440 likes | 826 Views
Fetal Redüksiyon. Doç.Dr . Sadettin GÜNGÖR. 3. 1-İstemli Düşük Yapmak. İşlevsel değil. İnfertilite Tedavilerinin Çoğul Gebeliklere Katkısı İkiz Gebelikler %60 Üçüz Gebelikler >%80 Dördüz ve üstü >%99. 2-Gebeliğe Devam Etmek. 5. 4. 3. 2. 1.
E N D
Fetal Redüksiyon Doç.Dr. Sadettin GÜNGÖR
1-İstemli Düşük Yapmak İşlevsel değil • İnfertilite Tedavilerinin Çoğul Gebeliklere Katkısı • İkiz Gebelikler %60 • Üçüz Gebelikler >%80 • Dördüz ve üstü >%99
2-Gebeliğe Devam Etmek 5 4 3 2 1 24 28 32 36 40hf 8 99 Yaşama Şansı (%) ?
2-Gebeliğe Devam Etmek Anneyle İlgili Riskler Dördüz Beşiz Gebelikte Büyütürken Üçüz • Erken gebelik sorunları • Anemi • Hipertansiyon • Kanama • Düşük • Erken Doğum Tehdidi • Uzun süreli yatış • Müdahaleli doğum • Sezaryen • .... • Aşırı iş yükü 42 69 • Güvensizlik hissi 53 77 • Kendine zaman ayıramama 53 46 • Sosyal yalnızlık 37 46 • Eş ilişkilerinde sıkıntı 16 46 • Ekonomik sıkıntı 11 15 • Dışarıdan destek alamama 42 54 %
2-Gebeliğe Devam Etmek Bebeklerle İlgili Riskler Dördüz Beşiz Gebelikte Büyürken (6-9 Yaş) Üçüz • Gelişme geriliği • Ölü doğum • Erken doğum • Düşük doğum ağırlığı • Doğumsal anormallikler • ... • Zeka geriliği (IQ<85) 4 9 • Nöromotor bozukluklar 15 29 • Görme bozuklukları 3 18 • Gelişme bozuklukları 16 44 %
Fetal Sayının Azaltılması (MFPR) 3 Seçenek
Fetal Sayının Azaltılması (MFPR) Esas amaç: • Yüksek çoğul gebeliğin yaratacağı komplikasyonları azaltmak • Perinatalmorbidite ve mortaliteyi azaltmak • Ciddi prematurite ve sonuçları • Maternal komplikasyonları azaltmak • Preeklampsi, abruptio plasenta Önşart: • Koryonisite tayini / NT / Anomali taraması • Azaltılacak fetus sayısının belirlenmesi
Fetal Sayının Azaltılması (MFPR) • Ayaktan işlem – Sedasyon – Lokal anestetik • Ayrıntılı danışmanlık (zor karar / travmatik) • Yazılı onam • Rh durumu • Risk ve Komplikasyonlar • Düşük (%5), membranrüptürü, erken doğum • Deneyimli operatör • Deneyimli yardımcı ekip • Uygun ekipman • Nitelikli US cihazı
Fetal Sayının Azaltılması (MFPR) Teknik: • Transvaginalaspirasyon, US eşliğinde, <10 hafta • Embryo redüksiyonu • Anöploidi taraması için erken • Spontan redüksiyon için erken • Enfeksiyon riski yüksek • Düşük riski görece yüksek • Transservikalaspirasyon • Artık kullanılmıyor Sentilhes L , et al. 2008 Feb;37(2 Pt 2):295-30
Fetal Sayının Azaltılması (MFPR) Teknik: • Transabdominal, US eşliğinde, 11-12. hafta • Koryonisite / fetus sayısı • Tüm fetuslar normalse, fundusa yakın olan(lar) • Dikoryonik • 2-4 ml intrakardiakKCl, anneye zararsız doz • En sık uygulanan teknik • İntrakranialKCl(Lembet et al, 2009) • Monokoryonik çift • Üçüz gebelikte monokoryonik ikizin sonlandırılması? • İntrathoracic Amniotic Fluid (Shang-GwoHorng, et al, 2004) Sentilhes L , et al. 2008 Feb;37(2 Pt 2):295-30
Intracranial KCl enjeksiyonu -Dikoryonik gebelik- • Yeni bir teknik • İlk olgu serisi, Türkiye, 2009 • Fetal pozisyon nedeniyle fetal toraksa ulaşmanın zor olduğu durumlarda • FetalintrakranialKCl enjeksiyonu (2-3 ml) • Yorum: Teknik olarak intratorasikten daha kolay Lembet A , et al. Fetal Diagn Ther. 2009;26(3):134-6
IntratorasikAmniotikSıvı-Monokoryonik Çift- • İki olgu sunumu, Tayvan, 2004 • 10 haftalık, dikoryoniktriamniotik üçüz • 18G iğne, US eşliğinde MC1’in amniotik sıvısından 0.5 ml aspire edildikten sonra intratorasik enjekte ediliyor • Sonuç: • PROM 25. hafta • Problemsiz doğum 36. hafta (ikizler 2000’er gram) • Yorum: Tamponad sağlamak için intratorasikamniotik sıvı enjeksiyonu, monokoryonik ikizlerden birinin redüksiyonu için alternatif bir yaklaşımdır. Shang-GwoHorng, et al. J AssistedReprodGenet, 2004; 21(9):343-345
CVS → Fetal Sayının Azaltılması (MFPR) Teknik: • Redüksiyon öncesi bir ya da daha fazla fetusa CVS uygulanabilir. • ABD, 2008, en geniş seri • N:758, %58 CVS %42 non-CVS • Düşük oranı • Overall:CVS %4 vs. no-CVS %7 (p=.098) • Tekile indirgenenler:CVS %2 vs non-CVS %9 (p=.025) • İkize indirgenenlerde fark yok • Ortalama doğum haftası ve ağırlığı benzer Ferrara L et al . Am J Obst et Gy n ecol 2008; 199: 408
Fetal Sayının Azaltılması (MFPR)-Sonuçlar- Başlangıç sayısı Düşük oranı 2 (n:154) % 5.8 3 (n: 1749) % 6.1 4 (n: 1127) % 12.2 5 (n: 312) % 15.1 ≥6(n: 171) % 21.6 Bitirme sayısı Düşük oranı≥33 hafta doğum 1 (n: 488) % 9.4 % 84.2 2 (n: 2902) % 9.2 % 78.1 3 (n: 123) % 19.5 % 48.8 N:3513, %9.6 Evans ve ark, Am J Obstet Gynecol, Volume 184 Number 2 January 2001
Fetal Sayının Azaltılması (MFPR)-Sonuçlar- Teknik Düşük oranı≥33 hafta doğum Transservikal ve transvaginal (n: 331) % 25.4 % 59.9 Transabdominal (n: 3182) % 9.2 % 79.3 N:3513, %9.6 Evans ve ark, Am J Obstet Gynecol, Volume 184 Number 2 January 2001
Fetal Sayının Azaltılması (MFPR)-Sonuçlar- Başlangıç sayısı Düşük oranı 2 (n:30) % 2.5 3 (n: 549) % 5.3 4 (n: 294) % 5.4 5 (n: 86) % 4.7 ≥6 % 12.9 Bitirme sayısı Düşük oranıDoğum haftası 1 (n: 118) % 3.4 37.9 2 (n: 864) % 5.5 35.3 3 (n: 18) % 16.7 33.5 N:1000, %5.4 Stone J, Eddleman K, Lynch L, Berkowitz RL. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 1163
Fetal Sayının Azaltılması (MFPR)-Sonuçlar- Üçüzler: İkize indirgenen (n:2204) vs üçüz izlenen (n:640) • Düşük <24 hafta: • %5.1 vs. %11.5 OR: 0.45, % 95 CI: 0.30 - 0.60 • Erken doğum <32 hafta: • %10.1 vs. %20.3 OR: 0. 50, % 95 CI: 0.37 - 0.66 • Perinatalmortalite : • 26.6 vs. 90 /1000 OR: 0.30, % 95 CI: 0.20 - 0.50 • Gebelik başına eve bebek götürme oranı: • %93 vs. %79 OR: 0.30, % 95 CI: 0.20 - 0.70 Wimalasundera RC, Trew G, Fisk NM. BestPract Res Clin Obstet Gynaecol 2003; 17: 309
Fetal Sayının Azaltılması (MFPR)-Sonuçlar- Başlangıç sayısı Bitirme sayısı İkiz Tekil ≥5 (n: 38) %12.1 - 4(n: 146) % 5.8 % 4.0 3 (n: 512) % 4.5 % 6.1 2 (n: 145) - % 2.1 Stone J, Ferrara L, Kamrath J, et al . Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 406
Fetal Sayının Azaltılması (MFPR)-Sonuçlar- Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim Araştırma Hastanesi • 1998-2008, 354.000 canlı doğumda %2.1 çoğul gebelik • Fetal redüksiyon n: 187 • Anomalili ikiz 15 • Üçüz 103 • Dördüz 47 • Beşiz 10 • Altız 8 • İşlem haftası: 13.2 ± 2.1 (13-24) • Düşük oranı: %5.3 (10/187) • <2500 gram doğum: %72.7 Doğal YÜT Oİ İkiz %66 % 28 % 16 ≥üçüz % 14 % 66 %20 YaparEyi ve Ark. The Journal of Gynecology - Obstetrics and Neonatology 2013:10 (39); 1619-1622
Fetal Redüksiyon Doç.Dr. Sadettin GÜNGÖR
SelektifFetisid Doç.Dr. Sadettin GÜNGÖR
SelektifFetisid (SF) Esas Amaç: • Eş ikize zarar vermeden aday fetusa giden kan akımını kesmek Endikasyonlar: • ≥İkiz gebelik • Genellikle >12. hafta • MFPR adayında yüksek NT • Akardiak ikiz • Anomalili fetus • TTTS (Donor veya Recipient) • Dikoryonik gebelik • İntrakardiakKCl, yaygın yöntem • Monokoryonik gebelik • İntrakardiakKClkontrendike. • Farklı teknikler mevcut
1-BipolarKordKoagulasyonu-Altın Standart- • Ayaktan / US eşliğinde • Avantajlar: • Kısa işlem süresi • Tek porttan giriş • Basit ve etkili • 26. haftaya kadar başarıyla kullanılabilir • Septumu zedelemekten kaçınmak lazım • Kordon dolanması • Amniotik bant sendromu • Komplikasyonlar: • Kordhemorajisi • PROM, erken doğum
1-BipolarKordKoagulasyonu-Teknik- • Belçika • US eşliğinde / kanül yerleştirilir • 3mm endoskopikbipolar koagulasyon forsepsi • Kordon tutulur ve 20W ile koagulasyon başlatılır – 30 sn • Türbülans / kabarcıklar izlenerek etkinlik saptanır • Tam okluzyon sağlamak için güç yavaşça arttırılır • Renkli Doppler ile performans değerlendirilir. • Forseps nazikçe serbestleştirilir ve iki kordsegmenti daha benzer şekilde koagule edilir. Deprest et al. Ultrasound Obstet Gynecol, 2003; 22(5):484-488
2-FetalKordLigasyonu-Sütür Tekniği- • Fransa • US eşliğinde kordligasyonu • TTTS olgu bildirimi • Monofilamansütürün bir ucu 2 mm’likbiopsi forsepsiyle tutulur ve 2.1 mm’likkanülden içeriye sevk edilir • Sütür kordonun etrafından dolaştırılır, ucu tutulur ve dışarı alınır. • Extra-abdominal otostatik Roeder's düğümü atılır, Endoloop iticiyle içeri itilir ve sıkılır. Lemery,D.J.et al.(1994). Ultrasound Obstet Gynecol, 4(5), 399-401
3-FetalKord Kompresyonu-Teknik- • Fransa • US eşliğinde • 2 olgu bildirimi • 2 mm kanül ve 18G iğne • İğne kordon lupuna yakın yerden ve kanüle zıt kalacak şekilde girilir. • Monofilamansütür iğneden geçirilerek içeriye gönderilir ve ucu kanülden geçirilen biopsi forsepsi ile yakalanır ve dışarıya alınır. • İğne ve kanül çıkarılır. • Dışarıda kalan sütür uçları çekilerek kordon uterin duvara sıkıştırılır ve uçlar bağlanır. • 24 saat sonra gevşetilir, renkli Doppler akım gözlenmezse kesilir. Gallot,D.et al.(2003).Ultrasound Obstet Gynecol; 22(5):484-488
4-RadyofrekanslaAblasyon-Termokoagulasyon- • ABD • Yeni teknik • <16 hafta • Yüksek frekanslı alternan akım kullanılarak sağlanan ısı ile kordkoagulasyonu gerçekleştirilir • TRAP sekanslı fetuslarda etkili bir yöntem • Yan etkiler: • Termal hasarın derecesi tamamen operatör kontrolünde değildir • İntrafetalhemoraji • Amniotik bant formasyonu Moise. RFA reduction in monochorionic twins. Am J Obstet Gynecol 2008:198(2),191-195
SelektifFetisid(SF)-Sonuçlar- Başlangıç sayısı Düşük oranı 2 (n:164) %2.4 ≥3 (n: 36) %11.1 Bitirme sayısı Düşük oranı 1 (n: 170) % 3.8 ≥2 (n: 30) % 3.3 Azaltılan fetus Düşük oranı 1 (n: 193) % 2.6 2 (n: 7) % 42.9 Stone J, Eddleman K, Lynch L, Berkowitz RL. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 1163
UmblikalKordOkluzyonu-Sonuçlar- • Sistematik review , n:345, İtalya • Endikasyonlar • Ciddi fetalmalformasyon • TTTS • TRAP • Discordant büyüme • PROM: • Tüm prosedürlerde ortaya çıkar • %60’ı ilk 4 hafta içerisinde • Devam eden fetusun ölümü • %15 • %80’i ilk 2 hafta içerisinde Rossi AC, D'Addario V . Am J Obstet Gynecol. 2009 Feb;200(2):123-9
UmblikalKordOkluzyonu-Sonuçlar- • Kordoklüzyon tekniğine göre sağkalım oranı • Radyofrekanslaablasyon %86 • Bipolarkordkoagülasyonu %82 • Lazer koagulasyon %72 • Kordligasyonu %70 • Yorum: • Olumlu sonuçlara rağmen optimum cerrahi yaklaşım belirsiz … Rossi AC, D'Addario V . Am J Obstet Gynecol. 2009 Feb;200(2):123-9
Geç Gebelikte Fetisid Tartışmalı bir konu / etik etkiler / danışmanlık • Endikasyonlar • Ciddi fetal anomali • Maternal komplikasyon • Yöntemler • Transabdominal USG eşliğinde • İntrakardiak / intraperikardial • Umblikalven ponksiyonu • Asistol sağlanana kadar kardiak kan aspirasyonu • İlaçlar • Letal: KCl / lignocaine / digoxin / hiperosmolarure • Normal saline → kardiaktamponad • Fetal ağrı ve analjezi için 5µg sufentanilinjeksiyonu
Geç Gebelikte Fetisid-Teknik- • Ayaktan / USG eşliğinde / ≥24 hafta • Premedikasyon - Pethidine 50mg IV Inf ± antiemetik & Mefoxin 2g IV Inf [işlemden 30 dk önce] • Asepsi / antisepsi • 4 kamara kesiti • Serbest el tekniği • Lokal anaestetik5ml 2% lignocaine giriş noktasına • 20 G 15cm spinal iğne- sol ventrikül ya da en kolay ulaşılan kamara hedeflenir • Kan aspire edilir, asistol sağlanana kadar 15% KCl verilir • 30 dakika sonra kontrolde asistolteyid edilir. Govender L, Moodley J. S Afr Med J. 2012 Oct 25;103(1):47-51
Geç Gebelikte Fetisid-Sonuçlar- • n=138 • Gestasyon: 24-41 hafta (⅔ > 30 hafta) • Ciddi fetal anomali prevalansı–%11.5 (253/2209) • Kranial %53 ve spinal %20 – en sık • İşlemi kabul oranı– %75 (191/253) • İşlemi uygulama oranı– %72 (138/191) • Tanı – Fetisid aralığı 10 gün (0-42 gün) • Ortalama işlem süresi– 12 dk (6-25 dk) • MedianKCl miktarı- 10 ml (5-16 ml) • Maternal komplikasyon yok Govender L, Moodley J. S Afr Med J. 2012 Oct 25;103(1):47-51
Diğer Fetisid Yöntemleri 1- Kalpten kan aspirasyonu • 9 vakalık seri, Türkiye, 2009 • Asistol elde edilene kadar kalpten kan aspire edilir • İlaçsız, güvenli yaklaşım Beksac, M. S. et al. (2009). J Perinat Med, 37(1), 85-86
Diğer Fetisid Yöntemleri 2- KardiakTamponad • Olgu bildirimi, Tayvan, 2009 • Kardiaktamponad • Perikardial aralığa 10 ml normal saline enjeksiyonu • Minimal maternal riskle fetal ölüm • 3ml intrakardiakKCl’den sonuç alınamaması üzerine doğum eylemi indüksiyonundan hemen önce uygulanmış • Yorum:Fetalasistol için ilaçsız, güvenli yaklaşım Chen, C. H.et al. (2009). Taiwan J Obstet Gynecol, 48(2), 159-162
Diğer Fetisid Yöntemleri 3- Geç gebelik sonlandırmasında UV KCl • Fransa, 2002 • n=10, 22-38 hafta • US eşliğinde umbilikalven ponksiyonu • 5 µg sufentanil, ardından 2g KCl • MaternalECG’de ve plazma KCl düzeyinde belirgin değişiklik saptanmadı. Yorum: • Anne için güvenli • Fetusun acısız ölümü sağlanır Senat, M. V., Fischer, C., & Ville, Y. (2002). Prenat Diagn, 22(5), 354-356
Diğer Fetisid Yöntemleri 4- Geç gebelik sonlandırmasında UV Lidocaine • Fransa, 2002 • n=50, 20-36 hafta • US eşliğinde umbilikalven ponksiyonu • 5 µg sufentanil, ardından 7-30 ml Lidocaine • Başarı oranı %92 (46/50) • 1 vaka, +intrakardiakKCl • 3 vaka, +UV KCl • Yorum: • %1 Lidocainefetisid için etkili; anne için güvenli • Fetusun acısız ölümü sağlanır Senat,M.V. et al. (2003) BJOG, 110(3), 296-300
Diğer Fetisid Yöntemleri 5- KCl: Kordosentez vs. Kardiosentez • İngiltere, 2002 • n=106,midtrimester • US eşliğinde, asistol sağlanana kadar %15 UV KCl veya IC KCl • MedianKCl dozu UV 5 ml vs IC 10 ml (p<.001) • Gestasyon haftasıyla KCl dozu korele değil • UV 8 ml, IC 20 ml güvenli • Yorum: • Umblikal ve kardiak yollar anne için güvenli Bhide, A.et al.(2002) Ultrasound Obstet Gynecol, 20(3), 230-232
Özet • Fetal reduksiyon / fetisid – hassas konular • Psikolojik / Sosyal / Moral ve Etiksorunlar • Fetisid kararı- Multidisipliner • İşlemler riskli ve komplikasyonlu • Operatör ve ekip deneyimi önemli • Fetisid için iki temel endikasyon • Multifetal gebelik • Ciddi fetal anomali • Değişik yöntemler • Transabdominal ve transvaginal • Ultrason eşliğinde veya endoskopik • Duruma uygun teknik seçilmeli (MC vs DC) • İyi US cihazı • Danışmanlık / Gebelik takibi / Doğum planı / Postnatal izlem
Özet Endikasyonlar FETAL SAYININ AZALTILMASI • ≥Üçüz • 11-12. hafta • Normal fetuslar SELEKTİF FETİSİD • ≥İkiz • >12. hafta • Anomalili fetus(lar), TTTS, TRAPS GEÇ FETİSİD • Tekil • >20. hafta • Ciddi fetal anomali / maternal problem Teknikler • Dikoryonik • İntrakardiakKCl • İntrakranialKCl • Monokoryonik • Kordoklüzyonu • İntratorasikAmniotik Sıvı • Dikoryonik • Letal ilaç enjeksiyonu • Monokoryonik • Kordokluzyonu • İntrakardiakKCl • Umblikalven enjeksiyonu
FetalReduksiyonSelektifFetisid Doç.Dr. Sadettin GÜNGÖR