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LES COMPLICATIONS RENALES DES DIABETES Docteur Gilles MESSIER Clinique Néphrologique de l’Audomarois - HELFAUT

LES COMPLICATIONS RENALES DES DIABETES Docteur Gilles MESSIER Clinique Néphrologique de l’Audomarois - HELFAUT. PLAN. INTRODUCTION EPIDEMIOLOGIE CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUE: LA NEPHROPATHIE DIABETIQUE SPECIFIQUE LES AUTRES ATTEINTES RENALES ASSOCIEES AUX DIABETES PHYSIOPATHOLOGIE

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LES COMPLICATIONS RENALES DES DIABETES Docteur Gilles MESSIER Clinique Néphrologique de l’Audomarois - HELFAUT

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  1. LES COMPLICATIONS RENALES DES DIABETESDocteur Gilles MESSIERClinique Néphrologique de l’Audomarois - HELFAUT

  2. PLAN • INTRODUCTION • EPIDEMIOLOGIE • CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUE: • LA NEPHROPATHIE DIABETIQUE SPECIFIQUE • LES AUTRES ATTEINTES RENALES ASSOCIEES AUX DIABETES • PHYSIOPATHOLOGIE • TRAITEMENT

  3. INTRODUCTION • LES ATTEINTES RENALES DES DIABETES (= NEPHROPATHIES DIABETI- QUES) CONSTITUENT UN DEFI DE SANTE PUBLIQUE DE DIMENSION PLANETAIRE DU FAIT: • DE L’AUGMENTATION REGULIERE DU NOMBRE DE CAS DANS TOUS LES PAYS (DEVELOPPES, EMERGENTS OU PAUVRES). • DE LA LOURDEUR DES COUTS DE PRISE EN CHARGE. • EN ABSENCE DE PRISE EN CHARGE MEDICALE ADAPTEE LES NEPHROPA- THIES DIABETIQUES CONDUISENT SOUVENT A L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE (IRC), MALADIE CHRONIQUE LONGTEMPS LATENTE ABOU- TISSANT A LA DESTRUCTION FIBREUSE DES REINS ET QUI CONSTITUE PAR AILLEURS EN ELLE-MÊME UN FACTEUR DE RISQUE CARDIO-VASCU LAIRE INDEPENDANT. • D’OÙ L’IMPORTANCE DU DEPISTAGE PRECOCE ET DE LA PREVENTION DES ATTEINTES RENALES DES DIABETES.

  4. EPIDEMIOLOGIE • LES NEPHROPATHIES DIABETIQUES SONT ACTUEL- LEMENT LA PREMIERE CAUSE D’IRC TERMINALE (OU MORT RENALE) DANS LES PAYS DEVELOPPES ET DONC LA PREMIERE CAUSE DE MISE EN DIALYSE. • EN EUROPE, SELON LES PAYS, 10% A 50% DES PATIENTS EN DIALYSE SONT DIABETIQUES, AVEC UN GRADIENT DE FREQUENCE CROISSANT SUD-NORD, QUE L’ON RETROUVE EN FRANCE (EN MOYENNE 30% DES PATIENTS EN DIALYSE SONT DIABETIQUES; ENVIRON 15% DANS LE SUD; ENVIRON 40% DANS LE NORD).

  5. EPIDEMIOLOGIE • EN FRANCE ENVIRON UN TIERS DES 7.500 NOU- VEAUX PATIENTS ARRIVANT CHAQUE ANNEE EN DIALYSE SONT DIABETIQUES (INCIDENCE = 125 PATIENTS/MILLION D’HA), DONT 90% SONT DIABE- TIQUES DE TYPE 2. • EN FRANCE SUR ENVIRON 2 MILLIONS DE DIABE- TIQUES (+ 40% EN 7 ANS; ESTIMATION CNAM 2009): • 10% ONT UN DIABETE DE TYPE 1, D’INCIDENCE STABLE; 30% D’ENTRE EUX DEVELOPPENT UNE ATTEINTE RENALE. • 90% ONT UN DIABETE DE TYPE 2, D’INCIDENCE CROISSANTE (PREVISION: DOUBLEMENT DE LEUR NOMBRE D’ICI 2030) DONT 20% DEVELOPPENT UNE ATTEINTE RENALE.

  6. EPIDEMIOLOGIE • LE NOMBRE DE CAS DE NEPHROPATHIES COMPLIQUANT LE DIABETE DE TYPE 2 AUGMENTE POUR DIVERSES RAISONS DONT: • AUGMENTATION DE LA FREQUENCE DE L’OBESITE (MAUVAISES HABI- TUDES ALIMENTAIRES, SEDENTARITE, VIE EN ATMOSPHERE THERMO- STATEE). • VIEILLISSEMENT DE LA POPULATION (LA FREQUENCE DU DIABETE DE TYPE 2 AUGMENTE AVEC L’AGE). • DIMINUTION DE LA MORTALITE CARDIO-VASCULAIRE GENERALE, LAISSANT LE TEMPS A UNE ATTEINTE RENALE D’EMERGER. • MEILLEUR DEPISTAGE DES ATTEINTES RENALES DU DIABETE QUE PAR LE PASSE (IL RESTE CEPENDANT ENCORE DES PROGRES A FAIRE: MICRO-ALBUMINURIE DES 24 H 00 UNE FOIS/AN PAR EXEMPLE …).

  7. CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUE: NEPHROPATHIE DIABETIQUE SPECIFIQUE= GLOMERULOSCLEROSE DE KIMMELSTIEL-WILSON (1936) • COMPLICATION DE TYPE MICRO-ANGIOPATHIQUE AU MÊME TITRE QUE LA RETINOPATHIE DIABETIQUE. • CONSTITUE PRATIQUEMENT 100% DES CAS DES COM- PLICATIONS RENALES AU COURS DU DIABETE DE TYPE 1, MAIS SEULEMENT UN TIERS DES CAS EN CE QUI CONCER NE LE DIABETE DE TYPE 2. • PRESENTE CLASSIQUEMENT CINQ STADES LENTEMENT EVOLUTIFS (MOGENSEN; 1994) SUR UNE A PLUSIEURS DECENNIES, DONT LA MARCHE PEUT ETRE RALENTIE VOIRE STOPPEE SOUS RESERVE D’UNE PRISE EN CHARGE PRECOCE ET ADAPTEE.

  8. CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUE: NEPHROPATHIE DIABETIQUE SPECIFIQUE= GLOMERULOSCLEROSE DE KIMMELSTIEL-WILSON (1936) • STADE 1: • ANOMALIES RENALES FONCTIONNELLES (HYPER-FILTRATION GLOMERULAIRE). • NEPHROMEGALIE. • HISTOLOGIE: GLOMERULES NORMAUX.

  9. HISTOLOGIE: GLOMERULE NORMAL Artériole afférente Cccccc AJG Cccccc Cccccc Capsule de Bowman Cccccc Cccccc TCD Chambre urinaire C CccccTCPc pP Pôle vasculaire TCP Cccccc Artériole efférente Cccccc Capillaire glomérulaire enroulé sur tige de tissu mésangial pP Pôle urinaire

  10. HISTOLOGIE: GLOMERULE NORMAL CC Capillaires glomérulaires PoPPdocyteCC Podocyte Ce Cellules endothéliales PoPPdocyteCCP Pédicelles Membrane basale glomérulaire

  11. HISTOLOGIE: GLOMERULE NORMAL MI MICROSCOPIE OPTIQUE x 400 TRICHROME DE MASSON AU VERT LUMIERE

  12. CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUE: NEPHROPATHIE DIABETIQUE SPECIFIQUE =GLOMERULOSCLEROSE DE KIMMELSTIEL-WILSON (1936) • STADE 2 = NEPHROPATHIE SILENCIEUSE: • CLINIQUE: AUCUN SIGNE. • BIOLOGIE: EVENTUELLE MICRO-ALBUMINURIE INTERMIT- TENTE (30 A 299 MG/J). • HISTOLOGIE: HYPERTROPHIE GLOMERULAIRE ET DU TCP, DEBUT D’EPAISSISSEMENT DE LA MEMBRANE BASALE GLO- MERULAIRE, PETITS DEPOTS PAS +, HYPERTOPHIE MESAN- GIALE DEBUTANTE.

  13. HISTOLOGIE: HYPERTROPHIE GLOMERULAIRE,DEBUT EPAISSISSEMENT MB BASALE GLOMERULAIRE PETITS DEPOTS PAS +, HYPERTROPHIE MESANGIALE DEBUTANTE MI MICROSCOPIE OPTIQUE x 800 PERIODIC ACID SCHIFF

  14. CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUE:NEPHROPATHIE DIABETIQUE SPECIFIQUE= GLOMERULOSCLEROSE DE KIMMELSTIEL-WILSON (1936) • Stade 3 = NEPHROPATHIE INCIPIENS (= DEBUTANTE): • CLINIQUE: ELEVATION PRESSION ARTERIELLE DE 3 A 4 MM HG PAR AN. • BIOLOGIE: MICRO-ALBUMINURIE PERMANENTE (MARQUEUR DE RISQUE DE MORT RENALE PREMATUREE DANS LE DIABETE DE TYPE 1; MARQUEUR DE RISQUE DE MORT CARDIO-VASCULAIRE PREMATUREE DANS LE DIABETE DE TYPE 2), DEBIT DE FILTRATION GLOMERULAIRE NORMAL. • HISTOLOGIE: HYPERTROPHIE MESANGIALE DIFFUSE, DEPOTS DE SUBSTANCE MEMBRANOIDE PAS +, INFILTRAT CELLULAIRE MONONUCLEE AUTOUR DES TUBES URINAIRES.

  15. HISTOLOGIE: HYPERTROPHIE MESANGIALE DIFFUSE, INFILTRAT MONONUCLEE PERI-TUBULAIRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MMM MICROSCOPIE OPTIQUE x 400 TRICHROME DE MASSON AU VERT LUMIERE

  16. CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUE:NEPHROPATHIE DIABETIQUE SPECIFIQUE= GLOMERULOSCLEROSE DE KIMMELSTIEL-WILSON (1936) • STADE 4 = NEPHROPATHIE AVEREE: • CLINIQUE: HTA ETABLIE. • BIOLOGIE: MACRO-PROTEINURIE (> ou = 300 MG/J; AU MAXIMUM SYNDROME NEPHROTIQUE = PROTEINU- RIE > OU = 3 G/J ET HYPO-ALBUMINEMIE < 30 G/L), DEBIT DE FILTRATION GLOMERULAIRE NORMAL. • HISTOLOGIE: GLOMERULO-SCLEROSE NODULAIRE, ATROPHIE TUBULAIRE.

  17. HISTOLOGIE: GLOMERULOSCLEROSE NODULAIRE, ATROPHIE TUBULAIRE MMM MICROSCOPIE OPTIQUE x 250 TRICHROME DE MASSON AU VERT LUMIERE

  18. CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUE:NEPHROPATHIE DIABETIQUE SPECIFIQUE= GLOMERULOSCLEROSE DE KIMMELSTIEL-WILSON (1936) • STADE 5 = INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE: • CLINIQUE: HTA; DIMINUTION DES BESOINS MEDICAMENTEUX ANTI-DIABETIQUES = RISQUE HYPOGLYCEMIE; LE PLUS SOU- VENT AUCUN AUTRE SIGNE PARTICULIER MEME A UN STADE D’IRC TERMINALE. • BIOLOGIE: DIMINUTION DU DEBIT DE FILTRATION GLOMERU- LAIRE EN-DESSOUS DE 60 ML/MN (OU MIEUX EN DESSOUS DE SA VALEUR NORMALE POUR L’AGE: < 130 – AGE), ACIDOSE HYPERCHLOREMIQUE, HYPERKALIEMIE, HYPERPHOSPHORE- MIE, HYPOCALCEMIE, ELEVATION PTH CIRCULANTE, DIMINU- TION CALCITRIOL CIRCULANT, ANEMIE PAR CARENCE DE SYN-THESE RENALE D’EPO. • HISTOLOGIE: FIBRO-SCLEROSE DIFFUSE (GLOMERULAIRE ET TUBULO-INTERSTITIELLE).

  19. HISTOLOGIE: FIBRO-SCLEROSE DIFFUSE, GLOMERULAIRE ET TUBULO-INTERSTITIELLE MI MICROSCOPIE OPTIQUE x 400 TRICHROME DE MASSON AU VERT LUMIERE MICROSCOPIE OPTIQUE x 400 TRICHROME DE MASSON AU VERT LUMIERE

  20. CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUE: LES AUTRES ATTEINTES RENALES ASSOCIEES AUX DIABETES • LES AUTRES LESIONS GLOMERULAIRES, RARES: • GLOMERULOPATHIE A « CAPSULAR DROPS »: PRESENCE DANS LA CAPSULE DE BOWMAN DE PETITS DEPOTS ARRONDIS EOSI- NOPHILES. • GLOMERULOPATHIE EXSUDATIVE: CROISSANTS EOSINOPHILES FIBRINEUX SITUES ENTRE CELLULES ENDOTHELIALES ET MEM- BRANE BASALE. • GLOMERULOPATHIE EXTRA-MEMBRANEUSE: EPAISSISSEMENT DIFFUS ET HOMOGENE DE LA MEMBRANE BASALE, AVEC DEPOTS EN GRAINS SOUS-EPITHELIAUX D’Ig G ET DE C3 LE LONG DE LA MEMBRANE BASALE.

  21. CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUE:LES AUTRES ATTEINTES RENALESASSOCIEES AUX DIABETES • LES LESIONS VASCULAIRES: • LESIONS D’ARTERIOSCLEROSE, DE TYPE MACRO-ANGIOPA- THIQUE: ENDARTERITE FIBREUSE STENOSANT PROGRESSI- VEMENT LA LUMIERE ARTERIELLE; UNE STENOSE ARTE- RIELLE RENALE EST PRESENTE CHEZ UN QUART A UN TIERS DES PATIENTS DIABETIQUES DE TYPE 2 AVEC ANOMALIES RENALES. • LESIONS DE NECROSE FIBRINOIDE DE LA MEDIA ET DE L’IN- TIMA DES ARTERES RENALES. • HYALINOSE ARTERIOLAIRE: DEPOTS DENSES HOMOGENES DANS L’INTIMA ET LA MEDIA DES ARTERIOLES AFFERENTES ET EFFERENTES GLOMERULAIRES.

  22. CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUE:LES AUTRES ATTEINTES RENALESASSOCIEES AUX DIABETES • LES LESIONS TUBULO-INTERSTITIELLES: • LESION D’ARMANI-EPSTEIN (« NEPHROSE GLYCOGENI- QUE »): ASPECT CLAIR DES CELLULES EPITHELIALES TUBULAIRES A LA JONCTION CORTICO-MEDULLAIRE PAR SURCHARGE EN GLYCOGENE. • INFILTRAT MONONUCLEE INTERSTITIEL ET PERI-TUBU LAIRE: POLYNUCLEAIRES, LYMPHOCYTES, PLASMOCY- TES, MACROPHAGES. • LESIONS INFECTIEUSES PYELONEPRITIQUES AIGUES.

  23. CLASSIFICATION ANATOMO-CLINIQUE:LES AUTRES ATTEINTES RENALESASSOCIEES AUX DIABETES • LA NECROSE PAPILLAIRE (RARE): SEQUESTRATION ISCHEMI- QUE OU DEGENERATIVE DE TOUTE OU PARTIE D’UN OU PLUSIEURS SOMMETS DES PAPILLES RENALES; FAVORISEE PAR LES LESIONS D’ARTERIOLOSCLEROSE DIFFUSE ET PAR LES EPISODES INFECTIEUX URINAIRES; CLINIQUEMENT = COLIQUE NEPHRETIQUE FEBRILE HYPERALGIQUE AVEC HEMATURIE MACROSCOPIQUE; AMPUTE LE REIN TOUCHE D’UN SIXIEME A UN QUART DE SON DEBIT DE FILTRATION GLOMERULAIRE, SELON LE NOMBRE DE PAPILLES PRESENTES DANS CE REIN. • ACIDOSE TUBULAIRE DE TYPE IV AVEC HYPO-ALDOSTERO- NISME (RARE): IMPOSSIBILITE D’AUGMENTER L’EXCRETION TUBULAIRE D’IONS NH4 + MALGRE UN PH URINAIRE BAS; MAJORE LE RISQUE D’HYPERKALIEMIE SOUS IEC OU SARTAN.

  24. PHYSIOPATHOLOGIE • LA CONNAISSANCE DE LA COMPLEXE PHYSIOPATHOLO- GIE DE L’ATTEINTE GLOMERULAIRE SPECIFIQUE DES DIABETES DEMEURE ENCORE FRAGMENTAIRE, MALGRE DE TRES NOMBREUSES PUBLICATIONS CES 10 DERNIE- RES ANNEES. • IL EST ETABLI QUE LA RACINE DES PROCESSUS PATHO- LOGIQUES EN CAUSE EST BIEN L’HYPERGLYCEMIE CHRONIQUE, AVEC EN AVAL ACTIVATION EN CHAINE D’UNE CASCADE D’INTERACTIONS ENDOCRINES ET CELLULAIRES TRES COMPLIQUEES, ABOUTISSANT EN FIN DE COURSE A PROTEINURIE ET FIBROSE RENALE.

  25. PHYSIOPATHOLOGIE (TRES SCHEMATIQUE …) FORMES REACTIVES DE L’O² (ROS = radicaux libres, pero- xides) MITOCHONDRIES DES PODOCYTES ET DES CELLULES MESANGIALES HYPERGLYCEMIE SUCCINATE ACTIVATION DU STRESS OXYDATIF INTRA-CELLULAIRE GPR91 VOIE DES POLYOLS CALCITRIOL NF kB ACCUMULATION D’AGEs ACTIVATION SRAA VX CONSTRICTION ART. EFFERENTE AGE END-1 ICAM VCAM TNF-a IL-1 IL-6 PRESSION HYDROSTATIQUE INTRA-GLOMERULAIRE AUGMENTEE RAGE PROTEINE KINASE C MAP KINASE P 38 NEPHRINE TGF beta HTA OBESITE INFLAMMA-TION VX P PROTEINURIE ALTERATIONS MORPHOLOGIQUES APOPTOSE PODOCYTE CYTOKINES FIBROSANTES (TGF beta; CTGF) MACROPHAGE INFLAMMATION RENALE METALLOPROTEASES CELLULE MESANGIALE FIBRONECTINE COLLAGENE CELLULE TUBULAIRE MYOFIBROBLASTE VIA TRANSITION EM FIBROSE

  26. PHYSIOPATHOLOGIE: SIGNAL SMAD ET MODULATION CELLULAIRE DU TGF beta KIELIN CHORDIN LIKE PROTEIN PLASMINE CTGF BMP 7 TGF beta DECORINE RELAXINE UTERIN SENSIT. ASSOC. GENE 1 BMP 7 RECEPTOR TGF beta RECEPTOR ALK 5 TGF beta RECEPTOR ALK3 BMP7 RECEPTOR MEMBRANE CELLULAIRE CYTOPLASME PP P P P P SMAD 7 SMAD 4 SMAD 1 SMAD 3 MAPK P38 C JUN AMINO TER KINASE SMAD 5 SMAD 2 COREPRESSEURS Ski et SnoN CELLULE MESANGIALE REGULATION EXPRESSION DU GENE SMAD = HOMOLOGUES DE 2 PROTEINES DE LA DROSOPHILE (SMA = ELEGANS PROTEIN CAERNORHABDITIS; MAD = MOTHERS AGAINST DECAPENTAPLEGIC) COLLAGENE NOYAU

  27. TRAITEMENT • LA LIGNE DIRECTRICE EST DE CHERCHER A DIMINUER: • LE RISQUE DE MORT RENALE. • LE SUR-RISQUE CARDIO-VASCULAIRE. • POUR CE FAIRE DES OBJECTIFS THERAPEUTIQUES SONT RECOM- MANDES PAR LES SOCIETES SAVANTES ET/OU LES AUTORITES DE SANTE: • EQUILIBRE GLYCEMIQUE: Hb A1c < 7% (DOSAGE TRIMESTRIEL). • EQUILIBRE TENSIONNEL: PA < OU = 13/8 (< OU = 12,5/7,5 SI MACRO-PROTEINURIE) (SURVEILLANCE TENSIONNELLE MENSUELLE). • PROTEINURIE < 0,50 G/J (DOSAGE ANNUEL). • AUTRES MESURES.

  28. TRAITEMENT:EQUILIBRE GLYCEMIQUE • L’OBTENTION DE L’OBJECTIF Hb A1c < 7% PASSE PAR: • DIABETE TYPE 1: DIETETIQUE SCRUPULEUSE ET ADAPTATION FINE DES DOSES D’INSULINE (SI BESOIN ALLER JUSQU’À LA POMPE A INSULINE). • DIABETE TYPE 2: MAIGRIR SI OBESITE (OBJECTIF IMC < 26) VIA DIETE- TIQUE ADAPTEE ET ACTIVITE PHYSIQUE QUOTIDIENNE SUFFISANTE; ADO (METFORMINE: CI SI DFG < 60 ML/MN; SULFAMIDES HYPO- GLYCEMIANTS: CI SI DFG < 30 ML/MN; GLITAZONES: A UTILISER AVEC PRECAUTION SI DGF < 30 ML/MN; INHIBITEURS DES ALPHA-GLUCO- SIDASES: CI SI DFG < 25 ML/MN; REPAGLINIDE: RESTE UTILISABLE AVEC PRUDENCE EN CAS D’IRC); PASSER A L’INSULINE SI LES ADO DEVIEN- NENT CONTRE-INDIQUES ET/OU INSUFFISANTS POUR CONTROLER LA GLYCEMIE. • DANS TOUS LES CAS: EVITER LES HYPOGLYCEMIES (RISQUE NEURO- LOGIQUE ET/OU VITAL); SE RAPPELER QU’EN CAS D’IRC LES BESOINS EN INSULINE OU EN ADO DIMINUENT.

  29. TRAITEMENT:EQUILIBRE TENSIONNEL • L’OBTENTION DE L’OBJECTIF PA < OU = 13/8 (< OU = 12,5/7,5 SI MACRO-PROTEINURIE) PASSE PAR: • MAIGRIR SI OBESITE. • REGIME DESODE: IDEALEMENT AU MAXIMUM 6 G/J DE NACL (= UN TIERS A LA MOITIE DE LA RATION SODEE ALIMENTAIRE TOUT VENANT); A EVALUER SUR LA MESURE REGULIERE DE LA NATRIURESE DES 24 HEURES. • MEDICAMENTS ANTI-HYPERTENSEURS: • EN ABSENCE DE MICRO-ALBUMINURIE: UNE DES SIX CLASSES D’ANTI-HYPERTENSEURS (DIURE- TIQUES THIAZIDIQUES, INHIBITEURS CALCIQUES, BETA-BLOQUEURS, IEC, SARTANS, INHIBITEUR DIRECT DE LA RENINE) EST UTILISABLE EN PREMIERE INTENTION. • AU STADE DE MICRO-ALBUMINURIE: PRIORITE A UN SARTAN OU A UN IEC EN PREMIERE INTENTION. • AU STADE DE MACRO-PROTEINURIE: PRIORITE A UN SARTAN AYANT L’AMM DANS CETTE INDI- CATION (IRBESARTAN OU LOSARTAN); LE CAPTOPRIL A L’AMM DANS LA NEPHROPATHIE MACRO-PROTEINURIQUE DU DIABETE DE TYPE 1. • AU STADE D’IRC: ADAPTER LES POSOLOGIES DES ANTI-HYPERTENSEURS ET RESPECTER LES CI (UTILISER LE VIDAL; DEMANDER L’AVIS DU NEPHROLOGUE). • DANS TOUS LES CAS: FREQUENTE NECESSITE DE RECOURIR A UNE PLURI-THERAPIE ANTI-HYPER- TENSIVE, DEVANT COMPORTER UN DIURETIQUE THIAZIDIQUE EN TROISIEME, VOIRE SECONDE INTENTION (SI IRC LE DIURETIQUE DOIT ETRE UN DIURETIQUE DE L’ANSE). SURVEILLER REGULIEREMENT KALIEMIE ET CREATININEMIE (RISQUE DE DECOMPENSATION D’UNE STENOSE ARTERIELLE RENALE PASSEE INAPERCUE SOUS IEC, SARTAN OU INHIBITEUR DE LA RENINE).

  30. TRAITEMENT:REDUCTION DE LA PROTEINURIE • OBJECTIF PROTEINURIQUE < 0,50 G/J: • REGIME DESODE: INDISPENSABLE POUR QUE IEC OU SARTAN PUISSENT DEVELOPPER UN EFFET ANTI-PROTEINURIQUE. • MICRO-ALBUMINURIE: SARTAN OU IEC; EFFET NEPHROPROTEC- TEUR AU-DELA DU SIMPLE EFFET ANTI-HYPERTENSEUR. • MACRO-PROTEINURIE: SARTAN EN PREMIERE INTENTION (IRBESARTAN OU LOSARTAN). • LE PROBLEME DU DOUBLE BLOCAGE DU SRAA PAR IEC + SARTAN OU IEC/SARTAN + INHIBITEUR DIRECT DE LA RENINE: PAS DE RECOMMANDATION EDICTEE A CE JOUR. SI MIS EN ŒUVRE: PRUDENCE +++ NE DOIT CONCERNER QUE DES PATIENTS SOIGNEUSEMENT SELECTIONNES ET ETROITEMENT SURVEILLES (KALIEMIE ET CREATININEMIE EN PARTICULIER).

  31. TRAITEMENT:AUTRES MESURES • LDL-CHOLESTEROL: • < 1 G/L SI HAUT RISQUE CVX OU ATCD ACCIDENT CVX. • < 1,30 G/L SI DIABETE + MICRO-ALBUMINURIE + UN AUTRE FACTEUR DE RISQUE CVX ADDITIONNEL. • < 1,60 G/L SI DIABETE + UN AUTRE FACTEUR DE RISQUE CVX ADDITIONNEL. • SI LE REGIME SEUL ET LA BONNE EQUILIBRATION DE LA GLYCEMIE NE SUFFISENT PAS: ADJOINDRE UNE STATINE.

  32. TRAITEMENT:AUTRES MESURES • EVICTION DES SUBSTANCES NEPHROTOXIQUES: • TABAC: NEPHROTOXIQUE PUISSANT CHEZ LES SUJETS ATTEINTS DE NEPHROPATHIE (PAR ACTION PRO-FIBRO- SANTE ?); DONC ARRET IMPERATIF. • ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS. • AMINOSIDES. • PRODUITS DE CONTRASTE IODE.

  33. TRAITEMENT:AUTRES MESURES • REPERER ET TRAITER EFFICACEMENT LES INFEC TIONS URINAIRES, EN SE RAPPELANT QU’UN PATIENT DIABETIQUE N’A PAS OBLIGATOIRE- MENT DE SIGNE FONCTIONNEL URINAIRE EN CAS D’INFECTION. • COORDONNER LES INTERVENTIONS DIAGNOS-TIQUES ET THERAPEUTIQUES DES DIVERS INTERVENANTS: MEDECIN TRAITANT, DIABETO- LOGUE, CARDIOLOGUE, NEPHROLOGUE, ETC …

  34. TRAITEMENT: AU STADE D’IRC TERMINALE • DIALYSE (DIALYSE PERITONEALE OU HEMODIALY- SE). • TRANSPLANTATION: • DIABETE TYPE 1: PROPOSER DOUBLE GREFFE REIN-PANCREAS, IDEALEMENT PREEMPTIVE (= AVANT LA MISE EN DIALYSE). • DIABETE TYPE 2: GREFFE RENALE POSSIBLE SI AGE INFE- RIEUR A 70 ANS ET SI BILAN CARDIO-VASCULAIRE NON PEJORATIF.

  35. TRAITEMENT:PERSPECTIVES D’AVENIR • MEDICAMENTS DÉJÀ EXISTANTS POUVANT AVOIR UN EFFET NEPHROPROTECTEUR: • VITAMINE D: FREINATION DU SRAA. • PYRIDOXAMINE: INHIBITION DE LA FORMATION DES AGEs. • STATINES: DIMINUTION DE LA PROTEINURIE VIA UN EFFET PLEIO- TROPE (EX.: EFFET ANTI-APOPTOSE ? EFFET ANTI-INFLAMMATOIRE ?). • GLITAZONES: DIMINUTION DE L’EXPRESSION DU mRNA TGF beta CHEZ LA SOURIS DIABETIQUE. • INHIBITEUR DIRECT DE LA RENINE: ETUDES EN COURS. • CANDESARTAN: INHIBE LE NF-kB VIA UN EFFET ANTI-ROS. • TELMISARTAN, IRBESARTAN: EFFET AGONISTE SUR PPAR gamma. • SARTANS: DIMINUENT L’INTOLERANCE AU GLUCOSE (CHEZ CERTAINS RATS DIABETIQUES; INTERFERENCE AVEC L’ADIPONECTINE ?).

  36. TRAITEMENT:PERSPECTIVES D’AVENIR • SUBSTANCES NON ENCORE RECONNUES POUR UNE UTILISATION EN PATHOLOGIE HUMAINE COURANTE: • ANTICORPS ANTI-TGF beta: INHIBITION DIRECTE DU TGF beta. • RELAXINE, DECORINE: INHIBITEURS DU TGF beta. • ANTICORPS ANTI-CTGF: INHIBITION DIRECTE DU CTGF. • RECEPTEUR SOUBLE DES AGEs (sRAGE): RECEPTEUR « LEURRE » PERMET- TANT DE « TRAPER » LES AGEs. • BMP 7: FREINATION DE LA SCLEROSE GLOMERULAIRE CHEZ LA SOURIS. • CLIVEURS DES PONTS PROTEINES-PROTEINES DES AGEs: ALT-711. • INHIBITEURS DU RECEPTEUR DE LA RENINE-PRORENINE: VOIE DE RECHER- CHE FUTURE. • PIRFENIDONE: INHIBITEUR DU PROCESSUS FIBROSANT. • ANAKINRA: ANTAGONISTE DU RECEPTEUR DE L’IL-1. • HALOFUGINONE: PLANTE ALCALOIDE INHIBITRICE DE SMAD-3.

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