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2. MANIFESTATIONS SYSTEMIQUES DES GAMMAPATHIES MONOCLONALES NEUROLOGIQUES
CUTANEES
RHUMATOLOGIQUES
HEMATOLOGIQUES
ENDOCRINIENNES
RENALES…
3. MANIFESTATIONS SYSTEMIQUESDES GAMMAPATHIES MONOCLONALES PHYSIOPATHOLOGIE
Activité Anticorps
Propriétés physico chimiques
Hyperviscosité
Dépôts anormaux
Envahissement
Sécrétion de cytokines
4. MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES FREQUENCE DES GM AU COURS DES NEUROPATHIES PERIPHERIQUES « ISOLEES »
10 % des cas ; Ig M+++
FREQUENCE NEUROPATHIES PERIPHERIQUES AU
COURS DES GM
1 à 36 % (clinique vs Electrique)
Ig M > IgG ou Ig A
5. NEUROPATHIES PERIPHERIQUES ET GAMMAPATHIES Amylose
Vascularite (Cryoglobulinémie)
Infiltration neurologique spécifique
NEUROPATHIE DEMYELINISANTE PÉRIPHÉRIQUE
(NDP)
Ig M
Ig G ou Ig A
CANOMAD
POEMS
6. NDP à Ig M CLINIQUE
Neuropathie à prédominance sensitive
Lentement progressive, symétrique, distale
A taxie
Tremblements
7. NDP à Ig M ELECTROPHYSIOLOGIE
? VCN Sensitive > motrice
? disproportionnée de latence distale motrice
Atteinte sévère des nerfs péroniers
Absence de potentiel sural
IMMUNOLOGIE
50 % + anti MAG titre élevé
Autre anticorps :
anti gangliosides GQ1b, GM1,
anti sulfatide
8. NDP à Ig M TRAITEMENT
Echanges plasmatiques
Ig IV
Corticoïdes
Chimiothérapie :
Alkylants : CHL, CYPM, AZATHIOPRINE
Analogues des purines : Fludarabine
Interferon a
Anticorps anti CD 20
9. NDP à Ig M ECHANGES PLASMATIQUES
Une étude randomisée (21 Ig M) (Dyck 1991)
Pas d’efficacité
Six études ouvertes
Efficacité dans 22 cas / 46
Durée 8 à 36 mois
CHL vs CHL + EP (Oksenhendler 1995)
Pas de différence
10. NDP à Ig M Ig IV
2 études randomisées Ig IV vs PCB
Dalakas (1996) 11 patients
Amélioration à 3 mois : 3 Ig IV vs 0 PCB
Comi (2002) 22 patients Cross Over Ig IV PCB
Amélioration 10 4
Stabilité 11 14
Aggravation 1 4
6 études ouvertes
Amélioration transitoire 22 / 50
11. NDP à Ig M IFN
Etude randomisée ouverte Ig IV vs IFN (Mariette 1997)
Amélioration sensitive à 6 semaines
Ig IV 1 / 10 , IFN 8 / 10
Etude randomisée double aveugle IFN vs PCB
(Mariette 2000)
Pas de différence
12. NDP à Ig M ANTI – CD 20
Revue de 16 études ouvertes (Zivkovic 2006)
Injection hebdomadaire 375 mg/m2 X 4
58 patients dont 36 anti MAG
44 améliorations
Etude contrôlée en cours
13. NDP à Ig M EN PRATIQUE
QUAND TRAITER ?
Si atteinte sensitive invalidante
Si atteinte motrice
COMMENT TRAITER ?
MGUS
1ère ligne : EP ou Ig IV
si efficace : Traitement d’entretien
2ème ligne : ANTI – CD 20
HÉMOPATHIE MALIGNE
Eventuellement Association avec chimiothérapie
14. NDP à Ig G ou Ig A Atteinte motrice et sensitive
Proximale et distale
Plus rapidement progressive que NDP à IgM
Pas d’anticorps spécifiques
? Polyradiculonévrite demyelinisante chronique
associée à MGUS
15. NDP à Ig G ou Ig A TRAITEMENT
18 EP vs PCB (Dick 1991)
Amélioration clinique et électrophysiologique
20 Ig IV (Gorson 2002)
8 améliorations
Immunothérapie (Nobile-Orazio 2002)
67 Ig G : 54 réponse (81 %)
13 Ig A : 7 réponses (54 %)
16. CANOMAD CAN = Neuropathie ataxique chronique
O = Ophtamoplegie
M = Gammapathie Monoclonale Ig M
A = Agglutinines froides
D = Anticorps anti disialoganglioside
(anti GD 1b / GQ1b)
17. POEMS : Polyneuropathie
: Organomegalie
: Endocrinopathie
: Composant Monoclonal
: Signes cutanés
18. POEMS Majeurs :
Neuropathie périphérique
Prolifération plasmocytaire monoclonale
Mineurs :
Lésions osseuses condensantes
Maladie de Castleman
Organomégalie:
Splénomégalie, Hépatomégalie, Adénopathie
19. POEMS Mineurs :
- Œdèmes, Pleurésie, Ascite
- Endocrinopathie : Diabète, Hypothyroïdie, Insuffisance gonadique
- Signes cutanés : Hyperpigmentation, hypertrichose
- Œdème papillaire
Dg : 2 critères majeurs + au moins 1 critère mineur
20. POEMS - Amaigrissement, Fièvre
- Hippocratisme digital, Hyperhidrose
- Hyperplaquettose, Polyglobulie
- HTAP
- Cardiomyopathie
- Accidents thrombotiques
- Sd restrictif pulmonaire
22. POEMS Pas de rôle démontré du composant monoclonal
? dans 95 % des cas
HHV 8
78 % POEMS + Castleman
22 % POEMS ss Castleman
Cytokines
TNF, IL1, IL6
VEGF ++ = Organomegalie, Œdème, signes cutanés
TIMP
25. POEMS 16 AUTOGREFFES (3 MEL 140, 13 MEL 200)
- Age median 51 ans, Traitement préalable : 3 (0-7)
- 16 Neuropathies (8 sévères)
- 13 Organomégalies
- 14 Endocrinopathies
- Morbidité : 1 FA, 5 insuffisances respiratoires
- Mortalité : 1 décès à 115 j.
26. POEMS Neuropathie 87 % subjective, 36 % EMG, 25 % Autonomie
Hématologique 56 %
Organomégalie 82 %
Oedèmes 79 %
Cutanée 54 %
Endocrinopathie 23 %
28. POEMS Thalidomide
Toxicité neurologique
Augmentation oedèmes
Bortezomib(Velcade)
Toxicité neurologique
Lenalidomide(Revlimid)
Bevacizumab(Avastin)
Anti-VEGF Badros,Jaccard
29. SPECTRE DES MANIFESTATIONS DERMATOLOGIQUES DES GAMMAPATHIES PURPURA VASCULAIRE
DERMATOSES NEUTROPHILIQUES
DERMATOSES DE SURCHARGE
URTICAIRE
OEDEMES
31. Abcés Aseptiques de la rate
32. DERMATOSES NEUTROPHILIQUES ERYTHEMA ELEVATUM DIUTINUM +++
SYNDROME DE SWEET +
PUSTULOSE SOUS CORNEE +
37. OEDEMES OEDEME ANGIO-NEUROTIQUE ACQUIS
- Oedèmes récidivants sous-cutanés et muqueux
- Accès 1 à 3 jours
- Inhibiteur C1 Estérase
- Type 2 GM IgG, A, M
- Auto Anticorps anti C1 INH mêmes isotypes
de la chaîne légère que GM
38. OEDEMES SYNDROME D’HYPERPERMEABILITE CAPILLAIRE
PAROXYSTIQUE
Oedèmes diffus, prise de poids, chute tensionnelle
Ht, Albumine
Risque vital
GM # 100 %, Ig G Kappa +++
39. AESOP A: Adenopathy and
E: Extensive
S: Skin patch
O: Overlying
P: Plasmocytoma
Lésion erythématoviolacée située au-dessus
d’un plasmocytome solitaire osseux avec
adénopathies régionales +/- POEMS
Lien avec sécrétion VEGF ou HIF-1
Lipsker,Medicine,2003
40. TRAITEMENT SPECIFIQUE SYNDROME DE SCHNITZLER
Alkylants inefficaces
Thalidomide,IFN à confirmer
OANA ET LYMPHOMES
Splénectomie
Chimiothérapie
AUTRES CAS
Décevants
41. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
IG IV HAUTES DOSES
Scleromyxoedeme
Fuite capillaire:Prévention des rechutes
ECHANGES PLASMATIQUES
Globalement peu efficaces
42. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE XANTHOMATOSES
Hypolipémiants inefficaces
Xgie contre-indiquée
SYNDROME DE SCHNITZLER
AINS,Colchicine,Disulone
OANA
Danatrol
43. CONCLUSION Lien physiopathologique certain entre
gammapathies et manifestations systémiques
Parfois révélatrices
Surveillance prolongée en cas de MGUS
176 NP+MGUS: transformation maligne(2,7 %/an)
Traitement souvent difficile