Bilişsel Davranışçı Terapide D eğerlendirme ve Formülasyon

1. Bilişsel Davranışçı Terapide Değerlendirme ve Formülasyon Prof.Dr.Gökay AKSARAY Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD.

2. Akış Şeması • değerlendirme • BDT endikasyonları, • Terapiye yatkın olan hastaların özellikleri ve terapiye uygunluğun değerlendirilmesi • olgunun kavramlaştırması ve formülasyonu

3. BDT uygulama endikasyonu bir ölçüde hastanın aldığı tanıya bağlıdır BDT; Major depresif bozukluk, anksiyete bozuklukları, bulimia nervoza ve diğer bazı bozukluklarda ilk seçilecek tedavi yöntemlerinden biri haline gelmiştir (Wright ve ark. 2003). BDT şizofreni ya da bipolar bozuklukta tek başına kullanılacak bir tedavi yöntemi olmamasına rağmen, ilaç tedavisi ile birlikte uygulandığında yararlı olduğu gösterilmiştir (Lam ve ark. 2003; Rector ve Beck 2001; Sensky ve ark. 2000) Ayrıca BDT’nin uyarlanmış bir biçimi sınırda kişilik bozukluklarının tedavisinde kullanılmaktadır(Linehan ve ark. 1991). Diğer Eksen II bozuklukları (Beck ve Freeman 1990) ve madde bağımlılığı(Beck ve ark.1993; Thase 1997) için tanımlanmış BDT yöntemleri de vardır.

4. BDT kullanımı için bazı mutlak kontrendikasyonlar (örn: ileri düzeyde demans, diğer ağır düzeyde hafıza bozuklukları ve deliryum ile ilaç intoksikasyonları gibi geçici konfüzyonel durumlar) bulunmaktadır. Ağır düzeyde antisosyal kişilik bozuklukları olan, temaruz yapan ya da işbirliği ve güvene dayalı bir tedavi ilişkisinin gelişmesini engelleyen hastalar BDT için zayıf adaylardır.

5. Bilişsel Davranışçı Terapi İçin Değerlendirilen Hastalarda Dikkat Edilecek Ölçütler Sorunların kronik ve karmaşıklık düzeyi Terapinin başarı şansı konusunda iyimser yaklaşım Değişim için sorumluluk alma Bilişsel-davranışçı açıklamalara uyum gösterme Otomatik düşüncelere erişme ve eşlik eden duyguları tanımlama becerisi Terapödik bağa katılma kapasitesi Soruna odaklanabilme ve çözme becerisi

6. Sorunların kronik ve karmaşıklık düzeyi Uzun süreli sorunlar uzun terapi süreçlerini gerektirir. Madde bağımlılığı, kişilik bozukluğu, geçmiş travma öyküsü ya da eştanılı durumlarla karmaşıklaşan depresif veya anksiyete bozuklukları için bu görüş geçerlidir. Hastanın önceki tedavilerine ait bilgiler, tedavi edilebilirliği konusunda önemli ipuçları sağlar.

7. Terapinin başarı şansı konusunda iyimser yaklaşım • Yüksek düzeyde karamsarlık hastanın terapiye yanıtını iki şekilde azaltabilir: • Bir taraftan, karamsarlık hastanın değerlendirmesine yansır(özellikle de önceki başarısız tedavi yaklaşımlarının varlığında) ve yaşadığı zorlukların ciddi olduğunu düşünür. Depresyon, kişilerin güçlü yönlerine değer verme ve sorunları hafife alma eğilimlerini ortadan kaldırmaktadır. • Diğer taraftan, moral bozukluğu, hastanın tedavi amaçlı egzersizlere katılma enerjisini azaltır. Tedavideki olumlu gelişmeleri görmeyen hastanın depresyonu, kendini doğrulayan kehanet gibi giderek derinleşir.

8. Değişim için sorumluluk alma Psikososyal etkenlerin semptomlar üzerindeki etkilerini anlamaya istekli,değişime hazır kişiler BDT’yi daha kolay kabul eder ve terapiden fayda görürler. Durumlarının hormonal bir bozukluktan ya da kimyasal bir dengesizlikten kaynaklandığına inanan hastalar, BDT için daha az hevesli olacaklardır. Tedavide ilaç kullanmayı ısrarla isteyen hastalar da keza psikoterapiye kuşkulu bakarlar.

9. Bilişsel-davranışçı açıklamalara uyum gösterme Terapistin olduğu kadar hastanın da terapinin uygunluğu konusundaki izlenimleri önemlidir Uygunluğu gösteren bir diğer nokta da; kendi kendine yapılan alıştırmaları ve ev ödevlerini gerçekleştirme konusundaki gönüllülüktür.

10. Otomatik düşüncelere erişme ve eşlik eden duyguları tanımlama becerisi BDT’ye yatkınlığı yansıtan önemli bir unsurdur. Duygu durumundaki değişimleri tanımlamada zorlanmak BDT için dezavantajdır. Çünkü hastalar “sıcak düşüncelerini”(hot thoughts) tanıma ve bilişsel yeniden yapılandırma yöntemiyle duyguları değiştirmeye yönelik alıştırma yapma fırsatını kaçırmış olacaklardır. “Duygu, bilişe giden kral yoludur” A. Beck

11. Terapödik işbirliğine katılma kapasitesi Hastanın seanslar sırasında davranışlarının gözlenmesi ve geçmiş yakın ilişkilerinin sorgulanması terapödik ilişkiyi oluşturma yetisi hakkında önemli ipuçları vermektedir Ayrıca hastanın geçmişte psikoterapi deneyimi olduğu durumlarda, terapi hakkındaki izlenimlerin alınması gelecekteki tedavi süreci için de birtakım bilgiler verebilir.

12. Soruna odaklanabilme ve çözme becerisi • Safran ve Sagal (1990)’ın bakış açısıyla bu ölçütün iki bileşeni bulunmaktadır; güvenlik arama ve odaklanma. • Güvenlik arama; hastanın psikolojik olarak tehdit algıladığında duygusal anlamda güvenli hissetmek için terapiyi bozucu davranışları kullanmasıdır. • Odaklanma ise, BDT seanslarının yapısı içinde çalışabilme ve ilgiyi başlangıçtan bitişe kadar belli bir konu üzerinde tutabilme kapasitesini ifade etmektedir.

13. Olgunun kavramlaştırılması ya da formülasyonu Formulasyon, terapiste hastayı anlaşılır kılacak bir çerçeve sunmaktadır. Hastaya yönelik tedavi müdahalelerinde bir yol haritası, bir pusula işlevi görmektedir.

14. Olgunun kavramlaştırılması ya da formulasyonu 14 • Yedi temel alandan gelen bilgi ile oluşturulur: 1) tanı ve semptomlar, 2) çocukluk deneyimlerinin ve diğer gelişimsel etkenlerin katkıları, 3) Durumsal ve kişilerarası sorunlar, 4) biyolojik, genetik ve tıbbi etkenler, 5) hastanın güçlü yönleri ve nitelikleri, 6) otomatik düşünceler, duygular ve davranışlarının biçimi, 7) altta yatan şemalar

15. Tedavi planı Çalışma hipotezi -tanı ve semptomlar, -gelişimsel etkenler -durumsal/kişilerarası sorunlar, -biyolojik, genetik ve tıbbi etkenler, -güçlü yönleri ve nitelikleri, -otomatik düşünceler, duygular ve davranışlar -altta yatan şemalar

16. BDT’de olgu formülasyonu; gözleme dayanan, hipotezin test edildiği klinik çalışmanın unsurlarını içerir. BDT’de olgu formülasyonu, kanıta dayalıdır.

17. Olgunun kavramlaştırılması ya da formülasyonu Terapinin erken dönemlerinde, olgunun formülasyonu taslak şeklinde olabilir. Ancak yine de, tedavinin en başından itibaren formulasyon üzerinde düşünmek çok önemlidir. Hastayı daha iyi tanıdıkça formulasyona daha fazla gözlem eklenebilecektir. Bu şekilde klinisyen de teorilerinin doğru olup olmadığını ve seçtiği tedavi yönteminin hedefi bulup bulmadığını test etmiş olacaktır. Sonuca göre; gerekiyorsa formulasyon tekrar gözden geçirilir.

18. Olgunun kavramlaştırılması ya da formülasyonu Olguyu kavramlaştırma, BDT’nin orta ve geç evrelerinde olgun iyi yönetilen bir plan haline gelmelidir. Uygulanan terapödik girişimlere rehberlik ederek sonuca ulaştırabilen özellikte olmalıdır. İdeal olan, sonuca ulaşmada karşılaşılacak engelleri de tanımlamak ve bunlar için bir plan oluşturmaktır.

19. Olgunun kavramlaştırılması ya da formülasyonu Olgunun kavramlaştırılması ve formülasyonunda, semptomların ortaya çıkmasında etkili olabilen bilişsel ve davranışsal ögelerin hem kesitsel, hem de uzunlamasına bakışla değerlendirilmesi önemlidir. Formulasyonun kesitsel bölümü, mevcut presipitanların (ilişkinin son bulması, işten ayrılma, ciddi bir hastalık tanısı almak gibi büyük ölçekli stres yaratan etkenler) ve etkinleştirici durumların (eşle tartışma gibi sık yaşanan durumlar, işyerindeki baskı, anksiyete semptomlarını tekrarlatan tetikleyicilere maruz kalmak) otomatik düşünceleri, duyguları ve davranışları nasıl uyardığına ilişkin güncel kalıpların gözden geçirilmesini içerir. Uzunlamasına bakış ise, özellikle temel inançlarının ve şemaların biçimlenmesinde etkili olan erken dönem olaylar ve gelişimsel etkenler üzerinde durur.

20. Olgu Sunumu: Bayan G, 45 yaşında; panik atak, hiperventilasyon, terleme ve korktuğu kimi durumlarda (kalabalıkta bulunmak, halka açık yerlerde yemek yeme, asansöre binmek) kaçınma davranışlarının olduğu bir dizi anksiyete ile ilişkili semptom tanımlamıştır. Anamnezinde, ……

21. Video gösterimi

22. Hastanın Adı: Bayan G, 45 yaşında Tanı/Semptomlar: Panik bozukluk, agorafobi, asansör fobisi. Başlıca semptomları; panik ataklar, gerginlik, hiperventilasyon ve kaçınma davranışlarıdır. Gelişimsel Etkenler: Bayan G, 7 yaşındayken büyükannesi hastalanıp ölmüştü. Ablasında konjenital kalp hastalığı bulunmaktaydı ve kendisine stresten uzak durması söylenmişti. Annesi gergin bir kişiydi ve Bayan G’ye dünyanın çok tehlikeli bir yer olduğu mesajını vermişti. Durumsal/Kişilerarası sorunlar: Yeni işi yoğun trafikte araba sürmeyi gerektirmektedir. Bayan G araba kullanamadığından işe nişanlısı bırakmaktadır. Biyolojik, Genetik ve Tıbbi Etkenler: Annenin geçmişte kronik anksiyetesi bulunmaktadır, ancak bunun için herhangi bir tedavi almamıştır. Güçlü yönleri: Zeki, konuşkan, mizah anlayışına sahip, nişanlısından ve ailesinden destek görüyor. Tedavi Hedefleri: 1) Panik atakları bir haftada ya da daha kısa bir süre içinde azaltmak, 2) Kalabalık yerlere (örn: kafeterya) panik atak geçirmeden gidebilmek, 3) Asansörlere binebilmek, 4) “istediğim her yere ” arabayla gidebilmek.

23. Bayan G. 1. Olay:Kalabalık bir kafeteryaya gittiğinde Otomatik Düşünceler:“Yemek tepsisini düşüreceğim.”“Bayılacağım.”“Öleceğim.” Duygular(ve fizyolojik tepkileri):Anksiyete, panik, ellerin terlemesi, hızlı nefes alıp verme Davranışlar:Kafeteryaya gitmemek ya da bir arkadaşından birlikte gitmeyi istemek.

24. Bayan G. 2. Olay:Asansöre binmeyi düşündüğünde Otomatik Düşünceler: “Asansör düşecek.”“Kalabalık olacak.”“Sıkışacağım.” Duygular(ve fizyolojik tepkileri):Anksiyete, gerginlik, hızlı nefes alıp verme Davranışlar:Mümkünse merdiven kullanmak.

25. Bayan G. 3. Olay:İşe kendi kullandığı arabayla gitmeyi düşündüğünde Otomatik Düşünceler: “Araba sürerken bayılacağım.”“Kaza yapacağım.”“Otoyolda birini öldüreceğim.” Duygular(ve fizyolojik tepkileri):Anksiyete, gerginlik, terleme, hızlı nefes alıp verme Davranışlar:Araba kullanmamak, nişanlısından araba kullanmasını istemek.

26. Bayan G. Şemalar: “bütün belalar beni bulur”, “Yakında başıma bir kaza gelecek”, “Dünya çok tehlikeli bir yer.”, “Kendini her zaman koruman gerek.”

27. Bayan G. Çalışma Hipotezi: 1) Bayan G’nin gerçekçi olmayan durumlara ilişkin korkuları bulunmaktadır; bu durumları kontrol etmek ya da üstesinden gelmek konusunda becerisini hafife almakta olup korku yaratan uyarandan kaçınmaktadır. 2) Aile öyküsü (örn: hastalıklar ve ölümler, annenin gerginliği ve aşırı tetikte olma hali) anksiyete yüklü davranış ve düşünce kalıplarının ve kaçınma davranışının gelişmesine katkıda bulunmuştur. 3) Şimdiki durumsal etkenler (yeni işi ve araba sürme baskısı ) semptomları tetikleyici bir rol oynamış olabilir.

28. Bayan G. • Tedavi Planı: 1) Bayan G’ye, korkularının gerçekçi olmadığını ortaya koymak ve anksiyetesiyle başa çıkabilmeyi öğretmek için bilişsel yeniden yapılandırma (Örn: kanıtın gözden geçirilmesi, bilişsel hataların tanımlanması, düşünce kayıtlarının kullanımı), 2) Anksiyetenin kontrolü için nefes alıp verme eğitimi ve imgeleme, 3) Korkulan uyarana (kalabalık, araba sürme) karşı kademeli olarak maruz bırakma, 4) Asansör fobisi için in vivo maruz bırakma, 5) Anksiyete ile başa çıkma konusunda model olma ve yol gösterme 6) Terapinin ilerleyen dönemlerinde, uyum bozucu şemaların düzeltilmesi üzerine odaklanma.

29. Video gösterimi

30. Özet: BDT’de değerlendirme; anamnez alma, ruhsal durum muayenesi ve hastanın güçlü yanlarını değerlendirme de dahil olmak üzere ilk değerlendirme işleminin bütün olağan başlıklarını içermektedir. Bununla birlikte, tipik otomatik düşüncelerin, şemaların ve başa çıkma davranışların ortaya çıkartılması ve hastanın BDT için uygun olup olmadığına karar verilmesi de önemlidir. BDT’nin, major depresyon, anksiyete bozuklukları ve yeme bozukluklarını da içeren çok geniş bir tanı grubunda etkili olduğu gözlenmiştir. Ayrıca ağır psikiyatrik bozukluklarda (Örn: sizofreni ve bipolar bozukluklar) ilaç tedavisine ek katkıları gösterildiğinden, bu tedavi yaklaşımı için birçok endikasyon alanı bulunmaktadır.

31. Özet: • Olgu formulasyonu ve tedavi planlaması için geniş bir bilişsel-davranışsal-sosyal-biyolojik bakış açısı önerilmektedir. • İşlevselliği yüksek bir kavramlaştırma oluşturmak için klinisyenlerin ihtiyacı olan; 1) detaylı bir değerlendirme gerçekleştirmek, 2) hastanın günlük yaşamındaki sıkıntılı durumların bilişsel ve davranışsal öğeleriyle kesitsel bir analizini yapmak, 3) hastanın temel inançlarının oluşmasında ve kalıplaşmış davranış stratejilerinin gelişmesinde uzun erimli etkileri(örn: gelişimsel) de dikkate almak, 4) çalışma hipotezi geliştirmek, 5) hastanın sorunlarını ve güçlü yönlerini dikkate alan etkin BDT teknikleri zemininde bir tedavi planı oluşturmaktır.

32. Kaynaklar Wright JH, Basco MR, Thase ME. Learning Cognitive Behavior Therapy. American Psychiatric Publishing, Inc. Washington DC, 2006. Beck JS. Bilişsel Terapi:Temel ilkeler ve Ötesi. Çev: N.H.Şahin,Türk Psikologlar Derneği Yayınları, Ankara, 2001. Persons JB, Tompkins MA. Cognitive Behavioral Case Formulation. Handbook of Psychotherapy Case Formulation(2nd Edition), ed. TD Eells. Guilford Publications, New York, 2006.