DIRECTEUR DE THÈSE : J.P. AUBERT PRÉSIDENT DE THÈSE : P. MARCELLIN Le 24/06/2009

1. UNIVERSITÉ PARIS 7 - DENIS DIDEROTTHÈSE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE GÉNÉRALEMaxime CATRICE PRÉVAC B : PRÉVENTION DE L’HÉPATITE B DANS LES POPULATIONS MIGRANTES originaires de zones de forte endémie : Afrique Sub-Saharienne et Asie DIRECTEUR DE THÈSE : J.P. AUBERT PRÉSIDENT DE THÈSE : P. MARCELLIN Le 24/06/2009 GERVIH

2. ÉPIDÉMIOLOGIE Dans le Monde : • Prévalence : - 2 milliards de personnes contacts (30% de la population mondiale) - 360 millions de porteurs chroniques (5%) • Incidence : 4 millions • Mortalité : 1 million par an En France : • Prévalence : - 3 millions de contacts (7%) - 300 000 porteurs chroniques (0,65%) • Incidence : 3000 • Mortalité : 1327 • Migrants : - Afrique : 49% de contacts, 5% de porteurs - Asie : 29% de contacts, 1% de porteurs

3. PRÉVENTION • Modes de transmission : Sexuelle, Parentérale, Horizontale, Périnatale • VHB 50 à 100 fois plus contaminant que le VIH • Dépistage : mais remboursement de la sérologie à 65% !!! • Vaccination : • Efficacité du schéma à 3 injections > 96% • Indication : Nourrissons, rattrapage enfants ado, groupes à risques • Couverture vaccinale en France : 22% • Aucune étude n’a montré un risque significatif de Sclérose en Plaques • Conseils de prévention selon le statut sérologique, 3 situations : • Patients indemnes • Patients protégés • Patients porteurs

4. ÉTUDE PRÉVAC BOBJECTIFS • Objectifs principaux : • Action de prévention ciblée sur une population à risque • Élaboration d’un logiciel expert • Élaborer des brochures d’information • Objectifs secondaires : • Prévalence des marqueurs du VHB • Couverture vaccinale • Influence des facteurs sociaux • Influence du VIH • Pratique des médecins face à un cas particulier : Ac Anti HBc isolé

5. RÉALISATION • Enquête prospective d’observation, et d’intervention, sur 14 mois • Groupe de pilotage : GERVIH, RPN • Investigateurs : membres de réseaux ville-hôpital d’île de France • Critères d’inclusion : • > 18 ans, • être né en Afrique Sub-Saharienne ou en Asie. • Critère d’exclusion : VIH immunodéprimé • Financement : Plan Régional de Santé Publique

6. LOGICIEL EXPERT • Accessible sur Internet • Recueil des données patients : • Socio-Démographiques : âge, sexe, pays de naissance, couverture sociale, niveau d’étude • Statut sérologique VIH • 3 marqueurs VHB, date de la sérologie • Analyse du statut sérologique : 54 possibilités • Aide à la réalisation des stratégies préventives adaptées

8. BROCHURE D’INFORMATION 1. « Comment se protéger contre l’hépatite B » • Patients indemnes • Intérêt de la vaccination • Promotion du préservatif 2. « Le portage du virus de l’hépatite B » • Patients porteurs de l’Ag HBs • Prise en charge de la maladie, Orientation • Précaution pour l’entourage 3. « Qu’est ce qu’une IST » • Patients protégés • Information sur les autres IST • Dépistage des partenaires • Préservatif Réalisées par Alexandrine Di Pumpo en collaboration avec le GERVIH

9. RÉSULTATS • 36 investigateurs : 28 libéraux, 8 hospitaliers • 693 patients inclus : 547 en ville, 146 à l’hôpital • Données socio-démographiques en ville : - 61% des femmes - 83% originaires d’Afrique, - 2% sans couverture sociale, 23% AME, 33% CMU - 39% niveau d’étude très faible (≤ primaire)

10. CLASSIFICATION SÉROLOGIQUE Porteurs : POO R POP R PON R PNO R PNP R PNN R 54 situations sérologiques : • Patients indemnes : pas de marqueur • Patients porteurs : Ag HBs positif datant de moins d’un an • Patients contact non porteurs : contact guéri • Patients vaccinés (Ac Anti HBs + isolé, ou Indemnes vaccinés) • Patients protégés (Protégé par la vaccination ou par le contact ?) • Patients indéterminés Indemnes : NNN R NNO R Contacts non porteurs : OPP R-A NOP R-A NPP R-A NNP R-A Indéterminés : NNN A PNN A PNP A POP A POO A NNO A NON R-A NOO R-A OOO Protégés : OPO R-A NPO R-A Vaccinés : NPN R-A OPN R-A NNN Vacciné

11. PRÉVALENCE • Porteurs 8% IC [5,7 ; 10,3] • Contact non porteur 33% IC [29,1 ; 36,9] • Vaccinés 16% IC [12,9 ; 19,1] • Indemnes 23% IC [19,5 ; 26,5] Indéterminés NNN A PNN A PNP A POP A POO A NNO A NON R-A NOO R-A OOO Indemnes NNN R NNO R Vaccinés NPN R-A OPN R-A NNN Vacciné Porteurs POO R POP R PON R PNO R PNP R PNN R Protégés OPO R-A NPO R-A Contacts non porteurs OPP R-A NOP R-A NPP R-A NNP R-A

12. PRÉVALENCE EN FONCTION DES ORIGINES

13. INFLUENCE DES FACTEURS SOCIAUX • Facteurs prédictifs de dépistage avant l’étude : aucun • Facteur prédictif de non vaccination : la grande précarité (p=0,02) • Facteurs prédictifs de contact : • Origine Africaine (p<0,001), • Âge > 40 ans (p=0,001) • Niveau d’étude très faible, inférieur ou égal au primaire (p=0,004) • La grande précarité (pas de couverture sociale ou avoir AME) n’est pas un facteur prédictif de contact (p=0,15)

14. INFLUENCE DU STATUT VIH

15. EFFICACITÉ DES STRATÉGIES PRÉVENTIVES 74% de l’ensemble des patients ont reçu une brochure d’information adaptée à leur statut (403/547) « Analyse en intention de prévenir et d’informer »

16. COUVERTURE VACCINALE • 213 patients avaient une indication vaccinale • 88 patients vaccinés avant l’étude, 41% • 80 patients vaccinés pendant l’étude (sur 125 patients indemnes), soit 64% • 79% des patients sont vaccinés à la fin (168/213)

17. Ac Anti HBC Isolé (n=56) Choix libre laissé aux investigateurs : • Considéré le patient protégé (n=23) • Vaccination isolée (n=27) Que font les Médecins ?

18. DISCUSSION sur la MÉTHODE • Investigateurs = membres de réseaux de santé, induit un biais de recrutement • Résultat de l’étude Ville Hôpital séparé car forte prévalence VIH à l’Hôpital • Patient vacciné pendant l’étude = 2 ou 3 injections : • Etude terminée avant le délai de 1 an entre les 2ème et 3ème injections • Efficacité vaccinale après 2 injections = 75% • Données supplémentaires à évaluer : • Facteurs de risques d’infection • Connaissance du statut par le patient • Frein au dépistage • Dépistage de l’entourage • Compréhension et efficacité des brochures (niveau d ’étude faible) • Raison du refus de vaccination

19. DISCUSSION sur les RÉSULTATS • Population précaire, avec un niveau éducatif faible • Population essentiellement Africaine (83%) • Stratégie préventive aboutie chez 74% des patients • Vaccination des patients indemnes 41% avant, 78% après • Peu de refus de vaccination (12% en ville, 0% à l’hôpital) • Facteur de contact : • Originaire d’Afrique • Avoir plus de 40 ans • Niveau d’étude très faible • Pas de différence liée au sexe • Pas de différence liée à la couverture sociale

20. DISCUSSION sur les RÉSULTATS (2) • Prévalence Porteurs / données InVS : • Origine Africaine 8% (IC : 6-10) vs 5% (IC : 3-9), • Origine Asiatique 10% (IC : 4,5-15,5) vs 1% (IC : 0,4-2) • Prévalence Contacts (Ac Anti HBc +) / InVS: • Origine Africaine 44% vs 49%, Asiatique 21% vs 29% • Différence de mode de contamination entre pays d’Afrique ? • Ac Anti HBc isolé : libre choix ... • En ville (n=56) : injection isolée (48%), protégé (41%) • A l’hôpital (n=16) : considéré protégé (58%), vaccination (26%) • Besoin de recommandations

21. CONCLUSION • L’ application de stratégies préventives est possible chez les migrants, avec l’aide d’un logiciel informatique : • Brochure d’information • Couverture vaccinale dans cette population à risque • La prévalence du VHB chez les migrants importante • Certains facteurs sociaux sont prédictifs de contact • Nécessité de recommandations pour Ac Anti HBc Isolé • Le FUTUR : • Étude nationale hors réseau de santé • Diffusion du logiciel • Impulsion politique : campagne de dépistage et remboursement à 100%, prévention, vaccination, information des médecins