JİNEKOLOJİK CERRAHİ SIRASINDA OLUŞAN ÜROLOJİK TRAVMALAR

1. JİNEKOLOJİK CERRAHİ SIRASINDA OLUŞAN ÜROLOJİK TRAVMALAR Doç. Dr. Barış ALTAY Üroloji Anabilim Dalı

2. Kadın genital organları ve üriner sistemin anatomik yakın komşuluğu bir sisteme yönelik cerrahi sırasında diğerinde hasarlanma oluşma riski sonucunu doğurur.

3. Jinekolojik girişim sırasında oluşacak ürolojik komplikasyonlar hastanın vücut iyilik halinin etkilenmesinden uzun dönemde renal fonksiyon kaybı ve hatta üriner diversiyona kadar varabilecek sonuçlar doğurabilir.

4. ANATOMİ Kardinal ligament içinde üreter; uterin arterin altından geçerek internal os seviyesinde serviksin yaklaşık 1,5 cm lateralinden seyreder. BT görüntüleme ile yapılan çalışmada üreter ve serviks arası ortalama uzaklığı 2,3+/-0,8 cm olarak saptamışlardır. Pelvik cerrahide üreter en çok distal 3 cm de yaralanır.

6. İNSİDANS Üriner sistem yaralanmalarının %82 si pelvik cerrahi sırasında oluşmaktadır Genel jinekolojik uygulamalarda <%1 Laparoskopik vaginal histerektomi ve laparoskopik kolposuspensiyon için ise bu oran %1,6 düzeyine kadar yükseliyor.

7. Alt üriner trakt lezyonları

8. Alt üriner trakt organları lezyon oranları

9. ÜRETER YARALANMALARI Tüm üreter yaralanmalarının % 75’i jinekolojik cerrahi sonucu oluşmaktadır. Üreter yaralanması Tüm histerektomiler % 0,1 Abdominal histerektomi % 0,04 Vaginal histerektomi % 0,02 Laparoskopik histerektomi % 1,39 Harkki-Siren 1998

10. Üreter yaralanması jinekolojik cerrahi sırasında 1,6/1000 (0-14,6/ 1000) oranında izlenmiş. İntraoperatif endoskopik kontrolü ile bu oranın 5,8/1000 olduğu ve çoğu yaralanmanın gözden kaçırıldığı saptanmış. Gilmour et al -1998

11. İatrojenik Üreter yaralanmalarının yerleşimi Üst üreter %13 Orta üreter %13 Alt üreter %74 Genelde orta üreter genel cerrahi laporoskopik, alt üreter ise jinekolojik laparoskopide işlemlerde yaralanır. Dobrowolski 2002

12. Üreter yaralanmalarının yerleşimi-etiyoloji Common iliak arter bifurkasyonu -ooferektomi -lenfadenektomi -hipogastrik arter ligasyonu Kardinal ligament içinde -abdominal histerektomi -vajinal histerektomi -ligament içi myomektomi Vajen forniksi düzeyinde -retropubik mesane boynu suspensiyonu -anterior kolporafi -paravajinal defekt tamiri Uterosakral ligament düzeyinde -pelvik kitle eksizyonu, culdoplasty, endometriosis ablasyonu,overian remnantablasyonu

13. Üreter hasarlanma yolları • Ligasyon • Kink oluşumu • Ezilme • Koterize edilmesi • Devaskularize edilmesi

15. Mesane Yaralanması • Jinekolojik operasyonlar sonrası en sık yaralanan organ • Abdominal Histerektomiler sonrası %0.3-3.7 arasında görülme sıklığı • Artan sezaryan girişimleri sayıyı artırmaktadır

16. Sezaryan-Ürolojik yaralanmalar • 10439 sezaryan girişimi sonrası sadece 29 olguda (%0.3) mesane yaralanması tek merkeze ait çalışma olarak bildirilmektedir. Yossepowitch ve ark. J Urol 2004

17. Jinekologların Karşılaştığı Temel Güçlük • Genelde belirtilen predispozan faktörler dışında bu tip yaralanmaların daha çok 20/29 olguda ana sorunun fetal distres veya plasental abruptiona bağlı acil sezaryanlar sonrası görüldüğü bildirilmektedir.

18. Bu durumda Üroloğun karşılaştığı güçlükler nelerdir? • Bu tip cerrahi girişimlerde radyolojik ve endo-ürolojik girişimler için yetersiz donanım • Büyük bir uterus ve pelvik damarlardan kanama • Pfannenstiel insizyon: Özellikle üreter yaralanmalarını değerlendirmede

19. MESANE YARALANMASI 512 mesane yaralanması olgusu içeren çalışmada Kaza sonucu 258(%51) Ateşli silah 3(%1) İatrojenik 251(%48) Ürolojik cerrahi 98(%39) Jinekolojik cer. 130(%52) Genel cerrahi 23(%9) Dobrowolski et al-2002

20. Mesane yaralanması (65 iatrojenik olguluk seride) • %61.5 Jinekolojik operasyonlar Bunun %40’ı abd. histerktomi %30 pelvik kitle çıkarılması %25 sezaryen op. %5 tanısal laparoskopik girişimler Armenakas ve ark. J Am Coll Surg 2004

21. Laparoskopik histerektomide mesane yaralanması %1,1 oranında görülür. Yaralanma laparoskopik işlem sürecinde ya da vajinal işlem sürecinde olabilir.

22. Fistül oluşumu Yetersiz ya da gecikmiş tanı üriner fistül oluşumu riskini doğurur. Vajinal histerektomi sonrası ürogenital fistül oranı %0.2 Gitsch Laparoskopik vajinal histerektomide gelişen mesane yaralanması sonrası fistül oranı %9.7 Mathevet 2001

23. KORUNMA Üriner sistemde oluşan yaralanmalarda hızlı ve tercihen intraoperatif tanı ve tamir ile uzun dönem sonuçları her ne kadar iyi olsa da asıl hedef, pelvik cerrahi sırasında yaralanma oluşumunun önlenmesi olmalıdır.

24. Üreter ve mesanenin pelvis içi anatomik ilişkilerinin bilinmesi • Predispozan faktörlerin bilinmesi • Hastaya uygun yöntemin seçilmesi (parite, pelvik cerrahi öyküsü, sezeryan öyküsü, endometriosis öyküsü, uterus boyutları gibi) • Operasyon sırasında alınan önlemler

25. Predispozan Faktörler Sezeryan öyküsü Geçirilmiş pelvik cerrahi, pelvik inflamasyon, endometriosis Pelvik tümör varlığı Pelvik radyoterapi öyküsü Tuboovaryan abse Pelvik adezyon Gebelik Hematom varlığı

26. Rutin preoperatif görüntüleme gerekli değildir. Ancak üriner cerrahi öyküsü olanlar ve anatomik bozukluk kuşkusu olanlar için İVP ve kontrastlı BT uygulanabilir. Preop İVP alınarak yapılan bir çalışmada uterus boyutu 12 haftalık cesametten büyük olanlar ve adneksiyel kitle boyutu 4 cm’den büyük olanlarda anatomik değişikliklerin oluştuğu gözlenmiş. Piscitelli et al-1987

27. Rutin preop. üreteral kateterizasyonun anlamlı koruyuculuğu saptanmamıştır. Ancak seçilmiş vakalarda (ciddi pelvik adezyon, multipl pelvik cerrahi öyküsü olanlar) uygulanabilir. Üriner enfeksiyon, üreteral spazm, reflü, direk üreter hasarlanma gibi komplikasyonlar akılda tutulmalıdır.

28. İntraoperatif önlemler Temel olarak yeterli görüntü elde edilmeli ve anatomik ilişki iyi gözlenebilmelidir. Yeterli sayıda asistan Yeterli ışık kaynağı Yeterli kanama kontrolu Yeterli traksiyon/kontrtraksiyon

29. Mesane koruyucu intraoperatif önlemler Mesanenin boşaltılması (kateterizasyon) Mesanenin uterustan ayrılması (tercihen keskin diseksiyon ile) Uterus ve mesane arasına koruyucu valv yerleştirilmesi Vajinal histerektomide yeterli uterus traksiyonu

30. Üreter koruyucu intraoperatif önlemler Laparotomi sırasında dikkatli üreter diseksiyonu Vajinal histerektomi sırasında üreterlerin laterale itilerek koruyucu anterior valv kullanımı

31. Gebelik Fizyolojisi-Üreter • Üçüncü trimestirde özellikle üretere ait peristaltizm azalırken; üreteral dilatasyon artar.

32. KLİNİK Oldukça değişkenlik gösterir (yerleşim ve nedene göre): Ateş Hematüri Flank ağrısı yada pelvik ağrı Anüri Pyelonefrit/sepsis Fistül Abdominal şişlik (ürinom?) Hiçbir semptom olmayabilir

33. TANI İntraoperatif tanı Postoperatif tanı

34. Hastaya ait medikal öykü (pelvik cerrahi, böbrek hastalıkları) Hemodinamik instabilite-kanama diatezi • Hasarın saptanması • Tedavi

35. İntraoperatif tanı Sistoskopi İndigo carmine yada methylene blue ile mesanenin doldurulması ile mesaneden olan kaçağa bakılması İndigo carmine İV enjeksiyonu sonrası üreteral yaralanmanın sistoskopik bakısı Retrograd pyelografi/sistografi Perop ultrasonografi

38. SİSTOSKOPİ Sistoskopi mükemmel bir yöntem olmamakla beraber üriner yaralanmaların çoğunu gösterebilir. Sistoskopi özellikle Burch operasyonu(açık ya da laparoskopik) sırasında oluşacak mesane yaralanmalarının tanısı için rutin uygulanması önerilen bir yöntemdir.

39. İntraoperatif endoskopi uygulanmaması sonucu her 1000 jinekolojik operasyonda ; 5,8 üreter yaralanması 10,9 mesane yaralanması gözden kaçırılmaktadır. Gilmour et al-1999

40. ULTRASONOGRAFİ Perioperatif ultrasonografi ile üreter yaralanmaları açısından non-invaziv olarak tanıya gidilebilir.

41. RETROGRAD PYELOGRAFİ Diğer yöntemler ile tanı konamayan üreter yaralanmalarında, intraoperatif olarak yapılan RGP ile üreter yaralanmalarına tanı konabilir ve aynı seansta yerleştirilecek bir DJ kateter ile tedaviye geçilebilir.

42. POSTOPERATİF TANI Üreter yaralanmalarının büyük kısmı intraoperatif dönemde gözden kaçar. Ateş, yan ağrısı, hematüri, peritonit , bulantı, kusma uyarıcı semptomlardır. Üreter ligasyonları renal fonksiyonlar bozulmadan tanınarak tedavi edilmelidir.

43. POSTOPERATİF TANI İVP Retrograd pyelografi Ultrasonografi BT

44. İVP Üriner yaralanma kuşkusu olan hastalarda üst üriner sistemi değerlendirmek için yararlı bir yöntemdir. Erken dönemde kaçak noktasını, fistülü gösterebileceği gibi gecikmiş vakalarda renal fonksiyon kaybı hakkında bilgi verir.

48. RETROGRAD PYELOGRAFİ Üreter obstrüksiyonunu; hidroüreterdeki dilüsyonun ve azalmış üreter akımının İVP görüntüsünü etkilemesi nedeniyle İVP’den daha iyi gösterir.

49. ULTRASONOGRAFİ Hidronefroz, hidroüreter ve ürinoma yönünden faydalı bir yöntemdir.

50. ÜRİNER FİSTÜL Devam eden su kıvamında vajinal akıntı durumunda, akıntının laboratuar analizinde yüksek düzeyde üre ve kreatinin seviyesi üriner fistülü düşündürür.