Urazy głowy i kręgosłupa Anna Błażucka Klinika Neurologii Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej

1. Urazy głowy i kręgosłupaAnna Błażucka Klinika Neurologii Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej

2. Podział urazów głowy Zamknięte urazy czaszkowo mózgowe. Urazy w których nie nastąpiło uszkodzenie opony twardej • Zespół wstrząśnienie mózgu • Zespół stłuczenia mózgu • Zespół ucisku mózgu

3. Otwarte urazy czaszkowo-mózgowe Urazy w których nastąpiło uszkodzenie opony twardej a w głębokich uszkodzeniach także opon miękkich Złamania kości czaszki Złamania z wgobieniem Złamania podstawy czaszki Do otwartych urazów głowy zalicza się także urazy „pozornie zamknięte”. -Złamania czołowo-podstawne -Złamania podstawno-boczne -Złamania piramidy kości skalistej -Poważniejsze złamania kości nosa i oczodołów z uszkodzeniem ścian zatok i kości sitowych

4. Zespół wstrząśnienia mózgu • Szereg objawów klinicznych, wśród których utrata przytomności jako nagłe następstwo urazu głowy jest objawem dominującym. • Utrata przytomności wynika z ruchu głowy o charakterze przyspieszenia-opóźnienia. • Polega na czasowym uogólnionym funkcjonalnym (a nie morfologicznym) wyłączeniu czynności nerwowej, związanym z rozległymi obszarami mózgowia w tym kory mózgowej i struktur głębokich z udziałem pnia mózgu. Pourazowa nieprzytomność może trwać od kilku sekund do kilkunastu minut ( kilku godzin a nawet dni). Objawy wstrząśnienia mózgu ustępują w ciągu 1-3 dni, nie pozostawiają uchwytnych śladów uszkodzenia morfologicznego. • Nie wymagają leczenia. • Zgon ( w skrajnych przypadkach) wskutek porażenia czynności ośrodków odpowiedzialnych za funkcje życiowe.

5. Stałym składnikiem zespołu wstrząśnienia mózgu jest • -niepamięć wsteczna tj moment wypadku i często wydarzenia poprzedzające uraz, zwykle nie przekracza godzin • -niepamięć pourazowa (następcza) tj okres od urazu do odzyskania pełnej świadomości, może trwać różnie długo inne objawy • -zaburzenia wegetatywne: wahania amplitudy ciśnienia krwi, przyspieszenie rytmu serca, nadmierne poty, • -nudności wymioty, • -gorączka • -bóle głowy jako wyraz zaburzeń naczynioruchowych

6. Zespół stłuczenia mózgu • Stłuczenie dotyczy powierzchni mózgu. • Występują okołonczyniowe wybroczyny z dewitalizacja tkanki w obrębie kory z towarzyszącym obrzękiem. • Głębokość zmian na ogół nie przekracza 10mm. • Fala energetyczna urazu prowadzi do gwałtownego przemieszczenia mózgu w całości, uderzenia tkanki mózgowej o wewnętrzną powierzchnię czaszki oraz napinanie i rozdarcie naczyń.

7. Mechanizm: -z uderzenia-uderzenie w bok głowy powoduje stłuczenie w miejscu bezpośredniego urazu (cup) -z przeciwuderzenia- na biegunie przeciwnym – w wyniku uderzenia w wewnętrzną powierzchnię czaszki ( uraz z odbicia contrcup) -pośrednie- uraz bezwładnościowy, wybroczyny w strukturach głębokich -ślizgowe- wybroczyny wzdłuż brzegu górno-przyśrodkowego W obrazie klinicznym może zawierać elementy zespołu wstrząśnienia mózgu. Na początku występuje zwykle utrata przytomności. Ciężkość objawów zależy od stopnia i miejsca uszkodzenia.

8. Klinicznie stłuczenie dzielimy: Stłucznie pólkul mózgu; najczęściej dotyczy płata czołowego i skroniowego, zwłaszcza na podstawie i biegunowych częściach płatów co jest związane z ich położeniem w pobliżu nieregularnych wybrzuszeń kostnych. Stłucznie pnia mózgu; zespól uszkodzenia pnia górnego i dolnego Stłucznie móżdżku, uraz okolicy potylicznej Rozerwanie mózgu- obejmuje oponę miękką zwykle w wyniku bardzo silnego urazu albo urazu bezpośredniego odłamkiem kości W przypadkach stłuczenia i rozerwania mózgu zawsze występuje krwawienie podpajęczynówkowe.

9. Zespół ucisku mózgu (nadciśnienie śródczaszkowe, ciasnota śródczaszkowa) Następstwo • -obrzęku mózgu definiowanego jako zwiększenie objętości wody w tkance • -krwiaka • -poszerzenia łożyska naczyniowego w wyniku zaburzeń autoregulacji mózgowej Każdy uraz głowy może prowadzić do objawów ciasnoty wewnątrzczaszkowej. Nasilenie objawów klinicznych nie zawsze koreluje z ciężkością urazu, zwłaszcza u ludzi młodych dochodzi do ciężkich obrażeń mózgu w wyniku niewielkiego urazu. Niebezpieczeństwo wgłobienia

10. Krwiak podtwardówkowy • Najczęstsze powikłanie urazów głowy • Pochodzenia żylnego z tzw żył mostowych. Powstaje w wyniku przemieszczenia się mózgu w mechanizmie przyspieszenia opóźnienia wewnątrz jamy czaszki, prowadząc do rozrywania i napinania naczyń żylnych. Krew ulega wynaczynieniu do przestrzeni pomiędzy oponą twardą a pajęczynówką. Najczęściej zlokalizowane • -na bocznej powierzchni sklepistości mózgu także • -na powierzchni przyśrodkowej • -pomiędzy namiotem mózgu a płatem potylicznym • -pomiędzy płatem skroniowym a podstawą czaszki • -w tylnej jamie czaszki

11. Klinicznie dzielimy na ( kryterium czas pojawienia się objawów) -ostre do 24godz (72 godz) objawy wynikają z ciężkiego często wieloogniskowego stłuczenia mózgu, lub rozerwania, z szerzącym się wokół stłuczenia obrzękiem prowadzące do przemieszczeń wewnątrzczaszkowych i ucisku pnia mózgu -podostre 2-12 dni po urazie -przewlekłe powyżej 2 tygodni Najczęstsze objawy to przeciwstronny niedowad połowiczy oraz tożstronne zaburzenia źreniczne ( rozszerzenie źrenicy) W krwiakach przewlekłych objawy mogą być ograniczone do bólu głowy lub zaburzeń świadomości

12. Krwiak nadtwardówkowy • Pochodzenia tętniczego. Najczęściej w wyniku uszkodzenia tętnicy oponowej środkowej, która ulega uszkodzeniu przy złamaniu kości. Rzadko pochodzenia żylnego (krwiaki przewlekłe) Krew ulega wynaczynieniu pomiędzy oponę twardą a kością czaszki. • Najczęściej zlokalizowane -okolica skroniowa i skroniowo-ciemieniowa -nad zatoką strzałkową -w okolicy czołowej biegunowo-przypodstawnie -w okolicy potyliczno-podpotylicznej • Krwiak rozwija się szybko, w ciągu jednej-kilku godzin wyzwala objawy ciasnoty śródczaszkowej. • Typowa triada objawów: -uraz głowy z natychmiastową utratą przytomności, interwał jasny, utrata przytomności -jednostronne rozszerzenie źrenicy - przeciwstronny niedowad połowiczy

14. Krwotok podpajęczynówkowy Pourazowy krwotok podpajęczynówkowy Może wystąpić po każdym urazie głowy. Zazwyczaj ma niewielkie znaczenie kliniczne. Krew często znajduje się na sklepistości mózgu Samoistny krwotok podpajęczynówkowy Z pęknietego tętniaka (koło tętnicze Willisa) Zlokalizowany na podstawie mózgu

15. Krwiak wewnątrzmózgowy Powoduje ciasnotę śródczaszkową na który składa się masa krwiaka i obrzęk Zaburzenia świadomości i objawy ubytkowe

16. Postępowanie wstępne i stabilizacja funkcji życiowych • Ocena ciężkości urazu, ocena czynników ryzyka • Skala śpiączki Glasgow • Zapobieganie niedotlenieniu i niedociśnieniu

17. RozpoznanieWywiad dotyczący wypadku • zwrócić uwagę na czas , rodzaj ,kierunek działania sił, • obecność nakrycia głowy • pamięć zdarzenia • czas trwania niepamięci • dolegliwości np. wymio • możliwe do stwierdzenia w wywiadzie zmiany pourazowe tzn upośledzenie słuchu, napady padaczkowe

18. Badanie fizykalne • Stan przytomności • Obrażenia zewnętrzne • Krwawienia i ewentualnie wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego z nosa, uszu, gardła • Obrażenia kręgosłupa szyjnego • Występowanie krwiaka okularowego • Stan ogólny, szczególnie układ krążenia • Stan neurologiczny( źrenice, zaburzenia widzenia, oczopląs, objawy piramidowe)

19. Rozpoznanie-badania obrazowe • Rtg kręgosłupa szyjnego • Rtg czaszki • TK głowy- uwidacznia najwięcej uszkodzeń 24-48 godz po urazie • MRI zmiany głównie podnamiotowe

20. Ostre powikłania urazu głowy Zaburzenia ogóloustrojowe • Niedotlenienie • Spadek ciśnienia tętniczego • Hiperkapnia • Hipertermia • Niedokrwistość • Zaburzenia elektrolitowe

21. Zmiany wewnątrzczaszkowe i miejscowe Odma mózgowa • Przetoka szyjno-jamista • Uszkodzenie naczyń i zakrzepica • Uszkodzenia nerwów czaszkowych • Zakażenia • Przetoki płynowe

22. Zmiany wewnątrzczaszkowe i miejscowe • Przetoki płynowe • Odma mózgowa • Przetoka szyjno-jamista • Uszkodzenie naczyń i zakrzepica • Uszkodzenia nerwów czaszkowych • Zakażenia

23. Przewlekłe powikłania urazu głowy • zespół pourazowy • napady drgawkowe i padaczka pourazowa (2.5-40%) natychmiastowe do 24 godz po urazie wczesne w ciągu pierwszego tygodnia padaczaka pouazowa 60% napadów pojawia się w ciągu roku od urazu • pourazowe schorzenia układu pozapiramidowego

24. Urazy kręgosłupa

25. Mechanizm urazu • Najczęściej siła działająca pośrednio na kręgosłupa podczas nagłego zgięcia, przeprostu, zgniatania kręgów, skręcenia kręgosłupa. • Powoduje przemieszczenie powierzchni stawowych, złamanie trzonów kręgów i rozszczepienie innych elementów kostnych, uszkodzenie aparatu więzadłowego, przepuklinę jądra miażdżystego. • Towarzyszyć może stłuczenie, naciągnięcie, rozerwanie, zmiażdżenie rdzenia. • Bezpośrednie urazy spowodowane są narzędziami ostrymi.

26. Patologia • W ciągu 12-24godzin po urazie występuje wzmożony przepływ krwi, obrzęk rdzenia, w okolicach środkowych krwotoki i obszary martwicy i rozmiękania. Zmiany występują na poziomie uszkodzenia oraz kilka segmentów powyżej i poniżej. • Obrzęk i ostra reakcja ustępują w okresie kilku tygodni. • Procesy naprawcze mogą trwać do 2 lat ich następstwem jest glejoza, zwłóknienie i powstawanie jam. • Po 5 latach uszkodzony obszar ulega skurczeniu a rdzeń zastępowany jest przez tkankę włóknistą • Ostateczny wynik urazu rdzenia może obejmowaćPourazowe nerwiaki z uszkodzeniem korzeni nerwowych • Pourazową syringomielię • Zwężenie kanału kręgowego wtórne do przepuklin jądra miażdżystego

27. Ocena neurologiczna i klasyfikacja Skala upośledzenia funkcji rdzenia kręgowego ASIA/ IMSOP Całkowite Niecałkowite Prawidłowe funkcje ruchowe i czuciowe Uszkodzenie rdzenia niecałkowite- jeśli poniżej poziomu uszkodzenia zachowane jest częściowe czucie i/lub funkcje ruchowe włączając najniższy odcinek krzyżowy. Skurcz zwieracza odbytnicy wystarcza do potwierdzenia zachowania funkcji ruchowej Całkowite uszkodzenie rdzenia brak jakiejkolwiek funkcji czuciowej i ruchowej najniższych krzyżowych segmentów rdzenia. Strefa częściowego zachowania funkcji funkcje czuciowe i ruchowe zachowane są częściowo poniżej poziomu najniższego prawidłowego segmentu.

28. Obraz kliniczny uszkodzeń rdzenia • Uszkodzenie ogona końskiego • Uszkodzenie stożka końskiego • Mieszane uszkodzenia stożek-ogon koński • Uszkodzenie rdzenia kręgowego Wstrząśnienie rdzenia Wstrząs rdzeniowy Całkowite przerwanie rdzenia Przerwanie niecałkowite rdzenia • Zespół Brown-Sequarda • Zespół centralny rdzenia kręgowego • Zespól przedni rdzenia • Zespół tylny rdzenia

29. Rokowanie 48% chorych umiera w ciągu 24 godzin po urazie W późniejszym okresie zgon z powodu zapalenia płuc,inne urazy,samobójstwa Po całkowitym przecięciu rdzenia rzadko obserwuje się poprawę Źle rokuje brak powrotu jakiejkolwiek funkcji rdzenia w ciągu 48 godz Nie ma różnicy we współczynniku poprawy pomiędzy grupą operowana a leczoną zachowawczo