Les femmes représentent un tiers des nouveaux diagnostics VIH en Europe

2. Les femmes représentent un tiers des nouveaux diagnostics VIH en Europe Proportion de nouveaux cas d’infections par le VIH diagnostiqués en Europe1 • Parmi les nouveaux cas d’infections par le VIH enregistrés entre 1995 et 2006, la proportion des femmes est passée : • de 13% à 44% dans la Fédération de Russie • de 37% à 42% en Ukraine2 1. ECDC/WHO. HIV/AIDS Surveillance in Europe, 2010, available online: http://www.ecdc.europa.eu/. Accessed December 2011.2. Burruano & Kruglov. Gend Med 2009;6:277–89.

3. Femmes vivant avec le VIH : voyage chronologique • Le VIH peut affecter les femmes à tous les âges de la vie1 • La situation des femmes les expose à différents défis 2,3 • De plus en plus de données sont disponibles, mais il demeure un immense besoin d’ordre médical 4 1. ECDC/WHO. HIV/AIDS Surveillance in Europe, 2010, available online: http://www.ecdc.europa.eu/ [accessed February 2012]. 2. Haberl & Reitter. Antivir Ther 2012; in press. 3. Dominguez et al. Antivir Ther 2012; in press. 4. Haberl et al. Antivir Ther 2012; in press.

4. Facteurs à considérerdans la prise en charge des femmes vivant avec le VIH Sherr et al. Psychol Health Med 2011;16:493–527. Rackstraw. Psychol Health Med 2011;16:548–63. Van Uden-Kraan et al. Quality Health Resources 2008;18;405–17. Harding et al. Psychol Health Med 2011;16:564–87. Chippindale & French. BMJ 2001;322:1533–5.

6. Femmes et VIH : augmentation du nombre de données publiées • Environ 3000 articles depuis janvier 2012, soit ~140/mois Contexte < 10% portent sur des essais cliniques Traitement ARV

7. Femmes et VIH : augmentation du nombre de données publiées • Augmentation du taux de publication d’articles dédiés à la thématiques FEMMES et VIH Nombre d’articles publiés sur le thème FEMMES et VIH sur une période de 22 mois Source: PubMed

8. Besoin de comprendre, reconnaître et intégrer l’actualité sur FEMMES et VIH La contamination des femmes par le VIH survient par voie hétérosexuelle dans plus de 70% des cas ECDC/WHO. HIV/AIDS Surveillance in Europe, 2010. Par rapport aux femmes jeunes, les femmes matures vivant avec le VIH sont davantage impactées dans leur vie sexuelle, leurs fonctions cognitives et leur qualité de vie Etude EVhA - Cabrero et al. IWHW 2013 L’insuffisance en vitamine D peut altérer la remontée des CD4 chez les femmes avec une infection par le VIH à un stade avancé sous HAART Aziz et al. AIDS 2013;27:573–78 Le risque d’acquisition du VIH est doublé chez les femmes avec infection HPV prévalente quel que soit le génotype Houlihanet al. AIDS 2012;26:2211–22. L’incidence des avortements est plus élevée chez les femmes VIH+ que dans la population générale Ammassari et al. HIV Med 2013;14:31–9

9. EVhA: les femmes matures vivant avec le VIH sontdavantageimpactéesque les femmes plus jeunes Cabrero et al. IWHW 2013, abstract 13.

11. Programme SHE Scientifique Programme d’éducation médicale pour les professionnels de santé Communautaire Soutien des femmes séropositives par les pairs • Former les femmes vivant avec le VIH à travers le soutien par les pairs • Leur permettre de partager des expériences et des idées sur leur vie avec le VIH • Les soutenir de manière à ce qu’elles se sentent plus autonomes pour améliorer leur qualité de vie et leur accès aux soins • Présentation des données scientifiques aux médecins désireux de mettre en place des groupes de paroles sur des thématiques précises • Organiser des workshops • Mise en place de projets Donner aux femmes séropositives les connaissances et les outils afin d’améliorer la gestion du diagnostic, du traitement et de l’accès aux soins

12. Le Programme SHE : l’expérience lyonnaise 2011 2013 2012 Ja Fe Ma Av Ma JuJuAo Se Oc No De Ja Fe Ma Av Ma JuJuAo Se Oc No De Commission femme et VIH 1er contact à Lyon Présentation SFLS 2011 Présentation SFLS 2013 Présentation SFLS 2012 Rencontre de 50 médecins du réseau ville-hôpital Ateliers: sport, diététique, soins esthétiques Premiers ateliers groupes de parole 9 mois… Evaluation Sexualité et qualité de vie

13. Partie communautaire 9 modules pour soutenir les femmes séropositives Présentation du programme SHE Guide d’utilisation du programme SHE Le diagnostic et impact sur la santé Les traitements antirétroviraux Le droit des femmes vivant avec le VIH Droit de l’accès aux soins et autres prestations de santé Bien-être des femmes Les problèmes de santé (physique et reproductive) La sexualité

14. Partie médicale : des outils thématiques

15. Thématiques médicales • Contraception et risques infectieux • Grossesse • Accouchement • Effets psychologiques sur la femme • Défis gynécologiques • Les traitements antirétroviraux • Infection HPV • Données épidémiologiques, diagnostiques, guidelines • Pharmacocinétiques • Données scientifiques (IWHW, CROIS, Publications)

16. Un site en français www.SHEProgramme.fr

17. J’ai rencontré quelqu’un qui m’a acceptée avec ma maladie, et nous avons 2 filles magnifiques Partie associative : une tribune pour s’exprimer Depuis qu’on m’a annoncé cette maladie, je me sous-estime Je n’avais pas le moral. J’ai eu des informations et ça m’a rassurée Je fais tout pour rester belle et en bonne santé, pour ne pas que ma famille se fasse du souci Ce qui me fait peur, c’est de me remettre en couple, car j’ai peur de contaminer l’autre Je me demande ce que je ferai en vieillissant Je peux parler du VIH sans avoir froid aux yeux, prodiguer des conseils autour de moi

19. Ce qu’expriment les femmes • La PEUR • De parler : quand, à qui, comment ? • D’être ridicule • De transmettre • D’attraper d’autres maladies

20. Ce qu’expriment les femmes… • La PEUR • De l’abandon du partenaire • D’une révélation non souhaitée • Des stigmates • D’une discrimination

21. Ce qu’expriment les femmes… • La PERTE D’ENVIE • La CULPABILITÉ • La CRAINTE DES MODIFICATIONS DE L’ASPECT DU CORPS • DIFFICULTES DE RENCONTRER LE PARTENAIRE

22. Ce qu’expriment les femmes… • La sexualité - « J’ai toujours envie mais… j’ai peur de proposer le préservatif…. »

23. Ce qu’expriment les femmes « Quand je peux m’amuser, je m’amuse, la question de la maladie ne peut pas être devant tout le temps, sinon je n’avance pas. » « Je suis indétectable et je vis comme tout le monde, la vie va en avant… »

24. Ce qu’expriment les femmes • Certaines femmes indiquent avoir renoncé à toute vie sexuelle depuis l’annonce de la séropositivité ou depuis la dernière séparation….. • Ou avoir eu de longues périodes d’abstinence volontaire…..

25. Ce qu’expriment les femmes « Depuis août 2006, je n’ai pas envie de faire … Mon problème c’est de vivre. Mais depuis que je suis là le moral commence à remonter… »

26. Ce qu’expriment les femmes « A l’annonce , j’étais traumatisée mais petit à petit la confiance revient…. »

27. Ce qu’expriment les femmes • Cette maladie est un handicap • Elle crée des complexes • C’est la peinture noire • C’est le démon

28. Ce qu’attendent les femmes… « Trouver un compagnon attentionné qui les accepte telles qu’elles sont, sans arrière pensée » « Envie de vivre comme tout le monde » « Etre perçues en tant que femmes d’abord et non en tant que porteuses du virus »

29. Le programme SHE • Permet d’explorer et de disposer des informations sur les rapports sexuels et les autres activités permettant de procurer du plaisir • À soi-même • Aux autres • De parler des fantasmes sexuels peut être un moyen d’explorer leur intimité

30. Ce qu’attendent les femmes… • SE LIBÉRER… • S’ÉPANOUIR… Un fil conducteur au sein d’un programme multi-thématique, où rien n’est laissé au hasard

31. … en matière de SEXUALITÉ

32. En Europe, la plupart des femmes infectées par le VIH sont en âge de procréer Proportion de femmes infectées par le VIH en Europe en fonction de l’âge1 La prise en charge de ces femmes doit prendre en compte : • Une possible contraception • La fertilité • Une grossesse qui aura des conséquences dans la stratégie thérapeutique • Le risque de transmission mère/enfant2,3 NA, données non accessibles ou inconnues 1. ECDC/WHO. HIV/AIDS Surveillance in Europe, 2010. Available online at: http://www.ecdc.europa.eu/. Accessed February 2012.2. Thorne et al. AIDS Care 1996;8:33–42. 3. de Ruiteret al. HIV Med 2008;9:452–502.

33. Quelsenjeux pour les femmes infectées par le VIH en âge de procréer ? Allaitement Femmes en tantque soignantes Contexte socio-économique Stigmatisation Droitssexuels Effetsbiologiques Traitement de la mère et de l’enfant Grossesse Cas des femmes enceintes infectées par le HIV Fertilité Conception et sesdifficultés pour les femmes avec le VIH Contraception Femmes infectées par le VIH évitant d’être enceintes Pathologies liées au sexe Partenaireséronégatif Méthode d’ accouchement Barrières de soin pour les femmes Transmission mère-enfant Être enceinte

34. Femmes, VIH et sexualité : quelques questions majeures • Le traitement peut-il être utilisé en prévention de la transmission au partenaire ? • Quel est l’impact des contraceptifs hormonaux sur le risque d’acquisition ou développement de l’infection par le VIH ? • Quel est le risque de transmission de l’infection à l’enfant lors de la grossesse ?

35. Femmes, VIH et sexualité : quelques questions majeures • Le traitement peut-il être utilisé en prévention de la transmission au partenaire ? • Quel est l’impact des contraceptifs hormonaux sur le risque d’acquisition ou développement de l’infection par le VIH ? • Quel est le risque de transmission de l’infection à l’enfant lors de la grossesse ?

36. Importance du traitement ARV : design de l’étude HPTN052 Critèreprimaire de transmission Événementsvirauxliés à la transmission Critèreprimaireclinique Événements de stade OMS 4, tuberculose, infection bactérienne grave et/oudécès • 1763 couples sérodiscordants stables, en bonne santé, sexuellementactifs • 890 hommes et 873 femmes VIH-positifsd’originessub-Saharienne (n = 954), asiatique(n = 531), Latino-Americaine(n = 276) et nord-américaine (n = 2) • Taux de CD4 : 350–550 cell/mm3 Randomisation Traitement ARV immédiat (886 couples) Traitement ARV retardé (877 couples) Cohen et al. IAS 2011. Abstract MOAX0102.

37. HPTN052 : le traitement ARV précoceprévient la transmission sexuelle du VIH au partenaire Suppression virale à 1 an chez les sujets traités : Traitement immédiat : 90% Traitement retardé : 93% Caractéristiques des 28/39 événements liés à la transmission : 1 dans le bras ARV immédiat vs. 27 dans le bras ARV retardé (p < 0,001) 23/28 (82%) transmissions chez les sub-Sahariens 18/28 (64%) transmissions de participants infectés avec des taux de CD4> 350 /mm3 18/28 (64%) transmissions de la femme vers l’homme Bras Retardé : 35 Total des événementsliés à la transmission du VIH : 39 p < 0.0001 Bras Immédiat4 Cohen et al. IAS 2011. Abstract MOAX0102.

38. Femmes, VIH et sexualité : quelques questions majeures • Le traitement peut-il être utilisé en prévention de la transmission au partenaire ? • Quel est l’impact des contraceptifs hormonaux sur le risque d’acquisition ou développement de l’infection par le VIH ? • Quel est le risque de transmission de l’infection à l’enfant lors de la grossesse ?

39. Contraception hormonaleet acquisition du VIH chez les femmes : revue systématique Adjusted OR, IRR, or HR (log scale) and 95% CI Adjusted OR, IRR, or HR (log scale) and 95% CI Heffron2012* Baeten 2007 Baeten 2007 Morrison 2007/2010* Morrison 2007/2010* Morrison 2012 X Kiddugavu 2003  Kleinschmidt 2007 (crude IRR) Reid 2010  Myer 2007 Morrison 2012* Reid 2010 Myer 2007 Kiddugavu 2003 *Includes MSM and Cox estimates Adapted from Polis et al. IAC 2012. Abstract WEAC0203.

40. Position de l’OMS : contraception hormonale (CH) et VIH • Suite à des publications récentes d’études épidémiologiques, une consultation technique sur le lien entre CH et acquisition, progression et transmission du VIH a été mise en place • L’OMS continue de recommander l’absence de restrictions sur le recours à n’importe quelle méthode de CH pour les femmes vivant avec le VIH ou à haut risque de le contracter • Une nouvelle clarification concernant la CH injectable a été formulée Barrier contraception remains essential for HIV prevention WHO technical statement, 2012, available at http://whqlibdoc.who.int/hq/2012/WHO_RHR_12.08_eng.pdf

41. Co-administration ARVs et contraceptifs : considerations PK 19% Norgestimate ‡ Pas de données 55% 19% 14% Noréthindrone 20% 44% 83% 64% Lévonorgestrel Norelgestromin Noréthindrone Noréthindrone 2% Norelgestromin 85% 14% Noréthindrone *EE, ethinylestradiol; ‡ Co-administration with other hormonal/oral contraceptives containing progestogens other than norgestimate has not been studied, and therefore should be avoided. An alternate reliable method of contraception is recommended; † For FPV/r and NFV alternative or additional contraceptive measures are recommended when administered with either EE- or norethindrone-containing hormonal contraceptives.SmPCs. Availableat http://www.ema.europa.eu. AccessedFeb 2012.

42. Femmes, VIH et sexualité : quelques questions majeures • Le traitement peut-il être utilisé en prévention de la transmission au partenaire ? • Quel est l’impact des contraceptifs hormonaux sur le risque d’acquisition ou développement de l’infection par le VIH ? • Quel est le risque de transmission de l’infection à l’enfant lors de la grossesse ?

43. Donnéesépidémiologiquessur laprévention de la transmission mère-enfant (TME) • Différences entre les recommandations nationales : • Enquête auprès d’experts* de 23 pays européens mettant en évidence des variations importantes1 • 22 (96%) pays soutiennent une politique de dépistage anténatal du VIH chez toutes les femmes enceintes • 6 recommandations nationales mentionnent l’inclusion de zidovudine dans les traitements ARV anténataux, et 7 (37%) autorisent la poursuite de l’efavirenz Antenatal HIV screening *Infectiologuesoumédecinshospitaliers Opt-in strategy 1. Aebi-Popp et al. Eur J Public Health 2013 Mar 11. [Epub]. Opt-out strategy

44. Recommandationsinternationales : prendre en compte les hétérogénéitésnationales en matière de grossesse • Dans les pays industrialisés, la transmission du VIH de la mère à l’enfant durant la grossesse et après l’accouchement a diminué de manière significative du fait de : • l’accès à des traitements ARV pour la mère et le nouveau-né • la limitation de l’allaitement • la prise en compte de césarienne 1. Giles et al. AIDS 2013;27:857-862.

45. Actualisation des recommandations du groupe d’experts - Rapport 2013 • Contraception et IVG • Rechercher systématiquement les interactions avec les ARVs (AII) • Privilégier les dispositifs intra-utérins associés aux préservatifs masculins (AII) • Prévention de la TME lors de la grossesse • Traitement à débuter à 14SA (AII) et à différer au plus tard à 24SA (BII) • Privilégier une trithérapie : 2 INTIs + 1 IP/r* (AII) en privilégiant LPV/r, ATV/r, DRV/r • Risque de transmission après l’accouchement • L’allaitement demeure une contre-indication en France (AI) • Le traitement ARV doit être poursuivi (même si CD4+ > 500/mm3) pour le bénéfice de la mère et pour diminuer le risque de transmission au partenaire (AII)

46. Femmes, VIH et sexualité : les questions qui se posent • Quels sont les enjeux de la contraception avec le VIH ? • Quelles sont les considérations en matière de grossesse ? • Enjeux et raisons du traitement • Recommandations en matière de traitement • Exposition aux ARVs et tolérance • Considérations après l’accouchement • Quelles sont les questions en rapport avec la fertilité et la relation au partenaire chez les femmes infectées par le VIH ? • Appréhender, évaluer et prendre en charge l’impact de l’infection par le VIH sur la qualité de vie et la santé sexuelle

47. SEXUALITÉ et QUALITÉ DE VIE

48. Sexualité et Qualité de vie Expérience à Lyon dans le cadre de SHE

49. Trois axes essentiels d’amélioration de la qualité de vie Reprendre ou débuter une activité physique ou sportive • Bénéficier de conseils diététiques en fonction : • - Du traitement ARV • - De l’origine des femmes • - De leurs moyens Améliorer l’image de soi : - En vue d’un entretien d’embauche - En vue d’un rendez-vous amoureux - Pour se sentir belle…

50. Projet d’évaluation du programme SHE à Lyon • La prise en charge au travers des divers ateliers* améliore-t-elle la qualité de vie globale et la santé sexuelle des femmes participant au programme ? *ateliers proposés : ? Qualité de vie et santé sexuelle des femmes Diététique Soins esthétiques Sport