Generalizovan i anksiozni poremećaj

1. Generalizovani anksiozni poremećaj

2. Ovo predavanje je podržano od kompanije

3. Cilj izlaganja • Uspešnije rešavanje problema vezanih za dijagnostiku i lečenje pacijenata sa generalizovanim anksioznim poremećajem - GAP

4. Sadržaj izlaganja • Upoznavanje / podsećanje na osnovne elemente • Psihopatologije • Kliničkog toka • Dijagnostike i • Lečenja generalizovanog anksioznog poremećaja

5. Dodatna pitanja • Brza i efikasna dijagnostika GAP • Metode lečenja- vodiči • Lyrica kao psiho-stabilizator? • Duzina trajanja terapije? • Prevalenca GAP? Da li je u porastu? • Značaj GAP-a u odnosu na druge poremećaje, tj. da često predhodi mnogo težim stanjima…?

6. Generalizovani anksiozni poremećaj Definicija • Stanje intenzivne i dugotrajne anksioznosti koja se manifestuje zabrinutošću, strepnjom i napetim iščekivanjem

7. Osnovni elementi psihopatologije • Patološka strepnja (briga) • Napetost • Telesni simptomi

8. Patološka strepnja (briga) • Stalna briga o brojnim problemima • Gubitak kontrole nad tom brigom • Najčešćeoko svakodnevnog života • zdravlje, porodica, posao, finansije… • Stalna pitanja “Šta ako...?”

9. Patološka strepnja (briga) • Negativna anticipacija budućnosti • Nepodnošenje nesigurnosti • Težnja za hiperkontrolom i sl. • Nemogućnost pomeranja pažnje

10. Napetost • Telesna • mišićna napetost, bolovi u mišićima, glavobolja, treperenje, trzaji ili grčevi mišića • Psihička • nervoza, uznemirenost, preteran oprez, razdražljivost, nemogućnost opuštanja • Posledice napetosti: • umor, nesanica, teškoće u koncentraciji

11. Telesni simptomi • Znatno manje izraženi nego u paničnom poremećaju • Ipak, javljaju se: • ubrzani rad ili lupanje srca • stomačne tegobe • preznojavanje • hladni ili topli talasi po telu • tremor ili podrhtavanje • bol ili druga nelagodnost u grudima • utrnulost celog ili dela tela • vrtoglavica, nestabilnost ili nesvestica...

12. Napad panike Intenzitet straha 10 min Vreme Generalizovani anksiozni poremećaj Intenzitet straha Vreme

13. Epidemiologija • Godišnja prevalenca izmedju 3 i 8%, u proseku 6% • 2160/3240 u Vršcu (36000/54000 stanovnika) • Češće kod žena, i to u odnosu 2 : 1. • Pitanja hormonskog statusa, vaspitanja, socijalne uloge, statusa, trauma... • Dve trećine osoba se ne javlja za psihijatrijsku pomoć • Ne uviđaju da im treba pomoć • (“Normalno je da se brine”) • Lutaju po somatskim lekarima • (žalbe na somatsko stanje, bolove...) • Često dođu tek u depresivnoj dekompenzaciji Somers. Prevalence and incidence studies of anxiety disorders: a systematic review of the literature. Can J Psychiatry. 2006 Kinrys. Anxiety disorders in women: does gender matter to treatment? Rev Bras Psiquiatr 2005

14. Epidemiologija • Najčešće javlja u komorbiditetu sa drugim mentalnim poremećajima • Depresija • PL • Drugi anksiozni poremećaji • Supstance... (Ruscio. Broadening the definition of generalized anxiety disorder: effects on prevalence and associations with other disorders. J Anxiety Disord 2007

15. Dijagnoza • Intenzivna, preterana, onesposobljujuća zabrinutost ili strepnja koja se odnosi na više fokusa i koja traje najmanje šest meseci. • Najmanje4 od 22 simptoma, među kojima su: • uznemirenost, nervoza ili trzanje; • mišićna napetost; • lako zamaranje; • otežana koncentracija; • razdražljivost; • poremećaj spavanja; • tahikardija; • glavobolja; • autonomno uzbuđenje (obavezan simptom) • Da anksioznost nije povezana sa napadima panike, fobijama, afektivnim i psihotičnim poremećajima. Međunarodna klasifikacija bolesti (MKB 10)

16. Kliničke karakteristike 1 • Osnovni simptomi su • visoka zabrinutost, • motorna napetost, • hiperaktivnost vegetativnog nervnog sistema i • psihička uznemirenost. • Ansioznost se pre svega manifestuje preteranom i stalno prisutnom patološkom strepnjom i zabrinutošću • na primer zbog porodičnih, socijalnih ili profesionalnih problema.

17. Kliničke karakteristike 2 • Patološka strepnja je duža, intenzivnija i teža za kontrolu od normalne zabrinutosti kod zdravih ljudi. • Ona je uglavnom fukusirana na negativnu anticipaciju budućnosti. • Šta ako... • se razbolim? • dobijem otkaz? • mi dete dobije temperaturu? • ne uradim dobro na poslu? Ili • Sigurno je imao nesreću na putu • Mora da se nešto opasno dogodilo kada se ne javlja • ... • “Ne daj bože šta ti majka misli”

18. Kliničke karakteristike 3 • Obično se javlja u III ili IV deceniji života. • Prethode mu nepovoljni životni dogadjaji • Počinje osećanjem zabrinutosti i strepnje kojoj osoba u početku ne pridaje puno pažnje. • Simptomi postaju intenzivni, a osoba ih vrlo teško kontroliše.

19. Kliničke karakteristike 4 • Sve ovo kod obolelog uzrokuje pad opšte funkcionalnosti. • Ukoliko poremećaj nije tretiran, dobija karakter hroničnog oboljenja • Pokušaji samolečenja • Benzodiazepini, biljni preparati, homeopatija... • Bez tendencije ka spontanoj remisiji. • U daljem toku poremećaja javlja se depresija.

20. Kako unaprediti dijagnostiku? • Idealno • Upotreba instrumenata procene • Optimalno • Bolje poznavanje psihopatologije • Minimalno • Korišćenje kratkih upitnika

21. Kratka pitanja za procenu • Da li svakodnevno brinete više nego što želite? • Da li ste svakodnevno jako uznemireni i to ne možete da prekinete? • Da li zbog nečega od navedenog jako trpite? • Pozitivan odgovor na bilo koje pitanje upućuje na moguće postojanje GAP

22. Šta kada prepoznamo? • Da lečimo!

23. Opšti princip lečenja • GAP u većini slučajeva ima hroničan tok, zbog čega kratkoročna terapijska strategija nije dovoljna

24. Šta ne pomaže? • Psihološke intervencije tipa... • Nemojte da mislite o tome • Prestanite da brinete • Morate da se opustite • Nije to ništa strašno • I drugi to imaju • Sve je to normalno u ovoj situaciji • ...

25. Šta još ne pomaže? • Farmakološke intervencije tipa... • Benzodizapini, betablokeri i to “po potrebi” • Kada vam je loše uzmite lek za smirenje • Tako nećete da se “navučete” • Pomoći će vam baš kada vam bude trebalo

26. Najčešći rezultat

27. Šta još ne pomaže? • Farmakološke intervencije tipa... • “Prirodni” preparati - homeopatija, biljni preperati, kantarion • Ne treba uzimati “hemiju” • Prirodno je mnogo zdravije • Ne treba se “trovati” lekovima

28. Opšti rezultati lečenja • Potpuno i trajno izlečenje u većini slučajeva nije realan cilj lečenja! • Ipak, kod većine pacijenata se može postići poboljšanje kojim su oni zadovoljni

29. Ciljevi lečenja • Remisija • Zadovoljavajući kvalitet života • Prvencija relapsa odnosno recidiva

30. Glavni oblici lečenja • Farmakološko lečenje (farmakoterapija) • Psihološko lečenje (psihoterapija) • Kombinovano lečenje (farmakoterapija + psihoterapija)

31. Šta nam stoji na raspolaganju? • Lekovi • Antidepresivi – SSRI/SNRI • Ostali antidepresivi (mirtazapin, trazodon, bupropion…) • Pregabalin • Buspiron • Antipsihotici (kvetiapin) • Biljni i homeopatski preparati • Beta blokeri... • Psihoterapija • KBT, psihodinamska, suportivna … • Kombinacija lekova i psihoterapije • Baldwin. Evidence-basedpharmacological treatment of generalized anxiety disorder. Int J Neuropsychopharmacol 2011.14:697–710. • Garfinkle. Advances in psychotherapy for generalized anxiety disorder. Curr Psychiatry Rep. 2012;14(3):203-10.

32. Terapijski vodiči • Zbirke uputstava za lečenje poremećaja • Zasnovane su na rezultatima kliničkih studija • Ukazuju na najadekvatnije načine za procenu i lečenje pacijenata sa psihijatrijskim poremećajima. Britanski Kanadski Klinički algoritmi Kliničkog centra Srbije Internacionalni

33. Šta kažu preporuke? • British Association of Psychopharmacology (Baldwin et al. 2005) i Canadian Psychiatric Association (CPA 2006) • Prva linija: • SSRI (escitalopram, sertralin, paroxetin, fluoxetin, citalopram) • SNRI (venlafaxin, duloxetin) • Druga linija: pregabalin, antipsihotici (kvetiapin) • WFSBP (Bandelow et al. 2008, 2012) • Prva linija: SSRI/SNRI ili pregabalin • Druga linija: benzodiazepini, TCA

34. ALGORITAM ZA PACIJENTE SA GENERALIZOVANIM ANKSIOZNIM POREMEĆAJEM Mogućnost i motivacijaza: PSIHOTERAPIJA FARMAKOTERAPIJA • Kognitivno-bihejvioralna terapija (KBT) • 16-20 nedeljnih seansi • Po terapijskom protokolu • Elementi terapije: Psihoedukacija, interoceptivno izlaganje, kognitivna restrukturacija, relaksacija • Antidepresvi - SSRI/SNRI • (escitalopram, sertralin, paroxetin, fluoxetin,citalopram/venlafaxin, duloxetin) • Početak sa malim dozama i postepeno povećanje doze • Kombinovano sa benzodiazepinima prvih 4-8 nedelja Efikasno Nastaviti po protokolu Nastaviti po protokolu Nedovoljno efikasno Nedovoljno efikasno • Optimizacija doze • Promena leka iz grupe Nedovoljno efikasno Završiti KBT Kombinovanje psiho i farmakoterapije (KBT + SSRI) Efikasno Efikasno Nedovoljno efikasno • Završiti KBT po protokolu • Završiti farmakoterapiju posle 6-12 meseci • Razmotriti dijagnozu i faktore koji komplikuju tretman (konkomitantno oboljenje, poremećaj ličnosti, dobit…) • Uključiti triciklični AD (clomipramin) • Dodati pregabalin • Dodati atipični antipsihotik (quetiapine) Nastaviti 6-12 meseci Postepeno smanjivati dozu i završiti lečenje Klinički centar Srbije (2010): Klinički algoritmi

35. ALGORITAM ZA PACIJENTE SA GENERALIZOVANIM ANKSIOZNIM POREMEĆAJEM Mogućnost i motivacijaza: PSIHOTERAPIJA FARMAKOTERAPIJA • Kognitivno-bihejvioralna terapija (KBT) • 16-20 nedeljnih seansi • Po terapijskom protokolu • Elementi terapije: Psihoedukacija, interoceptivno izlaganje, kognitivna restrukturacija, relaksacija • Antidepresvi - SSRI/SNRI • (escitalopram, sertralin, paroxetin, fluoxetin,citalopram/venlafaxin, duloxetin) • Početak sa malim dozama i postepeno povećanje doze • Kombinovano sa benzodiazepinima prvih 4-8 nedelja Efikasno Nastaviti po protokolu Nastaviti po protokolu Nedovoljno efikasno Nedovoljno efikasno • Optimizacija doze • Promena leka iz grupe Nedovoljno efikasno Završiti KBT Kombinovanje psiho i farmakoterapije (KBT + SSRI) Efikasno Efikasno Nedovoljno efikasno • Završiti KBT po protokolu • Završiti farmakoterapiju posle 6-12 meseci • Razmotriti dijagnozu i faktore koji komplikuju tretman (konkomitantno oboljenje, poremećaj ličnosti, dobit…) • Dodati pregabalin • Uključiti triciklični AD (clomipramin) • Dodati atipični antipsihotik (quetiapine) Nastaviti 6-12 meseci Postepeno smanjivati dozu i završiti lečenje Klinički centar Srbije (2010): Klinički algoritmi

36. Koji antidepresivi? • U prvom redu antidepresivi koji povećavaju nivo serotonina (SSRI/SNRI) • citalopram, escitalopram, fluoksetin, paroksetin, sertralin, venlafaxin • Bilo koji od navedenih • Voditi računa o sporednim efektima, interakcijama, komorbiditetu... • Potrebno ih je uzimati • Uterapijskoj dozi i • Dovoljnodugo (minimalno 6-12 meseci)

37. Primena antidepresiva sa benzodiazepinima AD Benzodiazepini Klinički centar Srbije (2010): Klinički algoritmi

38. Pregabalin • Relativna novina u lečenju GAP • Samostalna primena ili u kombinaciji sa SSRI/SNRI • Prepoznat od Fonda za lečenje GAP • A lista • za pacijente koji nisu reagovali na SSRI/SNRI terapiju

39. Pregabalin • Doziranje 150-300 (450) mg/dan • Primena 2-3 x dnevno • Sporedni efekti – relativno blagi • Interakcije Bech, Pharmacopsychiatry 2007; 40: 163-8

40. Najčešći terapijski propusti Terapija se primenjuje: • Premalo • Prekratko • Prekasno

41. Opstrukcije u tretmanu • Dolaze od raznih ljudi i institucija • Sam pacijent • Porodica • Komšiluk • Apotekari • Lekari • Drugi koji su oboleli • Internet, Google, forumi...

42. Preporuka za terapiju održavanja • Najmanje 6-12 meseci nakon uspostavljanja remisije • Kod pacijenata sa riziko faktorima – značajno duža terapija održavanja • Riziko faktori: - hronicitet, rezistentne epizode, rekurentne i učestale epizode, psihološka i socijalna problematika, komorbiditet

43. REZIME • GAP je veoma čest psihički poremećaji sa značajnim posledicama • Postoje uspešne metode za lečenje pacijenata sa GAP • Potrebno ga je na vreme dijagnostikovati i adekvatno lečiti

44. Prikaz slučaja iz prakse

45. ZoricaOsnovni podaci • 60 godina • Iz beograda, • Službenica, • Ne radi, • Očekuje penziju za nekoliko meseci, • Razvedena, • Dvoje dece (ćerka udata, separirarana; sin živi sa njom), • Živi kao podstanar, • Prima socijalnu pomoć

46. Glavne tegobe • Strah, uznemiranost, briga • Problemi sa uspavljivanjem • Neraspoloženje • Tremor • Malaksalost

47. Malo o sadašnjoj bolesti • Javlja se pre oko 2 godine • Dominira nerasploženje, tuga, malaksalost • Prisutna brižnost “oko svega” • Ćerkinog braka, zeta koji se zadužuje, sinovog posla, njene penzije, zdravlja, kiše i prokišnjavanja... • Glavobolje i tremor prisutni duži niz godina • Na terapji i praćenju od neurologa

48. O toku terapije • U početku primala fluoksetin 20 mg + bromazepam • Delovalo par meseci • Racidiv (majka stradala u saobraćajnoj nesreći) • Promena razne terapije • Fluoksetin 40 mg • Clomipramin 150 mg • Kombinacija prethodnih • Sertralin 100 mg • Sve uz anksiolitike • ...

49. U poslednje vreme • Dominira generalizovana anksioznost • Terapija • Citalopram 40 mg + alprazolam 2 mg • Prijem u DB + intenzivna suportacija • Dodat pregabalin 150 mg (2 x 75 mg) • Prvi put, posle duže vremena, kaže da je bolje!

50. Darko Osnovni podaci • 43 godine • Iz Beograda • Službenik • Zaposlen • Nije oženjen • Živi sa “devojkom” i njenim sinom