Zdravotní politika UK, Fakulta sociálních věd Katedra veřejné a sociální politiky Petr Háva

1. Zdravotní politikaUK, Fakulta sociálních vědKatedra veřejné a sociální politikyPetr Háva • Téma ZP10a:Financování zdravotní péče • Úvod (problémy, aktuální otázky) • Souhrn teoretických poznatků a základních principů v oblasti financování zdravotnictví. • Analytické přístupy, ukázky, modely • Kritéria hodnocení systémů financování 16.11.2010

2. 1. Výchozí problémy a aktuální otázky • V rámci globalizace, navazujících reforem ekonomiky sociálního státu a veřejných financí se také financování zdravotnictví stává předmětem diskusí a snah o jeho redukci • Důsledky zbytkové péče o zdraví se však snadno mohou projevit a někde i projevily či projevují – snížení kvality života, stagnace, regrese a negativní vývoj demografických ukazatelů (střední délka života, úmrtnost), zvyšování zátěže nemocemi, vedoucí naopak k vyšším nákladům na péči, ke snížení konkurenceschopnosti ekonomiky. Problémem však může být i opak (USA). • Systémy financování a úhrad ve zdravotnictví naopak potřebují hledat cesty vyšší efektivnosti a dlouhodobé udržitelnosti: Příjmy Výdaje • Výsledky • Tvůrci zdravotní politiky stojí před zásadními rozhodnutími s poměrně dlouhodobými důsledky

3. Výchozí problémy a aktuální otázky • Ve zdravotnictví dochází k nepoměru rychlosti technologického vývoje a možností jejich financování v rámci ekonomických limitů jednotlivých států • Zdravotní politika musí nutně hledat a aplikovat nástroje pro tlumení rychlého tempa růstu celkových a dílčích nákladů (zejména jde o oblasti léčiv a zdravotnických prostředků, v transitivních ekonomikách je problémem také oblast osobních nákladů a investic)

4. Část 2. Souhrn teoretických poznatků v oblasti financovánízdravotnictví. Zdravotnictví se ve vyspělých zemích s výjimkou USA skládá podle způsobů financování převážně z veřejného systému a doplňkově z komerčního systému. Proč? Jaké jsou hlavní důvody tohoto stavu?

5. Veřejné finance • Veřejný systém zdravotní péče je financován největší mírou z veřejných zdravotních pojišťoven, ze státního rozpočtu a ostatních veřejných rozpočtů, a v menší míře z peněžní účasti pacienta (na léky a PZT). • Takový systém financování je universální, to znamená, že "kryje" celý prostor poskytování zdravotní péče a žádný občan z něho není vyloučen.

6. Komerční a přímé financování • Vedle tohoto veřejného systému se jako doplňková forma vyskytují komerční systémy zdravotního pojištění na bázi poptávky a nabídky mezi pojištěnci a zdravotními pojišťovnami. • V malé míře se také vyskytuje přímý vztah mezi pacientem a poskytovatelem služeb s přímou plnou úhradou poskytnutých služeb.

7. Soukromé a veřejné výdaje na zdravotnictví v roce 1997

9. Podíl veřejného a soukromého sektoru na financování zdravotní péče • Váha veřejného systému zdravotní péče na celkovou spotřebu zdravotní péče se pohybuje podle zemí mezi 80 – 95 % a celkové výdaje činí 7 až 11 % HDP. • V  USA je poměrně vyrovnaný poměr mezi komerčním a veřejným systémem financování. Celkové výdaje na zdravotnictví činí přes 14 % HDP a přitom 15 až 20 % obyvatelstva není zdravotně pojištěno a řada dalších je pojištěna nedostatečně.

10. Zdravotnické služby – veřejné statky zvláštního druhu • Teorie veřejné ekonomie prokázala, že zdraví a zdravotní péče na rozdíl od ostatních statků a služeb tržně spotřebovaných jsou statky zvláštního druhu, tzv. vyšší statky. • Spotřebitele nelze vyloučit • Zdravotnictví produkuje převážně veřejné (kolektivní) statky. • Jsou to smíšené statky v podobě spotřeby zdravotní péče nebo v podobě investice do zdraví (podpora zdraví). • Spotřeba těchto statků je výsledkem smíšeného, kolektivního a individuálního rozhodnutí. • Soubor spotřebitelů těchto vyšších statků tvoří celky biologicky a sociálně diferencovaných osob (muži, ženy, děti, důchodci, validní a invalidní, aktivní a neaktivní).

11. Zásadní principy – řízení rizika výskytu nemoci z hlediska financování • „Loterie“ biologické a sociální diferenciace osob je konfrontována s loterií rizika výskytu nemoci (zdravotní). Řešení těchto loterií nelze provést tržně, podle nabídky a poptávky. • F.Lassalle dokázal v polovině 19. století se svým železným mzdovým zákonem, že je nemožné pro většinu osob hradit náklady na zdravotní péči svým důchodem (mzdou). • Proti riziku nemocí je třeba postavit „produktivní sdružení“ a tedy měnit své individuální riziko na riziko kolektivní. • Bismarck přejal tyto myšlenky a založil první systém veřejných zdravotních pojišťoven na světě. Z hlediska neoklasické teorie blahobytu jde o hedonistický princip solidarity, který se uplatňuje ve veřejných financích (například ve financování obrany, školstvía zřetelněji ve zdravotnictví).

12. Zásadní principy: solidarita • Princip solidarity se uplatňuje buď v rámci státního rozpočtu (například ve Velké Británii) nebo v rámci systému veřejných zdravotních pojišťoven samostatně nebo v kombinaci s veřejnými rozpočty. • Analýzy ukazovaly, že první systém je méně nákladný, ale málo efektivní. Druhý systém je nákladnější (vyšší transakční náklady). Veřejné zdravotní pojišťovny jsou rozšířeny ve všech vyspělých zemích. Problémem je alternativní volba mezi monopsonem nákupu zdravotní péče (jedna zdravotní pojišťovna) a pluralitou nakupovatelů zdravotní péče (několik pojišťoven). • Pokud existují pravidla, která zabraňují: (1) cenovému boji, (2) snížení kvality zdravotní péče a (3) omezování státní kontroly hospodaření s veřejnými finančními prostředky, je přijatelná existence plurality pojišťoven, která ovšem zaručí rovnosti příležitostí pojištěnců a pacientů.

13. Solidarita v praxi (míra solidarity) • Jak se projevuje princip solidarity? Z hlediska celkového počtu pojištěnců (populace) vzniká průměrný výdaj na jednoho pojištěnce a pak je určité procento pojištěnců, které mají nulový výdaj, a další počet pojištěnců má podprůměrný výdaj a extrémní počet pojištěnců má nadprůměrný výdaj na jednoho pojištěnce. • Statistická analýza umožňuje určit míru solidarity. • Podle francouzského výzkumu 10% pojištěnců spotřebuje 59% celkových výdajů veřejných zdravotních pojišťoven, z toho 97% výdajů na nemocniční péči a 43% výdajů na ambulantní péči. (zdroj D. Polton: La consommation medicale et ses determinants. CREDES. 2003.www.credes.fr.)

14. Veřejné rozpočty (daně) • Sociální zdravotní pojištění • Soukromé zdravotní pojištění • Přímé platby pacientů Konkurence a solidarita (podle Saltman, 1998) SOLIDARITA KONKURENCE

15. Sociální stát pod tlakem růstu potřeb a rozvoje technologií • Veřejné financování zdravotní péče je pádným důvodem pro existenci sociálního státu a rozdělení úloh mezi stát a trh. • Malá část zdravotnictví spadá do komerčního systému pojišťoven a producentů zdravotní péče. • V rámci smíšené ekonomiky čelí veřejné financování zdravotnictví různým tlakům na růst výdajů zdravotní péče.

16. Důvody vzniku veřejného systému • Proč vznikl systém zdravotnictví jako převážně koherentní veřejný systém? • Ekonomická věda odhalila podstatu tržního a netržního statku a vytyčila principy a koncepty normativního charakteru podle kterých má fungovat ekonomika a její komponenty v netržním sektoru středně krátkodobě a jaké cíle mají dosáhnout v dlouhodobém horizontu. • „Tato nová poznání a sociálně hospodářská krize vyvolaná čistým a drsným kapitalismem stáli v pozadí vzniku státu blahobytu (sociálního státu). • Velké systémy veřejného zdravotnictví se objevily v Německu a Rakousku-Uhersku v roce 1880, ve Velké Británii v roce 1910, ve Francii 1930 a v Austrálii 1938 a a v USA se dotvořil až v 1965 celý systém jeho doplněním o veřejnou část.

17. Tři hlavní současné systémy financování zdravotní péče V současné době jsou z hlediska financování tři hlavní systémy zdravotnictví: • Bismarckův zaměstnanecký systém, • Beveridgeův univerzální systém a • americký liberální systém. Žádný z těchto systémů není v reálu zcela čistý. V každém jsou varianty a kombinace z jednotlivých systémů.

18. Zdravotnictví jako součást veřejného sektoru • Zdravotnictví je tedy veřejným sektorem, protože je financováno z veřejných prostředků, které občan alokuje státu a jeho instituce formou fiskální (přímé a nepřímé dani), a formou parafiskální (zdravotní pojištění a nemocenské zabezpečení). • Tato alokace se realizuje podle principu solidarity, to je podle toho, že občan s vyšším příjmem (bohatý) dotuje občanu s nižším příjmem (chudý) a zároveň občan zdravý dotuje občana nemocného. • Velký objem veřejných prostředků v rukách státu a jeho institucí slouží během roku nejenom ke krytí nákladů poskytované zdravotní péče, ale i krytí nákladů na tvorbu zdravotní politiky a fungování systému.

19. Aktéři a instituce • Zásahy (intervence) do systému zdravotnictví, které jsou nejrozsáhlejší v sektorech národního hospodářství se řídí především podle formálních pravidel (právní normy) a doplňkově i neformálních pravidel. • Soubor těchto pravidel determinuje různé stupně regulace systému zdravotnictví a jeho jednotlivých segmentů. Pravidla se formulují cestou interakcí různých aktérů (legislativní proces, vyjednávání, smluvní vztahy, veřejné mínění, veřejné diskuse, soudní rozhodnutí): • Stát a jeho instituce (zákonodárná, soudní a exekutivní moc, výzkum, statistiky) • Samospráva, delegovaný výkon státní správy (kraje, obce, města, komory) • Zájmové skupiny, korporace: odborářská sdružení, lékařská sdružení, profesní sdružení, sdružení pacientů a ochrana občanů/spotřebitelů, lobby, dodavatelé technologií • média • Nadnárodní aktéři: OSN, WHO, EU (lidská práva, mezinárodní dokumenty lidských práv, sociální charta).

20. Stát jako hlavní garant • Stát zůstává v tomto příslušném hierarchizovaném medicínském hlavním garantem sociálních hodnot a zároveň plní úlohu přímo a nepřímo být zřizovatelem produkce a zajištění zdravotní péče: • stát z veřejných finančních prostředků (státní rozpočet a ostatní veřejné rozpočty) organizuje systémy reprodukce; financuje vzdělání a výzkum v oblasti zdravotnictví, definuje činnosti a kompetence medicínských činností (omezení numerus clausus). • zajišťuje právní rámec; stát má kompetence v definici rozsahu poskytovaných služeb, které hradí veřejné zdravotní pojištění, vykonává kontrolní funkce. • nese odpovědnost za organizaci systémů financování a poskytování služeb (viz dokumenty mezinárodního práva, článek 12. Mezinárodní úmluvy o ekonomických, sociálních a kulturních právech z roku 1966).

21. Diskuse o roli státu ve zdravotnictví • Stupeň autonomie státu v prosazování pravidel omezení a poručnictví, pravidel kontraktů a dalších vztahů mezi aktéry zdravotního systému je předmětem diskuse. • Podle představitelů veřejné správy je dnešní úloha státu slabá, podle poskytovatelů služeb, jejich dodavatelů a nositelů financování (pojišťovny) by měla být role státu dále omezována nebo redukována na minimum. • Jak tedy naplnit požadavky na racionální, efektivní a zároveň demokratickou roli státu? • Diskuse konkrétních příkladů na toto téma v ČR (rozvoj demokracie, veřejná dostupnost poznatků, současné problémy – nedostupnost údajů, voluntarismus aktérů, nedostatečnost institucí, nedodržování pravidel, příklad PSP ČR, která má kontrolovat vlastně sebe sama, pokud zřídí vyšetřovací komisi ohledně hospodaření VZP – listopad 2005)

22. Transformace financování v ČR • Český systém zdravotnictví se během 90. let postupně transformoval (vznik zdravotního pojištění, pluralitní systém pojištění, uplatnění spoluplateb, rozvoj sektoru soukromých služeb vedle služeb veřejných) • Výsledkem je řada nových problémů a zejména bilančních nerovnováh • Předchozí systém financování zdravotní péče v ČR byl odvozen od sovětského systému, který zavedl ekonom N. A. Semaško ve 20. letech minulého století - byl blíže k universálnímu Beveridgeovu systému používanému ve Velké Británii od 40. let do současné doby a rozšířil se do mnoha zemí západní Evropy.

23. Transformace financování v ČR • V České republice při pokračující transformaci systému zdravotnictví byl návrat k systému financování zdravotní péče podle systému zaměstnaneckého Bismarckového typu, avšak modifikovaný prvky z liberálního amerického systému (konkurence, smluvní vztahy, autonomie poskytovatelů služeb). • Dnešní situace veřejných zdravotních pojišťoven (zejm. VZP) a nucená likvidace několika pojišťoven v průběhu 90. let nesvědčí o racionalitě a efektivitě způsobů financování a vztahu mezi plátci a poskytovateli zdravotní péče, chyby v systému přerozdělování příjmů zdravotních pojišťoven, nekooperativní hry aktérů se ztrátami na straně společnosti (občanů, pojištěnců, pacientů) • Jsou vedeny politické diskuse o další liberalizaci celého systému směrem k systému USA (amerikanizace?), individuální účty, rozdíly v dostupnosti služeb, rizika vzniku výrazných nerovností v dostupnosti služeb, ve výsledcích poskytovaných služeb, zdravotního stavu

24. Faktory růstu výdajů na zdraví: A. Z hlediska poptávky: 1.Změny ve vývoji zdravotního stavu obyvatelstva, zvyšující se incidence chronických onemocnění v závislosti na postindustriální modernizaci. 2.Stárnutí obyvatelstva: prodloužení života zvyšuje náklady na zdravotní péči na jednu osobu. Incidence chronických nemocí je významně výraznější ve vyšších věkových skupinách. 3.Efekt „posledních let života“: čtyřikrát nákladnější než průměr výdajů. Řešení: lepší zdraví versus intensivnější zdravotní péče.

25. Průměrné roční náklady na jednoho pojištěnce VZP ve věkových skupinách (v letech 1994 – 2001)

26. Faktory růstu výdajů na zdraví: B. Z hlediska nabídky: • 1.Technický pokrok a inovace vyvolá růst výdajů na zdravotnictví (Newhouse: Medicínská inovace se podílí 66% na přírůstku výdajů). • 2.Růst důchodů (příjmů) pracovníků zdravotnického systému vede k růstu cen zdravotní péče, i když produktivita zdravotní péče je menší než růst důchodů, tj. příjmů pracovníků (BAUMOLŮV zákon). • 3. Nabídka vyvolává indukovanou poptávku (supply induced demand). • 4. Nabídka sleduje důchody a způsoby financování (především cestou nadstandardních služeb, větším rozsahem nákladných služeb transplantace, hemodialýzy, diverzifikace služeb – akutní lůžkové, dlouhodobé lůžkové, ambulantní).

27. Mezinárodní srovnání celkových výdajů na zdravotní péči (% HDP)

30. Závěry k části 2.: souhrn teorie • Charakter a důvody financování zdravotnictví (veřejné statky zvláštního významu, solidarita, smíšené financování) • Tři hlavní systémy financování (Lassalle/Bismark, Beveridge/Semaško, liberální/USA) • Veřejné zdravotnické služby jako součást sociálního státu, role státu • Transformace financování v ČR v letech 1992/3, problémy posttransformačního období, bilanční nerovnováhy • Faktory růstu výdajů na zdraví

31. Část 3.:Analytické přístupy v oblasti financování zdravotnictví CÍLE: • podat přehled analytických rámců financování zdravotnictví a přehled přístupů k hodnocení existujících systémů financování zdravotnictví ve světě. • pomocí několika různých pohledů otevřít diskusi nad problematikou financování zdravotnictví v kontextu úhrad z hlediska existujících kauzálních vztahů a možností hodnocení jejich významu.

32. Analytické přístupy a otázky • Jaké důsledky lze očekávat např. od formulace požadavku na vyrovnaný rozpočet nemocnice? • Co způsobí rozšíření spoluplateb a přímých plateb u různých skupin obyvatel v závislosti na výši jejich příjmu? • Jaké změny v dostupnosti zdravotnických služeb takto vytvoříme?

33. Analytické přístupy k financování zdravotnictví • Existující analytické rámce financování zdravotnictví zachycují obvykle jen některé z aspektů. Vznikly v kontextu určité potřeby zdůraznit některou část (výuka, výzkum, analýza určitého problému). • Při tvorbě veřejné politiky se nelze obejít bez současné kombinace celostních a dílčích přístupů, bez zohlednění základních principiálních přístupů, bez analýzy vývoje v oblasti lidských práv a z nich vyplývajících vazeb na ústavní právo, bez analýz existujících problémů a jejich příčin.

34. Základní model financování zdravotnických služeb (podle OECD 1992)

35. Analytické modely • V konečné fázi tvorby veřejné politiky je standardním požadavkem hodnocení očekávaných ekonomických a společenských důsledků. • Naše poznávací procesy tedy spočívají na schopnosti využívat kombinace různých přístupů. • Přehled analytických přístupů k financování zdravotnictví je ukázkou takových rozdílných pohledů.

36. Analytické modely • Začínáme s trojúhelníkem zdravotní péče, který je používán především pro výukové účely nebo pro tvorbu základního komunikačního východiska mezi aktéry, kterým chybí základní znalost vztahů v oblasti financování a organizace péče. • Tento trojúhelník je následně doplněn o role státu a dodavatelů technologií. Tak se již otevírá rámec, který více koresponduje s realitou, avšak stále jde jen o velmi rámcové vztahy.

37. Trojúhelník zdravotní péče

38. Rozšířený trojúhelník zdravotní péče

39. Analytické modely • Rovnice toků financování je modelem, který klade důraz na dlouhodobě bilančně vyvážený vztah mezi příjmy a výdaji - zde je náš dlouhodobý český problém. Velmi blízká jsou následující dvě schémata: • Výběr příjmů, sdružení fondů a nakupování služeb, • Vzájemné vztahy zdrojů. • Pro potřeby české situace lze považovat druhé z těchto dvou schémat za podstatně přínosnější, neboť nás upozorňuje na problém kompenzace rizika (přerozdělování pojistného).

40. Funkce zdravotnického systému

41. Vzájemné vztahy zdrojů financí, mechanismů přispívání a zprostředkovatelů výběru

42. Vývoj zdravotnické spotřeby ve vztahu k HDP- Francie

43. Závislost výdajů na zdravotnictví na celkovém hospodářském produktu

44. Vývoj spotřeby péče v základních segmentech zdravotní péče Francie

45. Struktura zdravotní spotřeby ve Francii 2001

47. Makroekonomická analýzavývoje celkových výdajů na zdravotní péči • Příjmy veřejných rozpočtů a veřejných zdravotních pojišťoven jsou závislé na ekonomické situaci dané země (HDP). • Možnosti meziročního růstu celkových výdajů na zdravotní péči jsou determinovány dynamikou meziročního růstu hrubého domácího produktu. • Pokud by celkové výdaje na zdravotnictví rostly rychleji, bylo by to na úkor jiných příležitostí nebo by ve zdravotních pojišťovnách narůstala bilanční nerovnováha. Totéž platí uvnitř samotného systému péče o zdraví.

48. Makroekonomická analýza • Zásadní změny vývoje těchto parametrů jsou předmětem politických rozhodnutí (veřejné rozpočty a pojistné plány zdravotních pojišťoven). • Analýzu těchto vztahů umožňují makroekonomické ukazatele z oblasti zdravotní péče (celkové výdaje na zdravotnictví) a jejich členění do jednotlivých segmentů služeb. • Metodickým nástrojem pro sledování těchto vztahů je systém satelitních zdravotních účtů, který je od roku 1970 vyvíjen v jednotlivých státech a v posledních letech také v aktivitách OECD a WHO ( Bodláková, 2002; Goulli, 2001)

49. Satelitní účty zdraví (OECD!!!!) Satelitní účty zdraví zahrnují v zemích s rozvinutou informatikou a zavedeným statistickým šetřením tři hlavní bilanční účty: • účet finální medicínské spotřeby, • účet finálních výdajů systému zdraví a • účet výdajů na zdravotnictví podle finančních operací. Sestavení těchto účtů podle disponibilních statistických údajů vedlo k vytvoření jednoduchého modelu národního zdravotního účtu, který umožňuje komparaci vývoje zdravotních výdajů v jednotlivých státech s vývojem HDP.

50. Satelitní účty zdraví • Národní zdravotní účet se snaží evidovat hlavní prvky a segmenty, které jsou součástí systému satelitních zdravotních účtů. • Analýza národního účtu zdraví umožňuje určit ohnisko, kde se nárůst výdajů na zdravotnictví projevuje nejsilněji, např. v hospodaření nemocnic, v poskytování ambulantní péče nebo ve spotřebě léků. Tento účet se stává hlavní pomůckou pro formování zdravotní politiky a pro korekce a řešení vznikajících problémů veřejného zdravotnictví.