANA BASAL LÁMINA ELÁSTICA INTERNA MEDIA LÁMINA ELÁSTICA EXTERNA ADVENTICIA

  5. ENDOTELIO: Funciones NO NO NO NO NO NO -MODULACIÓN TONO VASOMOTOR -REDISTRIBUCIÓN DEL FLUJO SANG (SUSTANCIAS VASOACTIVAS) HOMEOSTASIS SANGUÍNEA (EQUILIBRO PRO-/ANTI-COAGULANTE) EQUILIBRIO local PRO-/ANTI-INFLAMATORIO OXIDACIÓN DE LDL Regula PROLIFERACIÓN CELULAR MEMBRANA SEMIPERMEABLE

  6. NO ENDOTELIO: Disfunción Endotelial NO • < producción NO • AC induce vasoconstricción • > expresión moléc adhesión • Inducida/empeorada por: • -ESTRÉS OXIDATIVO • LDL oxidadas • Tabaco • Resistencia a Insulina • < HDL… • - Alteración PATRÓN DE • FLUJO SANGUÍNEO • -HTA… • Revertida/atenuada por: • Corrección de DL • (dieta / Estatinas) • IECA (Quinalapril) • Antioxidantes • (Vit C, E, Folato) • Flavonoides • L-Arginina • Ejercicio aeróbico • Estrógenos • En la DISFUNCIÓN ENDOTELIAL: • Adhesión plaquet. facilitada • Estado endotelial Pro-Trombótico • Entrada de Monocitos  inflamación • Proliferación celular en íntima • EFECTOS NO: • Inhibidor adhesión plaquet. • Reduce potencial • Pro-Trombótico endotelial • Inhibe adhesión monocitos • DIAGNÓSTICO: • Difícil • Infusión selectiva intracoronaria de Acetilcolina • Medida de la respuesta del diámetro del vaso • cálculo de la velocidad pico del flujo coronario • ECO de arteria braquial durante hiperemia reactiva Vit C: Kaufmann PA. Circulation 2000;102:1233 L-Arginina: Maxwell AJ. JACC 2002;39:37 Ejercicio: DeSouza CA. Circulation 2000;102:1351 IECA: Anderson TJ. JACC 2000;35:60

  7. PATOGENIA • FRCV clásicos • “Disfunción endotelial” • Efectos hemodinámicos (tipo de flujo…) • Factores inflamatorios/inmunológicos • Endotoxinas… • Hipoxia • Homocisteina • ¿agentes infecciosos? (virus, bacterias)

  8. ACUMULACIÓN DE LÍPIDO EXTRACELULAR DIETA ATEROGÉNICA • LDL-Ch oxidadas: • Disrupción superficie endotelial • Citocinas proinflamatorias • > agregación plaquetaria NADH/ NADPH ESTRÉS OXIDATIVO LDL-Ch macrófago HDL LDL-Ch oxidado Proteoglucano

  9. ACUMULACIÓN DE LÍPIDO INTRACELULAR Receptores “LIMPIADORES” • Familia A • CD 36 • Macrosialina

  10. INFILTRACIÓN LEUCOCITARIA Selectina E Selectina p EMIGRACIÓN MARGINACIÓN * VCAM-1 ICAM-1 * * * MCP-1 * * * IL-8 * *

  11. Papel de la INFLAMACIÓN + - INM. INNATA INM. ADAPTATIVA γ * * * * * * * * Th1 Th2 • Th1: • IFNγ • Ligando CD40 • TNFα * * IL-10 *

  12. INFLAMACIÓN • - Reactante de fase aguda. • -Producido por hepatocitos, tej adiposo y macrófagos • FUNCIÓN: activa el complemento, interviene en fagocitosis PCR ¿Efecto directo en la aterogenia? • Se encuentra en las lesiones • Se une a LDL  facilita su captación por macrófagos • Induce expresión de molec. de adhesión • Su administración a animales favorece la aterosclerosis. “En contra” N Engl J Med 2008;359:1897. Polimorfismos del gen de PCR asociados a niveles elevados de PCR no se asocian en sí mismos a un riesgo CV elevado “A favor” JUPITERN Eng J Med 2008; 359:2195-207 REVERSALN Engl J Med 2005;352:29-38. -En prevención secundaria (C isquémica) - Tto con Estatinas a altas dosis reduce la progresión de la aterosclerosis por su efecto sobre LDL y PCR - Predictor independiente de eventos CV - Tto con Estatinas de pacientes sanos con PCR elevada y LDL normal, disminuye eventos CV Zwaka TP. Circulation 2001;103:1194 Pasceri V. Circulation 2000;102:2165

  13. RESUMEN * * * * NADH/ NADPH * * * * * Modificado de: Faxon DP, Fuster V, Libby P. Circulation 2004;109:2617

  14. FOCALIDAD Aorta Abdominal Edad, 15-19 a (n=559) Edad, 15-19 a (n=559) Edad, 30-34 a (n=610) Edad, 30-34 a (n=610) Prevalencia de ateromas % Prevalencia de Estrías Grasas % • HETEROGENEIDAD ESPACIAL: • Predilección por: • Lugares proximales • Bifurcaciones • Vasos muy ramificados •  ¿base hidrodinámica? Modificado de: Strong JP. JAMA 1999;284:727 Hagiwara H. Circulation 1998;98:2584

  15. CLASIFICACIÓN AHA I LES INICIAL II ESTRÍA GRASA III PREATEROMA Stary HC. Circulation 1995;92:1355-74

  16. CLASIFICACIÓN AHA IV V ATEROMA FIBROATEROMA VI PLACA COMPLICADA Stary HC. Circulation 1995;92:1355-74

  17. ESTENOSIS ARTERIAL REMODELADO POSITIVO REMODELADO NEGATIVO • > Área de placa • SC Agudos • Lesiones ecolucentes en IVUS • (> contenido lipídico) • < Área de placa • Angina Estable • Fibrosis LEE LEE Schoenhagen P. Circulation 2000;101:598 Bezerra HG. Cardiovasc Pathol 2001;10:189 Pasterkamp G. Cardiovasc Res. 2000;45(4):843-52

  18. ROTURA DE PLACA Y TROMBOSIS • PLACA VULNERABLE: • Cubierta fibrosa fina • Ausencia relativa de cél m lisas • Acumulación importante de • macrófagos y lípidos I DESEQUILIBRIO ENTRE FUERZAS - que inciden sobre placa y - resistencia mecánica de la cubierta fibrosa II DEGRADACIÓN DE MATRIZ EXTRACELULAR - metaloproteasas - Fagocitosis • TROMBOSIS: • Sustrato trombogénico dependiente de la placa • (lípidos, trombo residual, macrófagos) y FT • Grado de estenosis • -Equilibrio coagulante sistémico • (FRCV clásicos + FT circulante) Fuster V. JACC 2005;46:937-54

  19. EROSIÓN SUPERFICIAL Y TROMBOSIS MECANISMO DESCONOCIDO • IAM en mujeres, hiperTG y DM • Apoptosis? “Descamación” por metaloprot.? • PLACA VULNERABLE: • Cubierta fibrosa fina • Ausencia relativa de células musculares lisas • Acumulación importante de macrófagos y lípidos

  20. PLACA VULNERABLE (la futura “placa responsable”) • CRITERIOS MAYORES: • Inflamación activa (monocitos/macrófagos) • Cubierta fina con gran núcleo lipídico • Erosión endotelial con agregación plaquetaria superficial • Placa fisurada • Estenosis >90% • CRITERIOS MENORES: • Nódulo superficial calcificado • Amarillo brillante • Hemorragia intra-placa • Disfunción endotelial • Remodelado positivo TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS: • PET • HISTOLOGÍA • VIRTUAL • … • RMN • TAC • OCT • IVUS ¡NINGUNA TÉCNICA AISLADA ES EFICAZ! Naghavi M. Circulation 2003;108:1664-72

  21. PLACA VULNERABLE vs PACIENTE VULNERABLE • MARCADORES DE TRASTORNOS SISTÉMICOS: • Perfil lipídico alterado • Marcadores de inflamación: • PCR, CD40l, leucocitosis • Hiperglucemia • Marcadores de apoptosis • Marcadores de peroxidación lipídica… PLACA VULNERABLE PLACA VULNERABLE • CON ISQUEMIA MIOCÁRDICA • Alteraciones ECG • Trastorno de perfusión y viabilidad • Contractilidad anormal PACIENTE VULNERABLE MIOCARDIO VULNERABLE MIOCARDIO VULNERABLE SANGRE VULNERABLE SANGRE VULNERABLE • SIN ISQUEMIA MIOCÁRDICA : • Hiperactividad simpática • / autonómica • HVI • Cardiomiopatía / Miocarditis • Valvulopatía • Trastornos electrofisiológicos… • MARCADORES DE VULNERABILIDAD “SANGUÍNEA”: • Marcadores de Hipercoagulabilidad (fibrinógeno, Dim D…) • Activación y agregación plaquetaria aumentadas • Aumento de Factores de Coagulación • Actividad fibrinolítica endógena disminuida • Viscosidad aumentada • Hipercoagulabilidad transitoria (tabaco, deshidratación…) Naghavi M. Circulation 2003;108:1664-72 Naghavi M. Circulation 2003;108:1772-78

  22. PACIENTE VULNERABLE Guías SHAPE Naghavi M. Am J Cardiol 2006; 98: 2H

  23. PACIENTE VULNERABLE Guías SHAPE SCORE DE CALCIO CORONARIO GROSOR ÍNTIMA-MEDIA CAROTÍDEA • TAC multicorte sin contraste • Score •  correlación lineal con área total de placa •  se relaciona con riesgo de eventos • Alta Sensibilidad para detectar Ca • Alto VPN • ECO 2D • imagen longitudinal de la carótida común • Promedio de 5 medidas • Imagen en diástole - Normal <1mm -Score 0 muy alto VPN -Diámetro área de Calcio: (pobre correlación con gº estenosis)  1 mm: estenosis ligera  3mm: estenosis significativa Interfase media-adventicia Interfase luz- íntima Bild DE. Circulation. 2005 Mar 15;111(10):1313-20 Clouse ME. Circulation 2006;113:125 Morcillo C. Rev Esp Cardiol. 2007;60:268-75

  24. ¿¿REGRESIÓN?? Disminución PCR y volumen de ateroma Disminución LDL y volumen de ateroma REVERSAL N Engl J Med 2005;352:29-38.

  25. CASOS ESPECIALES: REESTENOSIS tras la intervención arterial REESTENOSIS • Depende únicamente de la íntima. • Tejido mixomatoso: • cels m lisas • matriz extracelular laxa y muy hidratada Tras angioplastia con balón  estenosis recidiva a los 6 meses en 1/3 casos REMODELADO NEGATIVO (constricción de adventicia) + STENT Pasterkamp G. Cardiovasc Res. 2000;45(4):843-52

  26. CASOS ESPECIALES: ATEROSCLEROSIS ACELERADA tras el Trasplante Cardiaco • -Concéntrica • Difusa • Sin núcleo lipídico • -Excéntrica • Focal • Lípidos MECANISMOS INMUNITARIOS LIPOPROTEÍNAS HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR ARTERIOPATÍA ASOCIADA AL TRASPLANTE Mayoría de los casos Rahmani M. Circulation Res. 2006;99:801-15

  27. CASOS ESPECIALES: ENFERMEDAD ANEURISMÁTICA Th2 METALOPROTEASAS (MMP) DEGRADACIÓN de colágeno y elastina APOPTOSIS de cel m lisas de media y adventicia Predomina el componente APOPTÓTICO / DESTRUCTIVO

  28. CASOS ESPECIALES: INFECCIÓN Y ATEROSCLEROSIS • INFECCIÓN CRÓNICA • Inducción de un estado inflamatorio sistémico • Endotoxinas bacterianas circulantes • HSP60 • Cambios hemodinámicos… • Daño vascular directo “CARGA INFECCIOSA” CORRELACIÓN CON: -Presencia y severidad de Enf Coronaria -Riesgo de IAM y muerte -Disfunción endotelial • CMV: • > expresión receptor “scavenger” • > respuesta de la íntima a la lesión vascular • se asocia a > marcadores inflamación (PCR, IL6)  Tto con Estatinas Coxsackie B: MS por IAM Chlamydia pneumoniae  X H pylori:IAM prematuro ?? Blankenber S. Circulation. 2001;103:2915 Horne BD. Circulation. 2003;107:258 Andreoletti L. JACC 2007;50:2207 Rupprecht HJ. Circulation 2001; 104:25

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