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E pilepsia

E pilepsia. Murilo Lopes Lourenção Medicina Famema – 4ª série Ambulatório de Neurologia. Considerações Iniciais. “A crise epilética é resultante de uma disfunção fisiológica temporária do cérebro causada por uma descarga elétrica anormal e autolimitada ne neurônios corticais”

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  1. Epilepsia Murilo Lopes Lourenção Medicina Famema – 4ª série Ambulatório de Neurologia

  2. Considerações Iniciais • “A crise epilética é resultante de uma disfunção fisiológica temporária do cérebro causada por uma descarga elétrica anormal e autolimitada ne neurônios corticais” • Obs.: Uma convulsão é um evento epilético transitório. Embora seja a manifestação principal da epilepsia, nem todas as convulsões indicam epilepsia.

  3. Classificação das Convulsões • ILEA ( InternationalLeagueAgainstEpilepsy): • Crises Parciais (focais) – Início limitado a uma parte de um hemisfério cerebral. • Crises Generalizadas – Envolvem difusamente o cérebro desde o início. • Obs.: As convulsões são dinâmicas e em evolução.

  4. 1. Crises Parciais • Sãosubdivididas em: • 1.1. Parciais Simples – Não há perda de consciência. Podem evoluir para: • 1.2. Parciais Complexas – Ocorre perda de consciência

  5. 1.1 Crises Parciais Simples • Ocorrem quando a descarga crítica se origina a um “foco epileptogênico” do córtex. • Podem caracterizar-se por: Auras (sensações subjetivas epigástricas, medo, irrealidade, distanciamento, dèja vu); Distúrbios motores elementares (Jacksoniana e adversativa) e Sensitivas.

  6. 1.2 Crises Parciais Complexas • Alteração da consciência, caracterizada pela disseminação bilateral da descarga. • Podem caracterizar-se por: Automatismos (estalar de lábios, deglutição repetida), confusão na tarefa em andamento e no estado pós-crítico. • 70-80% originam-se no lobo temporal. • (diferente das outras crises que originam-se nos lobos frontal e occipital)

  7. 2. Crises Generalizadas • 2.1 Crises tônico-clônicas “grande mal” (perda abrupta de consciência, extensão tônica bilateral de tronco e membros (fase tônica), grito epilético e abalos musculares sincrônicos (fase clônica). • Período de insconsciência, letargia e sono no pós-crise. • Relatos de pródromos epilépticos (ansiedade, irritabilidade, cefaleia e sensações desconfortáveis)

  8. 2. Crises Generalizadas • 2.2 Crises de Ausência “pequeno mal” (lapsos momentâneos da vigilância, olhar fixo, parada da atividade em andamento) • Começam e terminam abruptamente, sem pródromos nem pós-crise. • Pode haver clônus de mm. palpebrais e faciais e perda de tônus muscular.

  9. 2. Crises Generalizadas • 2.3 Crises Monoclônicas(abalos musculares breves, uni ou bilaterais, sin ou assincrônicos. • Variam de pequenos movimentos dos mm. da face, braço ou pernas a espasmos bilaterais maciços que afetam MM. Cabeça e Tronco.

  10. 2. Crises Generalizadas • 2.4 Crises Atônicas [ataques de queda, perda súbita de tônus, podendo ser fragmentária (ex. queda de cabeça) ou generalizada, (ocasionando a queda)] • quando precedida de crise mioclônica ou espasmo tônico, a queda é mais violenta.

  11. Classificação das Epilepsias • Leva em conta além do tipo de convulsão outros aspectos, tais quais: • História (lesão cerebral, hereditariedade) • Achados do exame físico neurológico • Resultados de EEG • Imagens Cerebrais • Estudos bioquímicos

  12. A ILAE separa as epilepsias de acordo com: • Pelo tipo : Parciais ou Generalizadas • Pela causa : Idiopática, Sintomática ou Criptogênica • Pela Idade • No caso das localizadas, pela anatomia. • Obs.: A classificação das epilepsias tem tido muito menos êxito do que a das convulsões, dada a subjetividade, o empirismo, e as interpretações do EEG. Muitas epilepsias são multifatoriais, ou ainda mudam de classificação de acordo com a evolução. Por isso, uma nova classificação tem sido discutida.

  13. Classificação ILAE modificada III. Outras síndromes epiléticas de classificação incerta ou mista Convulsões neonatais Convulsões febris Epilepsia reflexa Outras não especificadas • Epilepsia Idiopática (focal ou generalizada) • Convulsões neonatais benignas • Epilepsia benigna da infância • Epilepsia com ausência na infância/juventude • Epilepsia mioclônica juvenil • Epilepsia idiopática de outra forma não especificada • Epilepsia Sintomática (focal ou generalizada) • Síndrome de West • Síndrome de Lennox-Gastaut • Encefalopatia mioclônica precoce • Epilepsia parcial contínua • Afasia epilética adquirida • Epilepsia do Lobo Temporal • Epilepsia do Lobo Frontal • Epilepsia Pós-Traumática • Outras epilepsias sintomáticas focais ou generalizadas não especificadas

  14. Epidemiologia • Nos Estados Unidos: • 6,5/1.000 Habitantes são afetadas por convulsões não provocadas recorrentes (epilepsia ativa) • Incidência anual de 31 a 57 por 100.000 habitantes • Incidência maior em crianças pequenas e idosos • Incidência maior em homens 1,1 a 1,5x

  15. Epidemiologia • As parciais complexas são as mais diagnosticadas, variando de acordo com idade. • Há indicativos de hereditariedade, por maior concordância em gêmeos monozigóticos do que em dizigóticos. Além de filhos apresentarem o mal de pais. • Há um número elevados de pessoas (4% das que vivem até os 74 anos) que sofrem uma convulsão durante a vida, mas não sofrem de epilepsia. (9% para quem vive mais). • Dos epiléticos, 60 a 70% obtêm remissão das crises após farmacoterapia.

  16. Avaliação Diagnóstica • História e exame (características da crise, evolução, fatores principiantes, fatores de risco, resposta a tratamentos anteriores, características da pós-crise, idade de início) • EEG (estabelece e diferencia) • Imagens Cerebrais (RM, Tc não contrastada para calcificações) • Exames laboratoriais (eletrólitos, glicose, função hepática e renal, hemograma completo)

  17. Tratamento • Medicamentoso • Cirúrgico (em casos extremos)

  18. Anticonvulsivantes Mecanismo de Ação Matheus LuisCastelanTrilico Medicina Famema – 4ª série Ambulatório de Neurologia

  19. Quatro Categorias Segundo o Mecanismo de Ação • Moduladores voltagem-dependente dos canais de Sódio e Cálcio; • Inibidores GABAérgicos • Moduladores dos Receptores de Glutamato • Moduladores da Neurotransmissão via mecanismos pré-sinápticos (*Glutamato)

  20. CANAIS DE CÁLCIO • Responsáveis pela excitação das fibras nervosas; • Dois tipos: canais T e canais L; • Acredita-se que o bloqueio ocorra, principalmente, nos canais T; • É um agente primário no tratamento das crises de ausência, mas pode exacerbar outras formas de crises.

  21. CANAIS DE SÓDIO • Responsáveis pela excitação das fibras nervosas; • Carreiam a corrente de entrada necessária para geração de um potencial de ação; • Podem estar em estado de repouso, aberto ou inativado; • Os fármacos anticonvulsivantes ligam-se a eles principalmente no estado inativado, impedindo-os de retornarem ao estado de repouso e, assim, reduzindo o número de canais funcionantes disponíveis para gerarem potencial de ação

  22. O GABA (ÁC. GAMA-AMINOBUTÍRICO) • Mais importante neurotransmissor inibitório das vias supra-espinhais do SNC; • A matéria prima para sua produção é o glutamato, que quando descarboxilado pela enzima Glutamato-descarboxilase gera o GABA; • Dois tipos de receptores: GABA-ae GABA-b • O receptor GABA-a possui Iocalizaçãopós-sináptica e medeia inibição pós-sináptica rápida através do aumento da permeabilidade ao íon cloreto, hiperpolarizando a célula, reduzindo assim a sua excitabilidade; • O receptor GABA-b possui Iocalizaçõespré e pós-sinápticas e exerce seu e efeito ao inibir os canais de Ca Voltagem-dependentes.

  23. Mecanismos de Ação dos Fármacos no GABA • Ativação do GABA-a: benzodiazepínicos (clonazepam), barbitúricos (fenobarbital) e topiramato • Aumento da liberação de GABA: gabapentina • Diminuição do metabolismo de GABA:valproato e vigabatrina • Inibição do transportador de GABA (GAT – 1) e diminuição da captação neuronal de GABA:tiagabina

  24. O GLUTAMATO • Mais importante neurotransmissor excitatório do SNC; • Seus receptores NMDA e AMPA modulam um canal de cálcio específico; • Sua atividade excessiva associa-se a convulsões

  25. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas – Epilepsia (PCDT 2010)

  26. CONSIDERAÇÕES INICIAIS • Revisão de Literatura via Medline / PubMed • Metanálises e Ensaios Clínicos Randomizados (ECR) Controlados publicados até 31/01/2010 • 67 artigos selecionados dentre 236 • Discrepância Significativa entre Guidelines: • Academia Americana de Neurologia (AAN) • NationalInstitute for ClinicalExcellence (NICE) • ScottishIntercollegiateGuidelines Network(SIGN) • International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE) Guidelines

  27. Tratamento de Escolha Segundo o Tipo de Crise

  28. Epilepsia Focal* • Adultos: carbamazepina, fenitoína e ácido valproico • Crianças: carbamazepina • Idosos: lamotrigina e gabapentina • Adultos e crianças com crises TCG, crianças com crises de ausência, epilepsia rolândica e epilepsia mioclônicajuvenil: nenhuma evidência alcançou níveis A ou B. * Esquema segundo recomendações da ILAE, baseadas apenas em evidências de eficácia e efetividade

  29. Crises Parciais • Oxcarbazepina X Fenitoína • Resultados foram controversos. • Apenas dois ECRs comparando a oxcarbazepinacom a fenitoína, estudando 480 pacientes com crises parciais. • Oxcarbazepina: ganha em “tempo para suspensão do tratamento e tempo para incidência de uma primeira crise”. • Para “remissão de crises, de 6 a 12 meses” não houve diferença entre os medicamentos. • Oxcarbazepina X Carbamazepina: dois ECRs comparando 961 pacientes demonstraram igualdade de eficácia para ambos.

  30. Crises Generalizadas • Primeira escolha: ácido Valpróicomelhor eficácia, menor efeito adverso, tolerabilidade individual e facilidade de administração • Segunda escolha: etossuximidaem ECR apresentou mesma eficácia que o Ác. Valpróico • Terceira escolha: lamotrigina

  31. Epilepsia Tipo Ausência • Os resultados mostraram eficácia semelhante para o ácido valproico e a etossuximida e inferior para a lamotrigina.

  32. Esquema Terapêutico • Em caso de falha do primeiro fármaco, deve-se tentar sempre fazer a substituição gradual por outro, de primeira escolha, mantendo a monoterapia. • Em caso de falha na segunda tentativa de tratamento em monoterapia, pode-se tentar a combinação de dois fármacos anticonvulsivantes.

  33. 1. CARBAMAZEPINA • 1.1) Mecanismo de ação: inibe os disparos neuronais corticais repetitivos, sustentados e de alta frequência através do bloqueio dos canais de sódio voltagem-dependente. Também possui uma discreta ação anticolinérgica. • 1.2) Indicações: • Monoterapia ou terapia adjuvante de crises focais, com ou sem generalização secundária. • Crises TCG em pacientes com mais de 1 ano de idade.

  34. 1. CARBAMAZEPINA • 1.3) Administração: • Dose inicial: - Adultos: 200 mg/dia • Crianças de 6-12 anos: 100 mg/dia • Crianças abaixo de 6 anos: 5-10 mg/kg/dia • Dose máxima: - Adultos: 1.800 mg/dia • Crianças de 6 a 12 anos: 600-1.000 mg/dia • Crianças < 6 anos: 35 mg/kg/dia • Intervalo de dose: 2 a 3 administrações/dia

  35. 1. CARBAMAZEPINA • 1.4) Efeitos Adversos: sonolência, estupor, coma, depressão respiratória, ataxia, vertigem, visão turva, náuseas, vômitos, anemia aplásica, agranulocitose, retenção hídrica, hipersensibilidade; • 1.5) Interações: • Eleva a biotransformação de contraceptivos orais e fenitoína. Induz CYP2C e CYP3A • Fenobarbital, fenitoína e valproato: metabolismo • da carbamazepina.

  36. 2. BENZODIAZEPÍNICOS • Clonazepam, clobazam, clorazepato, diazepam, lorazepam. • 2.1) Mecanismo de Ação: no receptor pós-sináptico do GABA, o principal neurotransmissor inibitório do SNC. Ao ligar-se aos receptores GABAa, os benzodiazepínicos aumentam a frequência de aberturas destes receptores, elevando, assim, o índice de correntes inibitórias no cérebro. • 2.2) Indicações: • Terapia adjuvante para crises parciais e generalizadas refratárias • Terapia intermitente (por exemplo, crises catameniais)

  37. 2. BENZODIAZEPÍNICOS • 2.3) Administração*: • Dose inicial: 5-10 mg/dia • Escalonamento: 5 mg/dia/semana • Dose máxima: 40 mg/dia • Intervalo de dose: 1 administração/dia (à noite) • 2.4) Efeitos Adversos:sonolência, letargia, agressão, irritabilidade, hiperatividade e dificuldade de concentração. * Administração baseada no fármaco Clobazam como representante dos benzodiazepínicos

  38. 3. ETOSSUXIMIDA • 3.1) Mecanismo de Ação: Seu principal mecanismo de ação é o bloqueio dos canais de cálcio, com consequente inibição do circuito tálamo-cortical, que está intimamente relacionado à geração das crises de ausência. • 3.2) Indicações: • Tratamento de crises de ausência em pacientes com ou mais de 3 anos de idade. • Tratamento adjuvante de mioclonias negativas, crises astáticas e certos tipos de epilepsias mioclônicas

  39. 3. ETOSSUXIMIDA • 3.3) Administração: • Dose inicial: 250 mg/dia • Escalonamento: 250 mg/dia/semana • Dose máxima: 1.500 mg/dia • Intervalo de dose: 2-3 administrações/dia • 3.4) Efeitos Adversos: náuseas, vômitos, sonolência, lertagia, euforia, tontura, cefaléia, inquietude, agitação, ansiedade. Síndrome de Stevens-Johnson, eosinofilia, leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, anemia aplásica.

  40. 4. HIDANTOÍNAS • Fenitoína, Etotoína e Fosfenitoína • 4.1) Mecanismo de Ação: bloqueio dos canais de sódio voltagem-dependentes, o que lhe confere grande eficácia contra crises epilépticas de início focal. • 4.2) Indicações: • Tratamento de crises TCG, focais complexas, ou combinação de ambas, em crianças, adolescentes e adultos. • Prevenção e tratamento de crises epilépticas durante ou após procedimento neurocirúrgico

  41. 4. HIDANTOÍNAS • 4.3) Administração: • Dose inicial: 100 mg/dia • Escalonamento: 100 mg/dia/semana • Dose máxima: 500 mg/dia • Intervalo de dose: 1-2 administrações/dia • 4.4) Efeitos Adversos: não provoca sedação,vertigem, hiperplasia gengival, hirsutismo, anemia megaloblástica, agranulocitose, trombocitopenia leve, hipocalcemia, osteomalácia, potenciais efeitos teratogênicos, reações de hipersensibilidade (Síndrome de Stevens-Johnson) * Administração baseada no fármaco Fenitoína como representante das Hindatoínas

  42. 5. BARBITÚRICOS • Fenobarbital e Mafobarbital • 5.1) Mecanismo de Ação: prolongamento da abertura dos canais de cloro, dos receptores GABAA e consequente hiperpolarização da membrana póssináptica. O fenobarbital também pode bloquear os canais de sódio e potássio, reduzir o influxo de cálcio pré-sináptico e, provavelmente, reduzir as correntes mediadas pelo glutamato. • 5.2) Indicações: • Tratamento de crises focais e generalizadas de pacientes de qualquer idade.

  43. 5. BARBITÚRICOS • 5.3) Administração*: • Dose inicial: 50 mg/dia • Escalonamento: 50 mg/dia/semana • Dose máxima: 300 mg/dia • Intervalo de dose: dose única diária • 5.4) Efeitos Adversos: sedação (com o tempo tem tolerância), irritabilidade, ataxia, exantema escarlatiniforme, anemia megaloblástica (responde ao folato), osteomalácia, risco de teratogênese; • 5.5) Interações:aumenta o metabolismo dos contraceptivos orais (CYP3A) e do ácido valpróico ( 40% o fenobarbital). * Administração baseada no fármaco Fenobarbital como representante dos Barbitúricos

  44. 6. GABAPENTINA • 6.1) Mecanismo de Ação: Seu sítio de ligação é a proteína alfa2-gama, uma subunidade dos canais de cálcio voltagem-dependentes, embora ainda não haja uma compreensão completa do exato mecanismo anticonvulsivante deste fármaco. • 6.2) Indicações: • Terapia adjunta para crises focais com ou sem generalização secundária em pacientes com mais de 3 anos de idade.

  45. 6. GABAPENTINA • 6.3) Administração: • Dose inicial: 15 mg/kg/dia ou máximo de 300 mg/dia • Escalonamento: 300 mg/dia (15 mg/kg/dia) • Dose máxima: 3.600 mg/dia (50-100 mg/kg/dia) • Intervalo de dose: 3 administrações/dia

  46. 7. PRIMIDONA • 7.1) Mecanismo de Ação: seu efeito clínico pode ser atribuído à biotransformação hepática de suas moléculas em fenobarbital. • 7.2) Indicações: • Tratamento de crises focais e generalizadas em pacientes refratários ou intolerantes aos fármacos de primeira linha.

  47. 7. PRIMIDONA • 7.3) Administração: • Dose inicial: 100 mg/dia • Escalonamento: 100 mg/dia/semana • Dose máxima: 750 mg/dia • Intervalo de dose: 3 administrações/dia

  48. 8. TOPIRAMATO • 8.1) Mecanismo de Ação: bloqueio dos canais de sódio dependentes de voltagem, modulação negativa dos canais de cálcio tipo-L, ativação da condutância do potássio, potencialização da ação inibitória GABAérgica, além de antagonismo a receptores glutamatérgicos e inibição da anidrase carbônica • 8.2) Indicações: • Monoterapia para crises focais ou primariamente TCGs em pacientes mais de 10 anos de idade com intolerância ou refratariedade a outros medicamentos de primeira linha. • Terapia adjuvante para crises focais, primariamente generalizadas ou crises associadas com a síndrome de Lennox-Gastaut em pacientes com + de 2 anos de idade.

  49. 8. TOPIRAMATO Crianças de 6-16 anos: Dose inicial: 1-3 mg/kg/dia Escalonamento: 1-3 mg/kg/semana Dose máxima: 9 mg/kg/dia Intervalo de dose: 2 administrações/dia Obs.: Pacientes com insuficiência renal, recomenda-se utilizar a metade da dose. • 8.3) Administração: • Adultos: • Dose inicial: 25 mg/dia • Escalonamento: 25-50 mg/semana • Dose máxima: 400 mg/dia • Intervalo de dose: 2 administrações/dia • Crianças de 2-6 anos: • Dose inicial: 0,5-1 mg/kg/dia • Escalonamento: 1-3 mg/kg/semana • Dose máxima: 9 mg/kg/dia • Intervalo de dose: 2 administrações/dia

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