Surveillance IDE du patient de neurochirurgie crânienne

1. Surveillance IDE du patient de neurochirurgie crânienne Laffitte Rigaud Aurélia IDE Réanimation

2. PLAN • La surveillance neurologique • La gestion des drains en neurochirurgie • Surveillance de la diurèse • Les conduites à tenir

3. I) La Surveillance Neurologique

4. La surveillance neurologique • Glasgow • Réflexes du tronc cérébral : réflexe photomoteur +++ • Surveillance motricité, sensibilité, des troubles du langage et évaluation des sens • Conclusion

5. 1) Le Glasgow

6. Rappel historique • Glasgow coma scale • Développé par Teasdale et Jennet à l’institut neurologique de Glasgow pour PEC pré hospitalière des TC

7. Objectifs • Evaluer la CONSCIENCE (connaissance de soi même et de son environnement) • Coter la profondeur d’un coma • Transmettre informations fiables d’examinateurs en examinateurs

8. L’échelle • Va de 3 (coma profond) à 15 (conscient) • 3 critères: • Ouverture des yeux • Réponse verbale • Réponse motrice +++ • On côte la meilleure réponse obtenue avec le plus petit stimulus possible

9. VERBAL V5 Orienté: dans le temps et l’espace V4 Confus: conversation possible mais signe de confusion ou de DTS V3 Incohérent: mots compréhensibles, conversation impossible V2 Incompréhensible: gémissements grognements

10. MOTEUR M5 Orienté: le Mt de flexion tend à faire disparaitre la cause de la douleur M4 Evitement: pas de réponse orientée mais retrait rapide du coude avec éloignement face à l’agression M3 Flexion stéréotypée: MS réponse en flexion lente; MI: extension = décortication M2 Extension stéréotypée: MS hyper extension et rotation interne; MI: extension et flexion plantaire = décérébration

11. En pratique • On progressera dans cet ordre: • Observation • Stimulus verbal (bonjour, ouvrer les yeux) • Stimulus sensitif (lui prend les mains) • Stimulus douloureux (pression unguéale, manœuvre de Pierre Marie et Foix

12. 2) Les réflexes du tronc cérébral: réflexe photomoteur +++

13. Les réflexes du tronc cérébral • Le réflexe photomoteur +++ B. Les autres réflexes du tronc cérébral (testés par le médecin)

14. Rappel: le réflexe photomoteur: • = Contraction pupillaire par stimulation lumineuse • Surveiller taille, symétrie et réactivité • Le + important durant toute la prise en charge (TCS)

15. C. Les autres réflexes • De haut en bas on trouve: • Réflexe cilio-spinal : dilatation pupillaire après stimulation sus-claviculaire • Réflexe fronto-orbiculaire homolatéral : fermeture palpébrale après percussion glabellaire • Réflexe oculo-céphalique vertical : mouvement conjugué des yeux dans le sens vertical dans le sens inverse du mouvement imprimé de flexion/extension de la tête • Réflexe photomoteur

16. C. Les autres réflexes • Cornéen : fermeture de la paupière par stimulation cornéenne • Réflexe massétérin : contraction du masséter par percussion mentonnière • Réflexe oculo-céphalique horizontal : mouvement conjugué des yeux dans le sens horizontal dans le sens inverse du mouvement imprimé de rotation de la tête • Réflexe toux • Réflexe oculo-cardiaque: ralentissement cardiaque après compression des globes oculaires • Ventilation spontanée

17. C. Les autres réflexes Ces réflexes disparaissent les uns après les autres en cas d’engagement du tronc cérébral.

18. 3) Surveillance motricité, sensibilité, langage et évaluation des sens

19. Surveillance motricité • En même temps que le Glasgow • Teste la motricité des MS et MI à la recherche d’un déficit, d’un retard, d’une négligence • Teste la motricité de la face en faisant sourire son patient (PF)

20. Surveillance sensibilité • En même temps que le glasgow • Questionner le patient : fourmillement, décharge électrique engourdissement …

21. Troubles du langage et myoclonies • Repérer les troubles du langage (aphasie d’expression, de compréhension …) • Savoir repérer les myoclonies: brachio faciale, faciale signes épilepsie

22. Les sens • Tb audition (surdité) • Tb vision : diplopie, hémianopsie, flou visuel • Tb odorat • Tb au niveau du goût : plus rare

23. La moindre modification doit être signalée au médecin

24. 4) Conclusion

25. Etat neurologique complet • Evaluation conscience • Surveillance pupillaire +++ • Surveille motricité, sensibilité, langage, des sens

26. Etat neurologique complet • Travail quotidien : horaire les 12 premières heures • Importance de l’Etat neurologique de référence • Risque vital et fonctionnel en jeux • Savoir reconnaître les signes cliniques d’une HTIC: céphalée, vomissement, troubles de la conscience, tb visuels • A tracer dans le dossier de soins • Complémentaire des autres surveillances post op

27. II) LA GESTION DES DRAINS EN NEUROCHIRURGIE

28. Types de drainages • 3 types de drains sont utilisés • Drains de redons: limiter le risque d’hématome post opératoire • DVE • Drains sous duraux externes (même matériel que DVE)

29. Rappel anatomie Drain de redon Drain sous dural Dure Mère Espace sous dural Arachnoïde Cortex Pie-mère

30. DRAIN SOUS DURAL EXTERNE Utilise le système de drainage de la DVE A positionner – 10 cm H20 du CAE Pas de débit mini ou maxi

31. La dérivation ventriculaire externe

32. Drains de redons • Siphonage: légèrement en déclive p/r au plan du lit et jamais au dessus de la tête • Aspiration: nécessite une intégrité stricte des méninges

33. Indications • Redon en siphonage: • Toute chirurgie crânienne ou rachidienne à dure mère ouverte (exception chirurgie de la fosse postérieure car risque de fistules de LCR post op) • chirurgie du rachis sans brèche méningée • Redons en aspiration: hématome extra-duraux, chirurgie du rachis (intégrité méningée) • Drains sous duraux : le drainage des hématomes sous duraux d’allure liquidienne

34. Principes fondamentaux • Toute ouverture durale : siphonage • En cas de chirurgie avec ouverture durale et arachnoïdienne le drain de redon doit être clampé • Apparition de liquide clair= LCR (crâne + rachis) • Volume atteint 50cc (crâne)

35. Principes fondamentaux • Un redon aspiratif avec débit trop important (au bloc ou SSPI) sera mis en siphonage • Toute modification importante du débit de drainage doit être signalée • Si le drain se désadapte ou ressort : enlever le drain de manière anticipée après accord médical • AAC : chir rachis cervical : • Redon aspiratif, élément de prévention prépondérant • Risque d’hématome compressif suffocant (signes: dyspnée d’allure laryngée: urgence chirurgicale)

36. Surveillance, pansement et ablation • Débit de drainage et de la couleur du liquide (par heure les douze premières heures) • Le changement des bouteilles de redons (chir rachidiennes) : asepsie stricte • L’ablation des redons est réalisé à J+2 après accord chirurgien • L’ablation du drain sous dural externe selon chirurgien • Pansements : occlusifs +++ (bande jersey) , beta jaune , risques infectieux important : asepsie stricte et penser à protéger l’appui du redon sur le crâne … risque escarres • Protocoles pst disponible pst

37. III) LA SURVEILLANCE DE LA DIURESE

38. Surveillance diurèse • Pourquoi ? • Risque de diabète insipide • Si Diurèse 400 cc/h depuis 3 heures: prévenir médecin • Diabète insipide ? (lésions post hypophyse arrêt sécrétion de l’ADH Polyurie) • A différencier d’une polyurie osmotique (sérum hypertonique, hyperglycémie ?) • CAT: • BU ou IONO U pour densité urinaire • Na K pour natrémie • Si DU < 1005 + aug. De la natrémie : diabète insipide

39. IV) CONDUITES A TENIR

40. Conduites à tenir • Surveillance Neuro, drains et diurèse par heure les 12 premières heures • Patient scopé pour surveillance HDM complète par heure les 12 premières heures (attention à l’HTA) • Evaluation de la douleur par 2 heures par EVA (administration antalgique et antiémétique)

41. Conduites à tenir • Pose de CVI systématique (du bloc au retour au spé) au vue du risque thrombo-embolique • Positionnement : inclinaison de la tête du lit à 30° (CI rachis) et 1er levée à J1 • Scanner de contrôle effectué au retour en service ou à J1 si complication

42. Merci de votre attention