Nozokomiyal Salginlarin Incelemesi ve Kontrol

1. Nozokomiyal Salginlarin Incelemesi ve Kontrol� Sunumu hazirlayan Prof.Dr. Sayin Yesim �etinkaya Sardan�a tesekk�r ederiz. Hacettepe �TF I� Hastaliklari Anabilim Dali Infeksiyon Hastaliklari �nitesi

2. I�erik Tanimlar Salgin incelemesinin ama�lar Salginlarla ilgili ipu�lari Salgin incelemesinin basamaklari �n inceleme-tanimlayici �alisma Esas inceleme-karsilastirmali �alisma Sonu�lar

3. Endemik D�zey Bir hastaligin belirli bir yerde (�rnegin bir hastanede) her zaman beklenen g�r�lme d�zeyi Hastane enfeksiyonlarinin �ogu bu gruba girer

4. Epidemik D�zey Bir hastaligin belirli bir yerde beklenenin �zerinde bir siklikta g�r�lmesi ya da belirli ortak �zellikler nedeniyle k�melesme g�stermesi Sik g�r�lmeyen bir hastaligin tek bir episodu

5. Hastane Enfeksiyonu Salginlari Nozokomiyal enfeksiyonlarin yaklasik %5�i (NNIS) G�r�lme sikligi: 1/10.000 yatis Bes yillik prospektif bir �alisma: Maj�r epidemi: %5 Istatiksel �neme ulasmayan ancak epidemiyolojik y�nden birbiriyle iliskili k�meler: %6 Nozokomiyal bakteremi gelisen hastalarin % 8�i maj�r bir epideminin par�asi

6. Hastane Enfeksiyonu Salginlari Yogun bakim, hemodiyaliz ve transplantasyon �nitelerinde daha sik Hayati tehlike Salgin incelemesi son derece yogun emek ve masraf gerektiren bir is

7. Salgin Incelemesinin Ama�lari Nozokomiyal bulasi ve yeni vakalarin ortaya �ikmasini �nlemek Epidemiyolojik s�rveyansin kalitesini degerlendirmek Korunmaya y�nelik �nlemlerin etkinligini degerlendirmek Etyolojik ajan, konak�i, virulans veya �evresel fakt�rlerle ilgili yeni �zellikler tanimlamak

8. HI Salginlari-Ipu�lari �n kosullar Duyarli bir s�rveyans sistemi Kesintisiz s�rveyans Aktif bir enfeksiyon kontrol ekibi Enfeksiyon insidansinda istatiksel olarak anlamli bir artisin g�sterilmesi Nadiren g�r�lmesi beklenen bir enfeksiyonun tek bir episodu �rnek: Grup A Streptokoklara (GAS) bagli CAI

9. HI Salginlari-Ipu�lari Tek bir mikroorganizmanin etken oldugu belirli bir enfeksiyonun g�r�lme sikliginda artis Bir YBܒde E. cloacae bakteremilerinde bir ay i�inde �� kat artis Belirli bir enfeksiyonun sikliginda artis, etkenler farkli �riner kateter bakimindaki hatalar nedeniyle belirli bir �nitede nozokomiyal �SE sikliginda artis

10. HI Salginlari-Ipu�lari Tek bir mikroorganizmanin etken oldugu farkli enfeksiyonlar Bir Yenidogan �nitesi�nde S. aureus enfeksiyonlarinda artis (konjonktivit, cilt-yumusak-doku enfeksiyonu, bakteremi) Ink�basyon s�resi uzun olan enfeksiyon hastaliklarinda nozokomiyal salginlarin fark edilmesi g�� olabilir. Nozokomiyal t�berk�loz veya Hepatit B salgini gibi

11. HI Salginlari-Ipu�lari Literat�r bilgileri GAS�lara bagli CAE-GAS tasiyicisi olan saglik personeli Kandidemi-Kontamine total parenteral n�trisyon sol�syonu YBܒde bakteremi salgini-Kontamine basin� tranduserleri Gram-negatif pn�moni salgini-Kontamine nebulizat�rler

12. Salgin Incelemesinin Basamaklari �n inceleme ve tanimlayici �alisma (quick & dirty) Vaka sayisinin artmasi her zaman salgin oldugu anlamina gelmez! S�rveyans y�nteminin degismesi Tani y�ntemlerindeki degismeler Tani koymada yapilan hatalar Laboratuvar islemlerindeki hatalar Y�ksek riskli hasta sayisindaki artis Esas inceleme ve Karsilastirmali �alisma

13. �n Inceleme-Tanimlayici �alisma Incelemeyi y�r�tecek ekibin belirlenmesi Mevcut bilgilerin g�zden ge�irilmesi S�rveyans kayitlari Klinik ve laboratuvar �alisanlari ile g�r�sme Mikrobiyoloji kayitlari Hasta dosyalari Diger (patoloji raporlari, eczane kayitlari, radyoloji raporlari, anestezi kayitlari, poliklinik defterleri, vb.)

14. �n Inceleme-Tanimlayici �alisma Taninin kesinlestirilmesi Ge�ici bir vaka taniminin olusturulmasi (duyarliligi y�ksek olmali) Mikrobiyoloji, diger klinik laboratuvar bulgulari (hematoloji, biyokimya, toksikoloji, vb.), radyoloji, patoloji, klinik belirti ve bulgular, vb. Vakalarin bulunmasi Literat�r taramasi

15. �n Inceleme-Tanimlayici �alisma Tanimlayici epidemiyoloji Problemin yer, zaman, kisi bazinda tanimlanmasi Epidemi egrisinin olusturulmasi Vaka listesi (line-listing hazirlanmasi)

16. Vaka Listesi

17. �n Inceleme-Tanimlayici �alisma Salgin tanisinin kesinlestirilmesi Salgin �ncesi ve salgin d�nemine ait atak hizlarin karsilastirilmasi (atak hizi=yeni olgu sayisi/risk altindaki pop�lasyon) S�rveyans artefakti veya ps�doepidemi ihtimalinin ekarte edilmesi

18. Ps�doepidemi Birbiriyle zaman ve yer bakimindan iliskisiz vakalarin sans eseri k�melenmesi veya Ps�doenfeksiyonlarin biraraya gelmesi Ps�doenfeksiyon Klinik olarak enfeksiyon bulgusu olmadigi halde belirli bir mikroorganizmanin klinik �rneklerden izole edilmesi

19. �n Inceleme-Tanimlayici �alisma Mikrobiyoloji laboratuvari ile temas kurulmasi Salginla ilgili oldugu d�s�n�len �rneklerin saklanmasi Dogru-hizli tiplendirme-bildirim, antibiyotik duyarlilik testi K�lt�r alma y�ntemleri konusunda bilgilendirme Gerekli g�r�l�rse izolatlar arasindaki klonal iliskinin arastirilmasi

20. �n Inceleme-Tanimlayici �alisma Ilgili personelle vakit kaybetmeden g�r�sme yapilmali Hafiza fakt�r�n�n negatif etkisi Yazili standartlarin incelenmesi Standartlara ne �l��de uyuldugunu arastirilmasi Mutlaka g�zlem yapilmali Sorulan sorulara verilen yanitlarla kesinlikle yetinilmemeli

21. �n Inceleme-Tanimlayici �alisma Tedirginlik ve korku ortami yaratmaktan �zellikle ka�in Amaci tekrar tekrar vurgula Ilgili b�l�mler ve hastane idaresi ile iyi iletisim Asli olmayan bilgilerin kulaktan kulaga yayiliminin engellenmesi

22. �n Inceleme-Tanimlayici �alismaServis Kapatmak Gerekli mi? Dikkatle alinmasi gereken �ok ciddi bir karar Mortalitesi y�ksek olan, sekelle sonu�lanan veya alinan �nlemlere ragmen kontrol edilemeyen durumlarda d�s�n�lmeli Kriterler baslangi�ta belirlenmeli

23. �n Inceleme-Tanimlayici �alisma Kontrol �nlemleri Mevcut �nlemlerin g�zden ge�irilmesi Ek �nlemler G�zlem vs esas inceleme asamasina ge�ilmesi kararinin verilmesi Incelenen durumun (hastaligin) ciddiyeti (kolonizasyon vs enfeksiyon, morbidite vs mortalite Kontrol �nlemlerinin etkinligi

24. Esas Inceleme Kesin bir vaka taniminin yapilmasi (daha �nceki tanimin se�iciliginin arttirilmasi) Mevcut t�m vakalarin bulunmasi Hasta dosyalarinin taranmasi Laboratuvar kayitlarinin incelenmesi

25. Vakalarin Bulunmasi-Kayitlar Mikrobiyoloji raporlari HE s�rveyans kayitlari Hasta kayit defterleri Ameliyat notlari Personel sagligi servisi kayitlari Hasta dosyalari Patoloji raporlari Hastane faturalari Diger

26. Esas Inceleme Tanimlayici epidemiyolojik �alismanin derinlestirilmesi Yeni bulunan vakalarin listeye ve epidemi egrisine eklenmesi Dosya taramasi, verilerin standart formlara kaydedilmesi

27. Esas Inceleme-Karsilastirmali �alisma Hipotez olusturulmasi Literat�r Eldeki bilgiler Etkenin rezervuari neresidir? Muhtemel bulas yollari nelerdir? Muhtemel risk fakt�rleri nelerdir?

28. Hipotezin Test Edilmesi Analitik epidemiyoloji (karsilastirmali �alisma) Vaka-kontrol �alismasi Kohort �alismasi G�zlem �alismalari/deneysel �alisma Yogun emek gerektirir Baslamadan �nce mevcut kaynaklar g�zden ge�irilmeli Ger�ekten gerekli mi?

29. Vaka-Kontrol �alismasi Uygun kontrol hastalarinin se�ilmesi Risk altindaki pop�lasyondan se�ilmeli Arastirilan durumdan etkilenmemis hastalar Maruz kalinan durumlar y�n�nden vakalara benzer hastalar Vaka-kontrol gruplari �esitli sekillerde eslestirilebilir Vaka sayisi dikkate alinarak 2n, 3n, 4n,......kontrol hastasi Vaka sayisi >30 ise her vaka i�in bir kontrol se�ilebilir.

30. Vaka-Kontrol �alismasi

31. Vaka-Kontrol �alismasi Avantajlar: Az sayida hasta ile ger�eklestirilebilir. Nadir g�r�len hastaliklarin ve ink�basyon d�nemi uzun olan hastaliklarin incelenmesi i�in uygundur. �ok sayida risk fakt�r� y�n�nden arastirma yapmak m�mk�nd�r.

32. Vaka-Kontrol �alismasi Dezavantajlar: Retrospektif nitelikte Sonu� (hastalik)-s�phe edilen etken (risk fakt�r� veya neden) siralamasi Morbidite, mortalite hizlari veya r�latif risk hesaplanamaz. Taraf tutma (bias) olasiligi y�ksektir. Kayitlardaki bilgilerin dogruluguna dayanir.

33. Kohort �alismasi Hasta se�imi hastalik durumuna g�re degil maruziyet durumuna g�re yapilir. Belirli bir serviste yatmak Belirli bir doktorun hastasi olmak Belirli bir invaziv girisim uygulanan hastalar, vb. Olgular hastalik gelismesi y�n�nden takip edilir. Hastalik gelisen=vaka; hastalik gelismeyen=vaka olmayan

34. Kohort �alismasi

35. Kohort �alismasi Avantajlari: Prospektif (retrospektif de olabilir) Neden-sonu� iliskisi g�venle arastirilabilir. Insidans hizlari hesaplanabilir. Dezavantajlari: Pahali Uzun zaman gerektirir.

36. Salgin Incelemesi-Ortam K�lt�rleri Rutin ortam k�lt�r� alinmasinin salgin incelemesinde yeri yoktur. Elde edilen sonu�larin yorumlanmasi �ok g��. Arastirmaya olumsuz etkisi olabilir. Sadece epidemiyolojik olarak �nemli olabilecegi d�s�n�len ya da hipotezin test edilmesi sirasinda istatistiksel �nem tasidigi saptanan noktalardan k�lt�r alinabilir.

37. Kontrol �alismalari Salgin s�phesi ile birlikte baslamali Uygulamalarin ve yazili standartlarin g�zden ge�irilmesi El hijyeni, standart �nlemler, izolasyon �nlemleri, temizlik, dezenfeksiyon-sterilizasyon prosed�rleri, parenteral sivilarin hazirlanmasi, cerrahi alan temizligi, �riner kateter bakimi, kayitlar, vb. Literat�r incelemesi

38. Kontrol �alismalari Ek �nlemler El hijyenine uyumun arttirilmasi Izolasyon/Kohort uygulamasi (hasta ve/veya personel) Hastalardan tarama k�lt�r� alinmasi Temizlik/dezenfeksiyon/sterilizasyon Egitim Servisin kapatilmasi Anitibiyotik tedavi/profilaksi protokollerinin g�zden ge�irilmesi Malzeme/Alet/Cihaz destegi Personel destegi

39. Kontrol �alismalari Enfeksiyon kontrol�n�n �neminin vurgulanmasi ve sik yapilan hatalarin d�zeltilmesi i�in �nemli bir firsat S�rveyansa devam edilmesi Kontrol �alismalarinin etkinliginin degerlendirilmesi

40. Sonu�lar Genellikle temel enfeksiyon kontrol �nlemlerine uyumun artmasi ile birlikte yayilimin durdurulmasi m�mk�n. Her salgin incelemesinde enfeksiyon kontrol� ile ilgili yazili standartlar ve bunlara uyum g�zden ge�irilmeli Saptanan uygunsuzluklar d�zeltilmeli Bulgulari ve �nerileri i�eren bir rapor hazirlanmasi, ilgili b�l�mlere sunulmasi S�rveyansa devam edilmesi

41. Rapor Hazirlanmasi T.C. Saglik Bakanligi, Temel Saglik Hizmetleri Genel M�d�rl�g�, Genelge 2006/23 Konu: Bulasici hastaliklarla m�cadele Salgin �ikmadan �nce alinmasi gereken �nlemler Hastalik �iktiktan sonra veya salgin sirasinda alinmasi gereken �nlemler Raporun yazilmasi

42. Rapor Hazirlanmasi Salginin yasandigi hastane/�nitenin tanimlanmasi Yatak sayisi, yatan hasta sayisi, her shift�te �alisan hemsire sayisi, �nemli fiziksel �zellikler, vb. Salginin tanimlanmasi Ilk vakalar ne zaman g�r�ld�? Vakalardaki belirti ve bulgular Ortak �zellikler Yer, zaman, kisi Vaka listesi

43. Rapor Hazirlanmasi Yapilmis ise vaka-kontrol �alismasi hakkinda bilgi: Vaka ve kontrol tanimlari Sonu�lari G�nderilen laboratuvar tetkikleri ve sonu�lari Diger g�zlem ve bulgular Alinan kontrol �nlemleri �neriler

44. Tesekk�r ederim.