POSTĘPOWANIE PRZEDSZPITALNE W CIĘŻKICH URAZACH CZASZKOWO – MÓZGOWYCH mgr Paweł Witt

1. POSTĘPOWANIE PRZEDSZPITALNE W CIĘŻKICH URAZACH CZASZKOWO – MÓZGOWYCHmgr Paweł Witt

2. URAZY MÓZGU SĄ NAJCZĘSTRZĄ PRZYCZYNĄ ZGONÓW ORAZ DŁUGOTRWAŁEGO INWALIDZTWA W WIEKU DO 25 ROKU ŻYCIA • 30.000 osób w Niemczech doznaje CUCM • 50.000 osób w USA umiera z powodu CUCM

3. CIĘŻKI URAZ CZASZKOWO - MÓZGOWY Stan, w którym poziom świadomości i reaktywności po wstępnej resuscytacji lub na skutek pogorszenia odnotowanego w ciągu pierwszych 48h choroby odpowiada 8 lub mniej punktom w skali Glasgow

4. NASTĘPSTWA URAZU MÓZGU • RODZAJ I CIĘŻKOŚĆ URAZU PIERWOTNEGO – powstaje w chwili urazu → nie mamy żadnego wpływu • ROZLEGŁOŚĆ I GŁĘBOKOŚĆ USZKODZENIA WTÓRNEGO – możemy zapobiegać i leczyć

5. PRZYCZYNY WTÓRNEGO USZKODZENIA MÓZGU U CHORYCH Z CUCM • Przyczyny pozaczaszkowe: • Hipotensja, Hipoksja, Hiperkarbia, Hipokarbia, Hiperglikemia, Hipoglikemia • Przyczyny wewnątrzczaszkowe: • Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, Niskie ciśnienie przepływu mózgowego, Wgłobienie mózgu, Pourazowy kurcz naczyniowy

6. NIEDOKRWIENIE I NIEDOTLENIENIE • Stanem krańcowym, do którego prowadzą czynniki wywołujące wtórne uszkodzenie, jest głębokie niedotlenienie mózgu, które stwierdza się około 90% zmarłych z powodu CUCM. • NIEDOKRWIENIE – obniżenie całkowitego bądź regionalnego przepływu krwi (CBF – cerebral blood flow) poniżej 20ml/100g/min.

7. NIEDOKRWIENIE I NIEDOTLENIENIE • Przyczyny niedokrwienia: • Hipotensja – poziom krytyczny ciśnienie skurczowe , 90 mm Hg, MAP < 70 mm Hg • Wysokie ciśnienie śródczaszkowe – ICP • Przyczyny niedotlenienia: • Kurcz naczyniowy – najczęściej u pacjentów z krwawieniem podpajęczynówkowym (SAH) • Hipoksemia – obniżenie ciśnienia cząstkowego tlenu we krwi. PaO2<60 mm Hg, SaO2 – negatywne znaczenie prognostyczne u chorych z CUCM. Przyczyna ośrodkowa lub płucna

8. HIPERKAPNIA I HIPOKAPNIA • Podwyższenie lub obniżenie PaCO2 o 1 mm Hg powoduje zmianę CBF o 3 % • Zarówno podwyższone lub obniżone stężenie pCO2 może być przyczyną niedokrwienia. • Wzrost pCO2 wywołuje rozszerzenie naczyń mózgowych i wzrost objętości krwi mózgowej, co powoduje wzrost ICP a obniżenie CBF • Spadek pCO2, w wyniku hiperwentylacji, < 25 mm Hg, wywołuje zwężenie naczyń mózgowych i powoduje znaczne zmniejszenie CBF i niedokrwienie mózgu – mimo spadku ICP

9. PODSTAWY ZAPOBIEGANIA WTÓRNEMU USZKODZENIU MÓZGU U CHORYCH Z CUCM • Zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej: • prawidłowego utlenowania krwi tętniczej – PaO2 > 100mm Hg, SaO2 > 95% • Prawidłowego stężenia dwutlenku węgla we krwi tętniczej – PaCO2 35 – 42mm Hg • Zapobieganie hipotensji: utrzymywanie MAP > 90mm Hg • Utrzymywanie prawidłowej glikemii • Zapobieganie zwyżkom ciepłoty ciała • Profilaktyka przeciwdrgawkowa

10. WYTYCZNE LECZENIA W OKRESIE PRZEDSZPITALNYM • Wstępna diagnostyka • Zapewnienie drożności dróg oddechowych • Resuscytacja krążeniowa • Farmakoterapia • Czas • Monitorowanie i dokumentacja • Kierunek transportu

11. WSTĘPNA DIAGNOSTYKA • Wywiad - ustalić: • okoliczności, w jakich doszło do urazu • dokładny czas zdarzenia • zmianę stanu chorego do chwili przybycia zespołu ratunkowego • Skrócone badanie chorego: • szczególny nacisk na monitorowanie stanu neurologicznego – w okresie przedszpitalnym wykonać 3-krotne skrócone badanie neurologiczne

12. WSTĘPNA DIAGNOSTYKASkrócone badanie chorego: • Ocena stanu neurologicznego – stan świadomości, reaktywność GCS, obecność niedowładów, szerokość i reaktywność źrenic • Ocena stanu układu krążenia: obecność i częstość tętna na dużych tętnicach, RR • Ocena czynności oddechowej – drożność dróg oddechowych, częstość oddechu • Ujawnienie obecności obrażeń pozaczaszkowych

13. WSTĘPNA DIAGNOSTYKA – ZAPAMIĘTAJ ! • Chorego z CUCM należy traktować jak chorego z ostrym urazem rdzenia – transport w ułożeniu na plecach, unieruchomiony kręgosłup – kołnierz • Jeżeli widomo, że chory z urazem czaszki jest pod wpływem alkoholu, należy zakładać, że wszystkie nieprawidłowe objawy są skutkiem urazu

14. ZAPEWNIENIE DROŻNOŚCI DRÓG ODDECHOWYCH • Natychmiastowe rozpoczęcie tlenoterapii • Pełna drożność dróg oddechowych – Intubacja dotchawicza • Ocena częstości i jakości oddechów, wykluczenie odmy opłucnowej • Kwalifikacja i podjęcie wentylacji mechanicznej • Monitorowanie pulsoksymetryczne

15. INTUBACJA DOTCHAWICZA • Metoda z wyboru • Wszyscy chorzy z CUCM • Chorzy z umiarkowanym urazem mózgu, GCS 9-12pkt. + rozlegle obrażenia innych narządów • Po zaintubowaniu chorego kontynuacja tlenoterapii – saturacja co najmniej 95%

16. INTUBACJA DOTCHAWICZA • Poprzedzona natlenieniem pacjenta – 100 % O2 • Pacjenci z GCS 3 – 5 pkt. próba bez użycia środków farmakologicznych • Pozostali – mała dawka thiopentalu lub propofolu • W wyjątkowych wypadkach zwiotczenie – scolina 1mg/kg m.c. • Ochrona przed aspiracją treści żołądkowej – manewr Sellicka

17. WENTYLACJA MECHANICZNA • Zalecana u każdego pacjenta z CUCM • Respirator transportowy, oddech kontrolowany CMV • FiO2 0.5, f 10/min, TV 6 – 8 ml/kg/m.c. • Jeżeli saturacja niezadowalająca – zwiększyć FiO2 lub zastosować dodatnie ciśnienie końcowowydechowe (PEEP) do 8 mm Hg • Wskazanie do hiperwentylacji – pogarszanie stanu neurologicznego: obniżenie GCS o 2 lub więcej pkt., pojawienie lub pogłębienie niedowładu, poszerzenie źrenic, prężenia

18. RESUSCYTACJA KRĄŻENIOWA • Hipotensja = ciśnienie skurczowe < 90 mm Hg zwiększa śmiertelność pacjenta z CUCM o 2,5 – 3,5 raza. • Dobry dostęp dożylny • Resuscytacja płynowa – 0,9% NaCl lub HAES • Jeżeli brak poprawy – bolus Efedryny 7,5 – 12,5mg i.v. lub wlew noradrenaliny (Levonor) – leki kurczące naczynia krwionośne • Szukanie innych przyczyn – uraz pozaczaszkowy • Jeżeli ciśnienie skurczowe > 180 mm Hg, Ebrantil i.v; leki p/bólowe

19. FARMAKOTERAPIA • Leczenie farmakologiczne na etapie przedszpitalnym u chorych z CUCM należy podejmować tylko w określonych sytuacjach, przy uzasadnionych wskazaniach • U pacjentów z CUCM i obserwowanym pogarszaniem się stanu neurologicznego – obniżenie GCS, poszerzenie źrenicy, niedowład – konieczne jest podanie 20% Mannitolu w dawce 1,0 g/kg m.c. Jednocześnie pogłębiamy wentylację w celu obniżenia PaCO2

20. FARMAKOTERAPIA • SEDACJA – u pacjentów pobudzonych, gdy nie można wentylować pacjenta mechanicznie oraz gdy wystąpi napad drgawek • Leki: • Benzodiazepiny – Midazolam, Clonazepam • Anestetyki dożylne – Thiopental, Propofol • Leki te podajemy w najmniejszych skutecznych dawkach ze względu na ryzyko obniżenia RR oraz maskowanie stanu neurologicznego

21. ANALGEZJA • Użycie leków w przypadku występowania reakcji bólowej – pobudzenie, wzrost RR, wzrost HR • U pacjentów wentylowanych mechanicznie – krótko działający opioid lub Morfina • Pełną przydatność analgetyczną przy braku niekorzystnego wpływu na oddychanie i ciśnienie ma Tramadol • Leki zwiotczające – tylko jeżeli sedacja jest na tyle niewystarczająca, że uniemożliwia stosowanie wentylacji mechanicznej. Należy wykluczyć urazy klatki piersiowej

22. CZAS • Niewłaściwe lub opóźnione postępowanie z chorymi z CUCM wpływa obciążająco na wyniki leczenia – operacja usunięcia krwiaka podtwardówkowego po czasie dłuższym niż 4 godziny 3 – krotnie zwiększa śmiertelność • Wybór środka transportu – gdy czas dotarcia do szpitala wyniesie ponad 30 minut należy rozważyć użycie załogi HEMS

23. MONITOROWANIE • Monitorowanie stanu neurologicznego – 3 krotnie – w chwili przybycia na miejsce wypadku, po wstępnej resuscytacji w czasie transportu oraz w trakcie przekazywania pacjenta w szpitalu • Monitorowanie za pomocą aparatury – EKG, HR, RR, SaO2, EtCO2 • Prowadzenie dokładnej dokumentacji

24. KIERUNEK TRANSPORTU • Chory bez objawów ogniskowych, stabilny hemodynamicznie – szpital z OIT + możliwość wykonania CT • Chory bez objawów ogniskowych, niestabilny hemodynamicznie - szpital z OIT + możliwość wykonania CT + ostry dyżur chirurgiczny • Chory, którego stan neurologiczny się pogarsza, stabilny hemodynamicznie – szpital z oddziałem neurotraumatologii lub medycyny ratunkowej • Chory, którego stan neurologiczny się pogarsza, niestabilny hemodynamicznie – najbliższy oddział chirurgii pełniący ostry dyżur