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Emogasanalisi e saturimetria

Emogasanalisi e saturimetria. Informazioni su :. Condizioni dei gas disciolti nel sangue Concentrazioni degli anioni e cationi e delle basi che contribuiscono alla regolazione dell’equilibrio acido-base Stato di acidità o alcalinità del sangue Condizioni di trasporto di O 2 nel sangue

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Emogasanalisi e saturimetria

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Presentation Transcript

  1. Emogasanalisi e saturimetria Informazioni su : • Condizioni dei gas disciolti nel sangue • Concentrazioni degli anioni e cationi e delle basi che • contribuiscono alla regolazione dell’equilibrio acido-base • Stato di acidità o alcalinità del sangue • Condizioni di trasporto di O2 nel sangue • Esistenza di uno stato anemico • Condizioni emodinamiche e circolatorie • calcolo della portata cardiaca • stati di shock ( saturazione di O2 nel sangue venoso misto, • concentrazione di lattati)

  2. Emogasanalisi e saturimetria • Apparecchio di misurazione saturimetrica metodo chimico-stechiometrico • Saturimetro digitale metodo spettroscopico con rilevazione • dell’assorbimento dell’infrarosso • Problemi: stati di bassa portata • vasocostrizione periferica • desaturazione periferica Hb

  3. Parametri determinabili e valori normali Sangue arterioso Sangue venoso misto pH 7.36 - 7.44 7.32 - 7.42 pO2 80 - 100 25 - 40 mmHg pCO2 40 -45 41 -51 mmHg HCO3- *22 - 26 mEq/L equilibrato a pH 7.4 e T = 37° C Beb 0  2 Beecf 0  2 Hb 14 - 16 g/dL uomo 12 - 14 g/dL donna %O2Hb *95 - 99 % 73 - 85 % %COHb 0 - 4 % %RHb variabile * O2cont = ml O2/L di sangue = Hb x 1.36 x 10 x %O2Hb Lac  1.0 Na+ 135 - 145 mEq/L K+ * 3.5 -5.0 mEq/L + 0.5 Cl- * 98 - 106 mEq/L

  4. H+  Cl- Acidemia  Iperpotassiemia K+ Alcalemia  Ipopotassiemia Na+ Cl- Il cloro scambia reciprocamente con i bicarbonati a livello renale HCO3-

  5. Tensione parziale di ossigeno, emoglobina, saturazione di ossigeno • Capacità legante dell’emoglobina per l’ossigeno (emoglobinopatie) • Condizioni che influiscono sulla affinità dell’ossigeno per l’emoglobina pH = 7.4, pCO2 = 40 mmHg T = 37° C Riduzione temperatura Riduzione ioni idrogeno Riduzione pCO2 Riduzione 2,3 difosfoglicerato 90 70 50 %O2Hb Aumento temperatura Aumento ioni idrogeno Aumento pCO2 Aumento 2,3 difosfoglicerato 30 10 0 0 10 30 50 70 90 pO2

  6. Il pH ematico è importante ? pH = - log [H+] • pH < 7.25 ridotta sensibilità ai diuretici • pH < 7.20 importante inotropismo negativo • pH < 7.1 mancanza di risposta alle catecolamine • aritmie ipocinetiche

  7. Condizioni correlate al pH • acidemia effettiva riduzione del pH ematico • alcalemia effettivo aumento del pH ematico • acidosi situazione che tende a diminuire il pH ematico • alcalosi situazione che tende ad aumentare il pH ematico

  8. [HCO3-] pH = pK + log [CO2] Regolazione del pH H+ + HCO3- H2CO3  H2O + CO2 Equazione di Henderson-Hasselbach pK = 6.1 [CO2] = pCO2 x 0.03

  9. Meccanismi che contribuiscono alla regolazione del pH • tamponi cellulari efficaci solo in condizioni di equilibrio • tamponi plasmatici proteine plasmatiche, fosfati, ammonio • ventilazione iperventilazione  CO2 • ipoventilazione  CO2 • rene escrezione o recupero di H+ e HCO3-

  10. Interferenze reciproche tra ventilazione e pH • Recettori ossigeno  chemocettori periferici • CO2 chemocettori centrali • pH  chemocettori centrali e periferici • Ventilazione interferisce maggiormente su CO2 che su O2 perché a parità di condizioni la diffusibilità della CO2 è 20 volte > di quella dell’ O2 • In acuto  pO2  pH pCO2 stimolano la ventilazione

  11. pCO2 = 60 pCO2 = 40 HCO3- pCO2 = 20 24 pH 7.4 7.2 7.6 Relazione tra pH, pCO2 e HCO3-

  12. Alcalosi respiratoria La causa primitiva è la ipocapnia (  CO2 ) • Stimolazione diretta dei centri del respiro  iperventilazione • Ipossiemia affezioni polmonari • shunts • scompenso cardiaco • anemia • soggiorno in alta quota • Altre cause tireotossicosi • sepsi • cirrosi epatica

  13. pCO2 = 60 pCO2 = 40 HCO3- pCO2 = 20 24 pH 7.4 7.2 7.6 Alcalosi respiratoria scompenso compenso

  14. Alcalosi respiratoria Quadro emogasanalitico pH  pCO2  HCO3-  Cosa fare ? • Nelle forme asintomatiche niente • Se la causa dell’alcalosi è l’ipossiemia correggerla • Depressione cauta dei centri del respiro • Rirespirazione (rebreathing in maschera)

  15. Alcalosi metabolica La causa primitiva è l’aumento delle basi • Introduzione di eccesso di basi terapia prolungata con bicarbonati • Perdita di acidi vomito • Ipokaliemia perdita renale • iperaldosteronismo

  16. pCO2 = 60 pCO2 = 40 HCO3- pCO2 = 20 24 pH 7.4 7.2 7.6 Alcalosi metabolica compenso scompenso

  17. Alcalosi metabolica Quadro emogasanalitico pH  pCO2  HCO3-  Cosa fare ? • Inibire il riassorbimento di sodio • Correggere la ipocloremia e la ipokaliemia • Somministrare NaCl + KCl con attenzione agli stati • di replezione • Somministrare acetazolamide (blocco del riassorbimento • di bicarbonati a livello renale) • Somminstrare HCl direttamente • Nei casi resistenti provvedere alla dialisi

  18. Acidosi respiratoria La causa primitiva è la ipercapnia (  CO2 ) • Acuta inibizione dei centri del respiro • alterata pervietà delle vie aeree • riduzione delle superfici di scambio • disturbi della motilità toracica • Cronica broncopneumopatie croniche ostruttive o • restrittive • scompenso cardiaco congestizio

  19. pCO2 = 60 pCO2 = 40 HCO3- pCO2 = 20 24 pH 7.4 7.2 7.6 Acidosi respiratoria compenso scompenso

  20. Acidosi respiratoria Quadro emogasanalitico pH  pCO2  HCO3-  Cosa fare ? • Ristabilire pervietà vie aeree e normalizzare scambi gassosi • (ricorso eventuale all’intubazione) • In acuto correggere con bicarbonati a piccole dosi il pH per • migliorare la risposta ai diuretici se l’acidosi è grave • In cronico molta attenzione all’uso di bicarbonati e ossigeno • (non somministrare se la saturazione non scende sotto 85%)

  21. Acidosi metabolica La causa primitiva è l’aumento degli acidi • Aumento H+abnorme apporto esogeno salicilati • chetoacidosi alcoolica • abnorme produzione endogena chetoacidosi diabetica • acidosi lattica • inadeguata eliminazione insufficienza renale • acidosi tubulare dist. • ipoaldosteronismo • Riduzione HCO3-perdite enteriche (diarrea) • perdite renali (acidosi tubulare distale, acetazolamide)

  22. pCO2 = 60 pCO2 = 40 HCO3- pCO2 = 20 24 pH 7.4 7.2 7.6 Acidosi metabolica scompenso compenso

  23. Acidosi metabolica Quadro emogasanalitico pH  pCO2  HCO3-  Cosa fare ? • Correzione della carenza di basi ma con attenzione per • 4 motivi • Per stabilire la natura dell’acidosi si ricorre alla • determinazione del GAP ANIONICO

  24. Quante basi devo somministrare ? Il calcolo viene fatto dal BEecf che deve essere moltiplicato per il volume di distribuzione dei bicarbonati (20%) in rapporto al peso corporeo HCO3- da somministrare = BEecf x PC x 0,2 Si consiglia di iniziare sempre con la metà del dosaggio calcolato

  25. Acidosi metabolica • La barriera ematoencefalica è permeabile alla CO2 • ma impermeabile ai bicarbonati  il pH del liquor • può essere diverso da quello ematico • HCO3- trascina Na+ che ha un forte potere osmotico • la correzione dell’acidosi può causare ipokaliemia • la correzione dell’acidosi libera le proteine plasmatiche • dai compiti di tampone  aumento della capacità legante • nei confronti del Ca++ ipocalcemia che sommata alla • ipoKaliemia può produrre crisi tetaniche

  26. Gap anionico [Na+] - ( [HCO3-] + [Cl-] ) = 9-14 mEq/L Se perdo un HCO3- o accumulo un acido con anione determinabile il bicarbonato va a compensare l’H+ accumulato ma contemporaneamente l’anione determinabile rimane a compensare la perdita di bicarbonato Quindi il gap anionico non aumenta Se si produce un acido con anione indeterminabile H+A- un HCO3- va a compensare lo ione idrogeno; rimane l’anione indeterminabile che prescinde dal riassorbimento di uno ione cloro (caso dell’acidosi lattica e delle chetoacidosi diabetica e alcoolica da etanolo o da metanolo) Quindi il gap anionico aumenta

  27. Consumo di ossigeno = BSA x 125 BSA = V (peso corporeo (Kg) x altezza (cm) / 3600) D A-V O2 = Hb x 1.36 x 10 x ( saO2% - spO2%) Impiego dell’emogasanalisi per il calcolo della gittata cardiaca Consumo di ossigeno CO = Differenza artero-venosa di ossigeno

  28. Impiego dell’emogasanalisi per la valutazione degli stati di shock • Valutazione della saturazione di O2 nel sangue venoso misto • se la saturazione è alta la velocità di circolo è alta • se la saturazione è bassa questo dipende dal rallentamento • della velocità di circolo • Valutazione della concentrazione dei lattati • bassa portata facilita l’instaurarsi del metabolismo anaerobico

  29. Valutazione nutrizionale del paziente Importanza della dieta - come strumento terapeutico - come coadiuvante di altri tipi di trattamento Regolazione qualitativa e quantitativa dell’apporto nutrizionale

  30. Valutazione nutrizionale del paziente In pazienti che non necessitano di particolari provvedimenti dietoterapeutici - dieta di mantenimento2000 KCal 70 gr di proteine - dieta di recupero2700 KCal 100 gr di proteine

  31. Proteine (15%) Lipidi (33%) Carboidrati (52%) Valutazione nutrizionale del paziente Potere calorico dei nutrienti Composizione della dieta Proteine3.96 KCal / gr Carboidrati3.75 KCal / gr Lipidi9.0 KCal / gr

  32. Valutazione nutrizionale del paziente Obesità Dieta ristretta (800 Kcal) Esclusione- Zucchero - Alcoolici - Alimenti zuccherini Limitazione- Cereali - Grassi di condimento - Alimenti ricchi in grassi saturi calorie “vuote”

  33. Proteine Lipidi Proteine Carboidrati Lipidi Carboidrati Valutazione nutrizionale del paziente Obesità Dieta per obesi Dieta normale

  34. Valutazione nutrizionale del paziente Dislipidemie Quantitativamenteregolare l’apporto per normopeso o sovrappeso Qualitativamente ipercolesterolemia regolare il tipo di lipidi ipertrigliceridemia ridurre “calorie vuote” Sul piano pratico -  zuccheri, grassi di condimento, cereali - lipidi max 25% per iperCh, 35-40% per iperTG -  lipidi saturi (carni, formaggi, insaccati) -  lipidi insaturi ( olio di semi, fish-oil, 3 ) -  fitosteroli (frutta con buccia, verdure)

  35. Proteine Lipidi Proteine Proteine Carboidrati Lipidi Lipidi Carboidrati Carboidrati Valutazione nutrizionale del paziente Dislipidemie Ipercolesterolemia Ipertrigliceridemia

  36. Valutazione nutrizionale del paziente Diabete Obiettivi- correggere le alterazioni metaboliche - prevenire le complicanze (chetoacidosi) - garantire comunque un buono stato di nutrizione - calcolare il fabbisogno energetico in base alla occupazione (attività sedentaria o fisica)

  37. Valutazione nutrizionale del paziente Diabete Qualitativamente- apporto proteico = 1.2-1.5 gr/Kg peso corporeo - glucidi 40-50% delle calorie totali restrizione negli obesi non insulino-dipendenti - lipidi per la quota restante (se la quota eccede il 40% delle calorie integrare con grassi insaturi) - contenimento degli alcoolici - pesata degli alimenti ed esatta ripartizione tra i pasti

  38. Proteine Proteine Lipidi Lipidi Carboidrati Carboidrati Valutazione nutrizionale del paziente Diabete Normale Diabetico

  39. Valutazione nutrizionale del paziente Affezioni gastroenteriche • Dieta per malattie irritative o ipercinetiche • Dieta per ulcera gastrica e gastriti • Dieta di esclusione • Dieta per sindromi da malassorbimento • Dieta per epatopatici • Dieta semisolida • Dieta liquida

  40. Valutazione nutrizionale del paziente Affezioni gastroenteriche • Dieta per ulcera gastrica -astensione da bevande • e gastriti alcooliche • - esclusione di secretogoghi • - esclusione di bevande acide • Dieta di esclusione - intolleranza al lattosio • - intolleranza al glutine • Dieta per sindromi da malassorbimento (pancreatiti croniche, • tumori della testa del pancreas, calcolosi coledocica)

  41. Valutazione nutrizionale del paziente Affezioni gastroenteriche • Dieta per epatopatici -astensione da bevande • alcooliche • - dieta “blanda” • -  proteine e somministrare lattulosio • -  proteine e  sodio se c’è ascite • Dieta semisolida - edentulia • - varici esofagee • - alterato transito esofageo

  42. Valutazione nutrizionale del paziente Affezioni gastroenteriche Dieta per malattie irritative o ipercinetiche • Correlare il tipo di alimentazione alla necessità di aumentare o ridurre • la velocità di transito intestinale(dieta ad alto residuo basso residuo) • Da dieta a basso residuo a dieta ad alto residuo: • -cambio pasta  riso, pasta, pane integrali • -  verdura tranne carote e patate • -  frutta cruda • - introdurre crusca

  43. Valutazione nutrizionale del paziente Alimentazione enterale Dieta liquida tramite SNGsi applica in condizioni di coma o paralisi dei nervi cranici Impiego di diete elementari o chimicamente definite OSMOLITE isotonico 1 Kcal/ml generico OSMORICH isotonico 1 Kcal/ml con fibre PULMOCARE iperosmolare  CO2 Cura del sondino Cura della posizione del paziente Somministrazione in continuo o a boli(vantaggi e svantaggi) Protocollo operativo Calcolo del fabbisogno calorico35-40 Kcal/Kg/die (  a 50 se il pz è settico o febbrile) I giornoOsmolite 500 cc II giornoOsmolite 500 cc + Osmorich 1000 cc III giornoTutto il fabbisogno calorico calcolato AdeguamentoApporto proteico in base al bilancio azotato

  44. Valutazione nutrizionale del paziente Alimentazione enterale Controindicazioni • Impervietà del canale GE • Ulcera peptica o tumori sanguinanti del tratto GE • Pancreatite acuta • Perforazione di viscere • Peritonite • Ileo paralitico • Sepsi • Shock • Ristagno nel sondino >500 cc nelle 24 h • Estubazione in programma nelle 12 h successive • Diarrea e vomito intrattabili

  45. Valutazione nutrizionale del paziente Alimentazione parenterale • I FASE • Calcolo del fabbisogno calorico • Calcolo del fabbisogno teorico di nutrienti • Calcolo del fabbisogno di liquidi • Calcolo del fabbisogno di sostanze senza contributo calorico • II FASE • Somministrazione di nutrienti, liquidi e altre sostanze • Insulina • SDD (disinfezione selettiva dell’apparato digerente e del cavo orale • III FASE • Correzione sulla base degli esami ematochimici

  46. Valutazione nutrizionale del paziente Alimentazione parenterale Fabbisogno calorico = 35-40 Kcal/Kg/die (fino a 50 se settico/febbrile) Fabbisogno proteico1gr /Kg/die 1.5 se intubato o con insufficienza ventilatoria 2.0 con MOF o ileo dinamico 2.5 se settico Fabbisogno di glucosioCalorie da glucosio = 100-150 x grammi di N  g di Glucosio = 100-150 x g N/ 4 (tassativo !!!) 1/2 G 20% + 1/2 G 33% Fabbisogno lipidico colmare il fabbisogno calorico residuo Intralipid al 10% o al 20% (attenzione a TEP grassosa) Fabbisogno H2O30 ml/Kg/die (fino a 40 se settico/febbrile)

  47. Valutazione nutrizionale del paziente Alimentazione parenterale Fabbisogno di sostanze senza contributo calorico Vitamine complessi plurivitaminici ( A, D, E, K, B1, B2, B6, B12, C con cadenze diverse) Ferro Ferlixit 1fl/settimana Magnesio MgSO4 2fl/die Calcio Ca Gluconato 1 fl/die Potassio e Fosfati KCl 1 mEq/Kg/die K2PO4 1/2 mEq/Kg/die Insulina Pronta 1 U/3 g di Glucosio (partire a 1/2 dose e regolare su Dtx) somministrare come Insulina pronta con 5 ml di Emagel

  48. Valutazione nutrizionale del paziente Alimentazione parenterale Procedura operativa I Giorno = 1/3 fabbisogno glucidico e proteico - Glucosata al 10% II Giorno = 2/3 fabbisogno glucidico e proteico - Glucosata al 20% III Giorno = fabbisogno intero e aggiunta di lipidi Regolare l’apporto su bilancio azotato ( N somministrato - N urinario/2.18). Il bilancio deve essere sempre positivo per evitare catabolismo proteine scheletriche Da subito intero fabbisogno di sostanze senza contributo calorico da somministrare separatamente - regolare su esami ematochimici I Giorno Calcolo del fabbisogno idrico Poi restituire diuresi + perdite fisse ( 10 ml/Kg + 50% per ventilazione assistita + 50% per ogni grado > 37° C ). Se la quota di liquidi è eccessiva per il compenso emodinamico non scendere ma compensare con diuretici.

  49. Valutazione nutrizionale del paziente Alimentazione parenterale Controlli ematochimici Ogni giorno azotemia, creatinina, elettroliti, Ca, Mg, P Ogni 3 giorni colesterolo, trigliceridi, elettroforesi, coagulazione, emocromo Target albumina > 3.5 g/dl (se manca somministrare) Se azotemia > 80 mg/dl e/o creatininemia >3 mg/dl ridurre apporto proteico Se creatinina continua a salire considerare dialisi Adeguare elettroliti e liquidi ai risultati degli esami Adeguare apporto di liquidi ai bilanci  somministrare parenterale e infusioni per mantenere il bilancio separatamente Se valori lipemici troppo alti  dare più calorie come glucosio

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