Valutazione dell’aprassia

1. Valutazione dell’aprassia Aprassia: il paziente non riesce ad eseguire un gesto richiestogli dall’esaminatore • benché non abbia difetti di moto, di senso o di coordinazione • E pur essendo in grado di compiere lo stesso gesto in risposta a sollecitazioni contestuali o a esigenze interiori (dissociazione automatico-volontaria) aprassia

2. Aprassia La frattura nell’organizzazione gestuale può avvenire per due ragioni: • Il paziente non sa cosa deve fare (aprassia ideativa, AI) • Il paziente non è in grado di tradurre la sequenza motoria che ha in mente in un corretto programma innervatorio, non sa cioè come fare (aprassia ideomotoria, AIM) L’aprassia può riguardare diversi settori corporei impegnati nel movimento • Gli arti superiori • La muscolatura orale • La muscolatura assiale aprassia

3. Aprassia ideomotoria Localizzazione dell’aprassia ideo-motoria • Dominanza emisferica sinistra (anche se non assoluta) per l’attività gestuale • I pazienti parietali sono più frequentemente e più gravemente aprassici di quelli frontali (con lesione dell’area premotoria laterale) • La lesione del corpo calloso provoca aprassia limitata agli arti omolaterali all’emisfero dominante (solitamente il sinistro) aprassia

4. Aprassia ideomotoria Test dell’AIM (mano dominante) Spinnler e Tognoni (1987) • Scopo: • Verificare la capacità dei soggetti di tradurre “l’idea” di un gesto nella sua corretta esecuzione • Descrizione • L’esaminatore mima 10 movimenti e chiede al soggetto di ripeterli • Se il paziente non esegue il movimento o lo esegue in modo scorretto, l’esaminatore ripete il gesto una sola volta. Se il paziente sbaglia anche questa volta, si passa allo stimolo successivo • Tempo massimo per ogni stimolo 30 secondi • Punteggio • 2 punti: esecuzione pronta e decisa al primo tentativo • 1 punto: esecuzione corretta al secondo tentativo • 0 punti: il gesto non è eseguito neppure al secondo tentativo aprassia

5. Test dell’AIM (mano dominante) Spinnler e Tognoni (1987) Prova preliminare l’esaminatore dice al soggetto: “ora dovrà fare quello che faccio io: batta le mani”. L’esaminatore dimostra il gesto e chiede al soggetto di imitarlo. Gesti da imitare • Faccia il segno della croce • Faccia il saluto militare • Faccia ciao con la mano • Minacci qualcuno con la mano • Faccia il segno che ha fame • Faccia marameo • Dia un buffetto • Faccia le corna con le dita • Faccia segno che è matto • Faccia la lettera O con le dita aprassia

6. Aprassia ideomotoria Test di De Renzi e coll. (1980) Prove di imitazione: • il paziente deve riprodurre con la mano omolaterale alla lesione un movimento, significativo o no, eseguito dall’esaminatore • Ogni gesto è presentato sino a 3 volte se la riproduzione non è corretta, e riceve un punteggio da 3 a 0 a seconda che la copia sia giusta la prima, la seconda, la terza volta o mai. • Il test comprende 24 gesti (12 simbolici e 12 non simbolici) per un punteggio totale di 72 • Metà delle prove coinvolge movimenti delle dita e metà movimenti dell’intero arto • Punteggio • <53: diagnosi certa di aprassia • 53-62: diagnosi probabile ma non certa • >62: normalità aprassia

7. Gesti usati nell’esame dell’AIM (De Renzi e coll., 1980) • Prove preliminari • Braccio alzato, mano aperta in avanti, dita divaricate • Braccio alzato, mano a pugno in avanti • Movimenti delle dita • Indice e medio divaricati (segno di V) • Indice e pollice a cerchio, restanti dita verticali (segno di OK) • Mignolo ed indice estesi, altre dita flesse (segno delle corna) • Indice esteso in alto, restanti dita flesse • Medio inarcato sul dorso dell’indice, altre dita flesse • Pollice incarcerato fra indice e medio flessi • Dare 3 buffetti, estendendo il medio a scatto dalla falange distale del pollice • Schioccare 3 volte le dita • Imitare un uomo che cammina, avanzando alternativamente con indice e medio sul piano del tavolo • Aprire e chiudere l’indice sul medio, tenuti orizzontali (segno delle forbici) • Picchiettare in successione le 4 dita laterali sul tavolo per 3 volte, ricominciando sempre dall’indice • Dorso della mano appoggiato sul tavolo, indice e medio estesi, le altre dita flesse. Flettere prima l’indice, poi il medio sul pollice, mentre l’altro dito resta esteso. Ripetere per 3 volte aprassia

8. Gesti usati nell’esame dell’AIM (De Renzi e coll., 1980) • Movimenti della mano e dell’arto • Palma aperta sulla spalla opposta • Palma aperta sulla nuca • Mano aperta, col dorso in alto, orizzontale a livello del mento • Saluto militare • Mano a cannocchiale sulla bocca, soffiando • Fare il segno di alt: braccio orizzontale in avanti, palma aperta • Battere sul tavolo prima col pugno verticale, poi con la palma aperta. Ripetere 3 volte. • Pugno in avanti appoggiato sulla fronte seguito da palma aperta e punta delle dita appoggiate sulle labbra. Ripetere per 3 volte. • Braccio in fuori, dita estese e divaricate, portato lentamente sulla spalla opposta, mentre le dita si stringono a pugno. Ripetere 3 volte. • Segno della croce • La mano sagittale, dita in basso, percuotere per 3 volte la fronte (segno di matto) • Mano con le dita serrate sulle labbra; abduzione ed estensione dell’arto e delle dita (dare un bacio). Ripetere 3 volte aprassia

9. Aprassia Ideativa I pazienti con aprassia ideativa commettono grossolani errori nella utilizzazione di oggetti che pur riconoscono Sede della lesione: crocicchio temporo-parieto-occipitale dell’emisfero di sinistra Test per l’Aprassia Ideativa di De Renzi e Lucchelli (1988) • Si chiede al paziente di: • Accendere una candela, avendo di fronte, appoggiati orizzontalmente sul tavolo, un candeliere, una candela, e una scatola di fiammiferi • Aprire e chiudere un lucchetto, avendo un lucchetto e la sua chiave separati • Riempire d’acqua un bicchiere: sono presenti una bottiglia piena d’acqua e tappata, un’ apribottiglia e un bicchiere • Preparare una lettera pronta per essere impostata: ci sono un foglio grande scritto, una busta con l’indirizzo già scritto e un foglio di francobolli • Preparare la macchina del caffè: ci sono una scatola chiusa di caffè in polvere, un cucchiaio, una macchinetta per il caffè, e una bottiglia d’acqua aprassia

10. Aprassia Ideativa Test per l’Aprassia Ideativa di De Renzi e Lucchelli (1988) • Sono state identificate le seguenti categorie di errori: • Perplessità: il paziente guarda esitante gli oggetti, ne prende uno in mano, lo rigira, lo posa. • Maldestrezza: l’azione è concettualmente appropriata ma eseguita in modo rozzo e inefficace • Omissioni: il paziente salta un passaggio dell’azione (es. versa l’acqua dalla bottiglia nel bicchiere senza aver prima tolto il tappo) • Errori di localizzazione: l’azione è appropriata per l’oggetto ma eseguita in un luogo sbagliato (es. il paziente accende il fiammifero ma lo porta sul candeliere anziché sulla candela) • Uso erroneo: l’azione è concettualmente inappropriata (es. la candela viene strofinata sul tavolo) • Errori di sequenza: l’oggetto è usato prima che sia stata compiuta un’azione preliminarmente necessaria (es. il paziente mette la polvere di caffè nel filtro prima che sia stata versata l’acqua nel fondo) Gli errori più frequenti sono quelli di omissione, di localizzazione e di uso errato, i quali rivelano una difficoltà ad evocare l’uso dell’oggetto (amnesia d’uso) aprassia

11. Aprassia del tronco Geschwind (1975): i movimenti eseguiti con la muscolatura assiale sono preservati in pazienti che manifestano aprassia degli arti (es. un paziente che non è in grado di mostrare come si accende una sigaretta, è perfettamente in grado di assumere la posizione di difesa del pugilatore aprassia

12. Aprassia orale • E’ l’incapacità per i muscoli dell’apparato faringo-bucco-facciale a compiere un movimento a richiesta (es. protrudere a comando la lingua), mentre lo stesso movimento può essere eseguito in via automatica (es. il paziente protrude la lingua per leccarsi le labbra) • Si associa, nella maggioranza dei casi, a lesioni degli opercoli frontale e centrale e della porzione anteriore dell’insula (in un terzo dei casi è interessato il lobo parietale inferiore) • Benché l’aprassia orale sia stata riscontrata nel 90% degli afasici di Broca (De Renzi e coll., 1966), la correlazione fra la gravità dei due ordini di sintomi non è elevata (La Pointe e Wertz, 1974; Bowman e coll., 1980) aprassia

13. Test di aprassia orale in uso nella clinica neurologica di Modena • L’esaminatore si pone di fronte al paziente, compie il movimento e gli chiede di imitarlo. • Se l’esecuzione non è appropriata, il movimento è eseguito una seconda ed, eventualmente, una terza volta. • Se l’esecuzione è corretta alla prima prova, riceve 3 punti, se alla seconda prova due punti, se alla terza un punto, se anche la terza è fallita, zero punti. • Il punteggio massimo è 24. Un punteggio <20 è patologico. • Soffiare • Fischiare • Fare una pernacchia • Dare un bacio • Aprire a schiocco le labbra • Muovere ripetutamente la lingua contro i denti • Schioccare la lingua contro il palato, imitando il trotto del cavallo • Raschiarsi la gola aprassia

14. Test di aprassia orale di Spinnler e Tognoni, 1987 • Descrizione: L’esaminatore mima i 10 movimenti bucco-facciali nell’ordine riportato nel protocollo e chiede al soggetto di imitarli. Se il soggetto non esegue il compito o non lo esegue correttamente, l’esaminatore ripete il gesto una seconda volta. Se anche questa volta il soggetto non esegue o sbaglia, si passa allo stimolo successivo. Se il gesto viene ripetuto una seconda volta, il tempo viene computato a partire dal secondo tentativo. Tempo massimo per ogni stimolo 30 sec. • Mostri la lingua • Fischi • Sbadigli • Cerchi di leccarsi il naso • Faccia una pernacchia • Dia un bacio • Faccia vedere come tremano i denti quando fa freddo • Schiocchi la lingua facendo il rumore del cavallo che galoppa • Soffi • Si raschi la gola • Punteggio: • Esecuzione pronta e precisa al primo tentativo: 2 punti • Esecuzione corretta al secondo tentativo: 1 punto • Il gesto non è eseguito neppure dopo il secondo tentativo: 0 punti aprassia

15. Aprassia costruttiva (AC) • È l’incapacità di costruire strutture complesse, ponendo gli elementi costituenti nei corretti rapporti spaziali reciproci • Sede della lesione: simile prevalenza di AC dopo lesione dei due emisferi anche se meccanismi diversi possono dar luogo all’AC nei pazienti con lesioni destre e sinistre aprassia

16. Aprassia costruttiva (AC) • i cerebrolesi destri tendono a eseguire disegni con orientamento sbagliato e con elementi disposti in confusa relazione reciproca a causa di un disturbo visuo-spaziale • I cerebrolesi sinistri semplificano i disegni, riducendo i dettagli ma conservando la disposizione spaziale originale a causa di uno specifico disturbo di esecuzione o di programmazione motoria. • Pazienti con sindrome demenziale tendono ad addossare la copia al modello, cioè a produrre la copia utilizzando parte del modello, oppure a passare la matita sulle linee del modello (fenomeno del closing-in) forse a causa di un’incapacità a strutturare lo spazio e della necessità di utilizzare un punto di riferimento per risolvere i problemi costruttivi difficili. aprassia

17. Aprassia costruttiva (AC) • Prove di disegno • Disegno spontaneo • Implica altre abilità cognitive (es. Lessicali-semantiche) oltre a quelle “costruttive” • Disegno su copia: • Copia di figure (Spinnler e Tognoni, 1987) • Copia della Figura di Rey • Ricostruzione di figure tridimensionali • Disegno con cubi della WAIS • Si chiede al paziente di comporre un disegno utilizzando le facce colorate dei cubetti • Vi sono implicate non solo funzioni costruttive ma anche attentive, percettive, motorie e di intelligenza visuo-spaziale aprassia

18. Aprassia costruttiva (AC) Copia di figure (Spinnler e Tognoni, 1987) • Descrizione: L’esaminatore presenta uno alla volta una serie di 7 fogli recanti le figure di difficoltà crescente che il soggetto deve copiare nella metà inferiore dello stesso foglio. • Punteggio: • la copia è perfetta: 2 punti • La copia è parzialmente difettosa: 1 punto • La riproduzione è irriconoscibile oppure è presente il fenomeno del “closing in”: 0 punti • Il punteggio grezzo può essere corretto per età e scolarità • Il punteggio corretto può essere convertito in punteggio equivalente aprassia