第三十六章子宫内膜异位症和子宫腺肌病山东大学第二医院马德美

第三十六章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病山东大学第二医院马德美

定义：endometriosis • adenomyosis

第一节子宫内膜异位症 发病率升高：绝对升高（流产增加、分娩减少）、相对升高（检查手段先进）异位部位： “不死的癌症”

[发病机制] • 确切原因不详，几个学说。 • 1、子宫内膜种植学说：经血逆流（1921年，Sampson)：先天性阴道闭锁、腹壁切口种植、会阴切口种植等。 • 2、体腔上皮化生学说： • 3、免疫学说： • 4、内分泌学说； • 5、遗传因素； • 6、淋巴及静脉播散学说： • 7、环境学说； • 8、在位子宫内膜决定论学说；

[病理] 1、巨检（1）卵巢：子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）（2）子宫骶韧带、子宫直肠陷凹、子宫后壁下端：（3）宫颈：紫色或紫蓝色结节（4）输卵管：（5）腹膜：（6）其他： 2、镜下检查：囊肿壁内可见到子宫内膜上皮、内膜腺体或间质。镜下内异症：肉眼正常，显微镜下见到内膜腺体和间质。内异症恶变：1％～3％，多合并透明细胞癌

[临床表现] 1、症状：因人而异。约20%患者无症状。常见为下腹痛、痛经、性交痛和不孕。（1）下腹痛和痛经：（2）性交痛：（3）不孕：40-50% （4）月经异常：无排卵、黄体功能不全或LUFS(黄素化卵泡未破裂综合症）：（5）其他特殊症状：肠道、膀胱、腹壁切口、会阴切口等

2、体征 • 腹部检查：较大囊肿 • 妇科检查： • 宫颈： • 子宫： • 附件：包块（图） • 子宫韧带： • 子宫直肠陷窝：

并发症：卵巢子宫内膜异位囊肿破裂、恶性变

[诊断] 1、病史及体征： 2、辅助检查（1）超声检查：（2）血CA125测定：（3）抗子宫内膜抗体（AEMAb）：（5）腹腔镜检查：金标准【鉴别诊断】：卵巢恶性肿瘤、盆腔炎性包块、子宫肌腺病等。

【临床分期】 • AFS分期标准

[治疗] 原则：根据年龄、症状、病变部位及对生育要求全面考虑。期待疗法：适用于病变轻微、无症状或症状轻微者。疼痛者，可给予前列腺素合成酶抑制剂如消炎痛、萘普生、凯扶兰、乐松等。妊娠是最好的治疗。但注意宫外孕的发生。 1、药物治疗抑制雌激素的合成（1）短效避孕药：（2）高效孕激素：甲羟孕酮20~50mg/d、狄波－普维拉（depo-provera)-长效避孕药

（3）孕激素受体调节剂：米非司酮 （4）孕三烯酮（内美通）：抗孕激素和抗雌激素。 2.5mg，2次/周。副作用：阴道不规则流血。（5）丹那唑（达那唑）：假绝经疗法。 0.4mg，bid，3个月；然后，0.2mg，tid，3个月；0.2mg，bid，3个月。副作用：雄激素样作用（男性化），肝脏损害。（6）GnRHa：“药物性卵巢切除” “GnRHa是最好的药物” 每月皮下注射一次，连用6次。副作用：雌激素低下（围绝经期表现）、骨质丢失。可采取反加治疗（适当应用小量雌激素）。

（7）三苯氧胺：选择性雌激素受体调节剂

2、手术治疗 腹腔镜是最好的治疗手术适应症：（1）药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能未恢复；（2）卵巢内膜异位囊肿大于5~6cm，迫切希望生育者。手术类型：保留生育功能手术、保留卵巢功能手术、根治性手术。（1）保留生育功能手术： 1）腹腔镜手术： 2）剖腹手术：（2）保留卵巢功能手术：（3）根治性手术：虽然称为根治手术，但达不到。

3、药物与手术联合治疗：“三联疗法” 药物－手术－药物手术前先药物治疗2~3个月，再做手术，手术后再用药物治疗。优点：术前缩小病灶，有利于手术，术后用药，预防复发。 4、疼痛的治疗： 5、不孕的治疗：最好1年内妊娠，如2年仍未孕，可行人工受精（AI）、试管婴儿（IVF-ET）等。 6、青春期内异症：手术或手术联合药物治疗。

[预防] • 1、防止经血逆流： • 2、避免手术操作引起的子宫内膜异位症 • 3、药物避孕

第二节子宫腺肌病 • 定义：[病因]妊娠、分娩、刮宫、流产等。高雌激素

[病理] 子宫均匀性增大。弥漫性—子宫腺肌病；局限性—子宫腺肌瘤。与子宫肌瘤不同。 [临床表现] “三联征”：继发性、渐进性痛经、月经量增多、经期延长。查体：子宫均匀性增大超声：子宫均匀性增大，肌层回声不均质、有强光点甚至强光团。【诊断】

子宫肌瘤与腺肌瘤的鉴别

[治疗] • 前列腺素合成酶抑制剂： • 孕三烯酮、丹那唑、高效孕激素、GnRHa等 • 手术切除子宫。（单纯行子宫腺肌瘤切除比较困难）

谢谢

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