1 / 60

Pediatrik Genitoüriner Sistem Travmaları

Pediatrik Genitoüriner Sistem Travmaları. Prof. Dr. R. Cankon GERMİYANOĞLU OMÜ Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı Üroloji ve Çocuk Ürolojisi Uzmanı 30 / Mayıs / 2014 Radisson Blu Tuzla. Ölüm Nedeni Travma. Erişkin Altıncı sırada % 10. Çocuk

hoshiko-miyamoto
Download Presentation

Pediatrik Genitoüriner Sistem Travmaları

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Pediatrik Genitoüriner Sistem Travmaları Prof.Dr. R.Cankon GERMİYANOĞLU OMÜ Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı Üroloji ve Çocuk Ürolojisi Uzmanı 30 / Mayıs / 2014 RadissonBlu Tuzla

  2. Ölüm Nedeni Travma Erişkin Altıncı sırada % 10 Çocuk Birinci sırada % 60

  3. Travmaya bağlı morbidite ve mortalite

  4. Değerlendirme ve yaklaşım AHava yolu (Airway) BSolunum (Breathing) C Dolaşım (Circulation) hipotansiyon > % 30 kan volumu kaybı DNörolojik değerlendirme (Disability) ESoyarak muayene ve hipotermiyi önleme (Exposure and environment) Göreceli daha geniş vücud yüzey alanı FAilenin bilgilendirilmesi (Family)

  5. Pediatric Glasgow Coma Score (GCS) GCS < 8 ise mortalite yüksek The Abbreviated Injury Scale (AIS) The Injury Severity Score (ISS) ISS > 16 ise mortalite yüksek

  6. Böbrek Travmaları Böbrek travmaya daha hassas Vücuda göre büyük Esnek göğüs kafesi Zayıf karın adeleleri Perirenal yağ dokusu az Fötallobulasyonayrılmaya meğilli Travmada konjenital anomali erişkine göre 3-5 misli

  7. Böbrek travması Künt travma % 89 Renaleksplorasyon oranı % 2 Delici yaralanma % 11 Renaleksplorasyon oranı % 76 Nefrektomi oranı % 1 den az Buckley, J urol. 2004 Travma% 1-5 Abdominal travma % 10 En sık etkilenen GÜ organ Erkek /kız 3/1 Köy % 90-95 künt Şehir% 20 penetran

  8. Hematüri Çocuklarda Evre 2 veya üstü renal yaralanma 2/3 idrar normal Önemli kan kaybında bile normal kan basıncı Ortostatik hipotansiyondan önce Hb/Hct takibinde ciddi düşüş Hematürinin miktarı, varlığı veya yokluğu böbrek yaralanmasının derecesini göstermez

  9. Ne zaman Radyolojik Değerlendirme? Tüm delici abdominal yaralanmalar Künt travmalar Hızlı motorlu araç kazaları, motorlu araçların yaya veya bisiklete çarpması, belli bir yüksekten düşme (15 feet), Karın veya Flank bölgesine sert bir cismin çarpması Gögüs kafesi, vertebra, pelvis ve femur kırığı oluşturan travma, Grosshematüri Mikroskopikhematüri (yüksek büyütmede 50 > eritrosit) ile birlikte şok (sistolik kan basıncı 90 mm altında)

  10. Radyolojik İncelemeler FAST ( Focused Assessment with Sonografi for Travma) Klinik önemsiz (Spesifite): %95-100 Klinik önemli (Sensitivite ): %22-85 Tek şut IVP 2mL / kg intravenöz bolus + 10-15 dak sonra CT Nonkontrast, kontrast ve gecikme fazında 1,5-2 mL/kg + 10 dak sonra (Renal vasküler yapılar, parankim ve toplayıcı sistem)

  11. CT Renal eksplorasyon % 5-11 Böbreklerin % 98 i korunur Moore, J Trauma. 1989 AAST(AmericanAssociationfortheSurgery of Trauma)

  12. Buckley-McAninch, J Trauma. 2011

  13. Perirenalhematom çapı > 3,5 cm C 10 misli İntravasküler kontrast ekstravazasyonu+ C 13 misli Laserasyon İzole lateral % 17 C % 5,9 İzole medial % 52 C % 11,3 Medial + lateral % 31 C % 34,4 Dugi,J Urol. 2010 Grade 4a (düşük risk) 0 veya 1 risk faktörü Grade 4b (yüksek risk) 2 veya 3 risk faktörü

  14. Non-Operatif Tedavi Yatak istirahati Seri abdominal inceleme Geniş spektrumlu antibiotik Seri hemoglobin/ hemotokrit takibi Vital bulgular ve idrar miktarının yakın izlemi 6 hafta aşırı fiziksel aktivitelerden kaçınma

  15. ALARA konsepti(As Low as Reasonably Achievable) Radyasyona bağlı tümör gelişimi******* Ortaya yeni çıkan ateş Kalıcı ileus Flank ağrıda artış 72 saat sonra kalıcı gross hematüri Travma sonrası 3-5 gün CT

  16. Girişimsel Radyoloji Acil girişim Nefrektomi Geç girişim Morbidite Evre<3 hemodinamik stabil aktif kanama: Anjiografi + embolizasyon Masif ekstravazasyon Büyük devaskülarizesegment Evre4-5 Arteriallaserasyon Avulzion Global veya segmentalhipoperfüzyon İntimal yırtık Subsegmentalarterial kanama Travma sonrası hematüri Süperselektiftransarterialembolizasyon % 98 % 10 postembolizasyon sendromu Preksi (40 C), flank ağrı, adinamik ileus

  17. Renal eksplorasyon endikasyonları Kesin Selektif vasküler embolizasyona rağmen durdurulamayan kanama Renal kaynaklı hemodinamik instabilite İlerleyici veya pulsatil renal hematom Relatif İdrar ekstravazasyonu Cansız dokular Arter yaralanmaları Evrelendirilememe

  18. Renorrafi Böbreği komple incele Cansız dokuları uzaklaştır Arteriyel kanamaları bağla Toplayıcı sistemi tamir et Renal parankim defektini primer kapat Büyük defektleri Gelfoam,Surgicel veya poliglikolik asit meshlerle kapat (Perinefrik yağ,omentum, trombin-soaked Gelfoam)

  19. Renal Vasküler Yaralanma Segmental damar yaralanmalarında tamire teşebbüs edilmemelidir Tek böbrekli hastalar Bilateral renal arteriyal yaralanmalar Hipertansiyon >1 ay Segmental damar tıkanıklığına bağlı renal iskemi Arteriovenöz malformasyonlar Hemotomafibrozisin parankimi sıkıştırması <% 20 fonksiyon Nefrektomi

  20. Üreteropelvik Bileşke Yaralanmaları Böbrek (Mobil) Üreter (Fikse) ÜPB obstrüksiyonuna bağlı hidronefrozda nadir

  21. Parankimallaserasyon Ø Distalüreter görülemiyor Medialperirenal ve üst üreter bölgede kontrast madde ekstravazasyonu

  22. Renal pelvis rüptürü Yaygın Nadir

  23. Üreter travmaları Eksternal üreter travmalarının % 10 unda böbrek ve mesane travması % 90 ında ise intraperitonial organ yaralanmaları mevcuttur Mortalite oranları % 30 ları bulur 2/3 hematüri

  24. İatrojenik Üreter yaralanmaları Açık ve laparoskopik operasyonlardan sonra çok çok nadiren görülür Pediatrik üreteroskopik müdahalelerde perforasyon ve avülsyon % 2 nin altında görülür % 60-70 geç farkedilir Elliott Urol Clin North Am 2006 Routh,J Pediatr Urol 2009

  25. Üreteral avulsion % 0.06 - 0.45 Taşın şıkışmasıma bağlı mukoza inflamasyonu Ödem Üreteral tortiozite ve stenoz Artmış frajilite Dokuda azalmış elastisite Uzamış prosedür ve yetersiz anestezi

  26. Cerrahi tedavi Perkütan nefrostomi + üreteral stent ( 6-8 hafta) % 40 üreteral darlık ve fistül Açık cerrahi ( İlk 5 gün ) % 10 üreteral darlık ve fistül 12 hafta sonra renal fonksiyon ve drenajın değerlendirilmesi

  27. Gecikmiş üreteral tamir (12 hafta sonra) Scabbard avulsion(Kılıç kını) Üreteral reanastomoz ve üreterovezikal reimplantasyon Ünsal, Int Urol Nephrol.2013

  28. Mesane Yaralanmaları Sıklıkla multipl organ yaralanmaları % 20mortalite ihtimali Karında daha yüksek posizyon Karın duvarındaki kaslar daha zayıf Mesane etrafında daha az yağ dokusu Pelvikfraktür Erişkin % 89 Çocuk % 57

  29. Mesanenin Görüntülenmesi Künt travma sonrası Kesin Endikasyon Pelvik fraktürle birlikte gross hematüri İdrar yapamama Tek başına Pelvik fraktür ve Gross hematüride endike değil Penetral travmalarda Mesane travması düşünülürse CT de serbest abdominal sıvı görülmesi

  30. Bulgular Gross hematüri % 95 Detrisör kasdaki aşırı damarsal yapılar Suprapubik ağrı İdrar yapamama Vaginadan idrar ve kan gelme

  31. Tanı (Üretra travması süphesi varsa kateterden önce üretrogram) % 15 Standart veya CT sistogram Doğumda 60 ml, her sene için 30 ml(Total 300 ml) Sadece üretral kateter klemplenerek beklenmemeli****

  32. İntraperitoniyal Rüptür Künt travma Ani intravezikal basınç artışı sonucu mesane tavanının yırtılması CT te abdomende serbest sıvı Mesane tavanından geniş rüptür Açık cerrahi müdahale Prevezikal drenaj Geniş delikli üriner kateter Kateter çekilmeden sistogram Çekildikten sonra 48 saat antibiotiğin devamı

  33. Ekstraperitoniyal Rüptür**** Açık cerrahi müdahale sadece Mesane içine bir kemik parçası prodrüde olmuşsa Mesane boynu yırtılması İnce üretralkateter pıhtı ile tıkanabilir Kalın üretralkateterüretra darlığı nedeni olabilir Geniş suprapubikkateter 7-10 gün

  34. Mesane Boynu Laserasyonu Erişkinlere göre 2 misli fazla Üretral kateter veya suprapubik drenaj ??????? Pelvik ürinom /abse veya pelvik osteomyelit Üriner inkontinans Tavandan eksplore edilerek intravezikal yaklaşım Birkaç tabaka kapat Pelvik hematoma dokunma

  35. Üretra Travmaları Membranöz üretra, spongiöz doku veya prostatik stroma ile kaplı olmadığından eksternal travmayaen hassas bölge En yaygın kateterizasyona bağlı iatrojenik travma % 0,32 Travmaların % 1,5 = GÜS noniatrojenik travması Bunların % 4 üretra travması

  36. Çocuklarda Erişkinlere göre Pelvikfraktürlerdaha oynak,değişken Tam posteriorüretral ayrılma daha sık Mesane+üretra travması % 20 Anteriorlongutidunal yırtık 2 misli Kızlarda Pelvikfraktürle birlikte üretra yaralanması 4 misli ErektilDisfonksiyon ve Enkontinans Dahayaygın

  37. Anteriyor üretral travma Epitelin altında direkt spongioz doku olduğundan Ekstravaze idrarın istenmeyen etkisi

  38. Posteriyor üretral travma Mesane intraabdominal + Prostat küçük ve kraniyalde Komplet posterior üretral rüptür

  39. İatrojenik Uzun süreli veya travmatiküretralenstrümantasyon Mukozanın altındaki spongioz dokuya idrar sızması sonrası spongiofibrozis Balonu indirilmeden çekilen foleykateter Uzun süreli kateter kullanılması Üretral mukozada basınç nekrozu, enfeksiyon, erozyon ve darlık

  40. Üretral yaralanma olasılığı Eksternal üretral meadan kan gelmesi**** (Bulbospongios adelenin spazmı sonucu travmadan sonraki bir saat içinde ortaya çıkar) İdrar yapamama **** Palpabl distandü mesane**** RT de prostatın yukarı yer değiştirmesi ?? Rektal yaralanma % 15 Pelvik fraktür

  41. Pelvik Fraktür+Üretral yaralanma Ürogenital membran ishiopubik rami Puboprostatik ligament anterior pubik ark Komplike fraktürler çocuklarda daha fazla Erkek % 7.4 - 13.5 Kız % 4 - 6 Tek ipsilateral rami fraktürler erişkinlerde daha fazla

  42. Retrograd Üretrogram On-15 ml kontrast materyal 45 derece oblik Gerilmiş penis Femurun üzerine düşmeyecek şekilde

  43. Parsiyel Yırtık % 27 Komplet yırtık % 73

  44. Acil Tedavi Geniş spektrumlu antibiotik başlanması (1.Jenerasyon sefalosporin/florokinolon) Mesane boynunun değerlendirilmesi Parmakla rektal muayene/Gaitada kan Rektal yaralanma Erkeklerde % 15 Kızlarda % 30 Suprapubik / Trokar sistostomi

  45. Zamanlama Acil Tedavi(Immediatetreatment) (İlk 48 saat içinde) Primer ertelenmiş tedavi(Delayedprimarytreatment) (48 saat- 14 gün) Geç tedavi(Deferredtreatment) (3 ay ve ötesi)

  46. Pediatrik Üretral travma Tedavisi Erken realignment Ormond and Cothran,1934 ? Geç tamir Johanson,1953 Pediatrik ürologların çoğunluğunun sınırlı tecrübesi

  47. Endoskopik Düzene Koyma (Realignment) Kateter veya endoskopik parsiyel üretra yaralanmalarında Non-iatrojenik yaralanmalar Tekrarlayan internal üretrotomiler ve aralıklı kateterizasyon gerekmekte (% 90) 16 yaş altında tavsiye edilmemekte Campbell 2012

  48. Deneysel çalışmalar Parsiel yaralanmalar daralmadan iyileşebilirken tam yaralanmalarda iyileşme olmaz Tam yaralanmalarda her iki uçtaki epitel birleşmez ve arası fibröz doku ile dolar Weaver,Surg Gynecol Obstet.1962 Weaver.J Urol.1965 McRoberts.J Urol.1970 Raney,Urology.1977 1-2 hafta sonra hematom resolve olurken henüz periüretral / pelvik fibrozis olgunlaşmamış

More Related