SEPSIS

1. SEPSIS Aproximación diagnóstica y tratamiento desde Urgencias

2. 2002 Surviving Sepsis Campaign Detección precoz del paciente séptico Tratamiento inmediato durante los 60 primeros minutos 2007 Documento de Consenso SEMES-SEMICYUC: Recomendaciones del manejo diagnóstico terapéutico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los servicios de Urgencias Hospitalarios

3. En CONDICIONES FISIOLOGICAS los sistemas inmune y neuroendocrino establecen un CONTROL sobre los fenómenos inflamatorios Un FALLO DEL CONTROL de los mecanismos inflamatorios conduce a una SOBRE EXPRESION DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA RESPUESTA INFLAMATORIA LOCALIZADA DAÑO TISULAR SEPSIS SHOCK SÉPTICO FRACASO MULTIORGÁNICO SEPSIS: ¿ de qué hablamos? Sindrome séptico: proceso infeccioso + hipoperfusión tisular Frente a una infección el organismo se defiende

4. Se atribuye a ALTA PREVALENCIA E INCIDENCIA. SE CONSIDERA PATOLOGÍA EMERGENTE. • 200-300 casos / 100.000 habitantes cada año. • Incremento del 9 % anual. • 2/3 son pacientes hospitalizados por otras causas. 2 % de los pacientes de planta 75 % de los pacientes en UCI • Envejecimiento • Enfermedades crónicas • SIDA e inmunodepresión • Uso generalizado de ATB, corticoides, dispositivos intravasculares, VM…

5. EN EL HOSPITAL COMARCAL DEL BIDASOA EN UN PERIODO DE 12 MESES… Se han codificado en el PCH un total de 10 casos EN UN SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO… 10 % - 15 % de las consultas se deben a causas infecciosas 5% - 10% cumplen criterios de sepsis 85.000 pacientes cada año son atendidos en servicios de urgencias con este diagnostico ¿infradiagnosticado?

6. Edad avanzada (> 65) • Inmunosupresión • Bacteriemia • Neumonía adquirida en la comunidad Factores de riesgo • ALTA PREVALENCIA E INCIDENCIA. • ES UNA PATOLOGÍA EMERGENTE. Varones Mayor incidencia 7º década de la vida Otros: raza, época del año, susceptibilidad genética…

7. Presencia y multiplicación de un microorganismo en los tejidos del huesped. INFECCIÓN Respuesta inflamatoria secundaria a la presencia de dichos microorganismos Presencia de bacterias viables en la sangre - transitoria - sostenida - intermitente BACTERIEMIA Definiciones: INFECCION Y BACTERIEMIA Para el desarrollo de la sepsis no es indispensable que exista invasión del torrente sanguineo

8. INFECCION DOCUMENTADA O DETECTADA ¿ infecciones ? SEPSIS Definiciones: S.R.I.S. Y SEPSIS • Tª > 38’5 º C o < 35 º C • FC > 90 lpm • FR > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg • LEUCOS > 12000/mm3 o < 4000/mm3 o >10% de formas inmaduras SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SRIS) Se considera consecuencia de una disregulación de la respuesta inflamatoria • Se desencadena por multitud de procesos patológicos, por ejemplo: • Pancreatitis • Vasculitis • TEP • Quemaduras, cirugía…

9. Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) Infección documentada o sospechada + SEPSIS + Al menos un dato de disfunción orgánica • Áreas de piel moteada • Tiempo de relleno capilar > 3 sg • Diuresis < 0’5 ml/kg/h o necesidad de terapia sustitutiva renal. • Lactato > 2 mmol/l • Disminución de nivel de consciencia normal o alteraciones en EEG • Plaquetas < 100000 /ml o CID • Síndrome de Distress Respiratoro del Adulto.(SDRA) SEPSIS GRAVE

10. CRITERIOS DE SEPSIS GRAVE • Áreas de piel moteada • Tiempo de relleno capilar > 3 sg • Diuresis < 0’5 ml/kg/h o necesidad de terapia sustitutiva renal. • Lactato > 2 mmol/l • Disminución de nivel de consciencia normal o alteraciones en EEG • Plaquetas < 100000 /ml o CID • Síndrome de Distress Respiratoro del Adulto.(SDRA) Se debe cumplir al menos uno para considerar el diagnóstico

11. Presión Arterial Sistólica < 90 mm Hg o Reducción > 40 mmHg con respecto a valores basales sin otras causas de hipotensión. Infección documentada o sospechada Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) SEPSIS + HIPOTENSIÓN HIPOTENSIÓN INDUCIDA POR SEPSIS

12. Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS) Infección documentada o sospechada SEPSIS + CRITERIOS DE GRAVEDAD (hipoperfusión tisular) + HIPOTENSIÓN TAM < 60 mmHg o TAM < 80 mmHg en HTA TAS < 90 mmHg Reducción > 40 mm Hg 20-30 ml / kg de expansores de volumen 40-60 ml / kg de cristaloides QUE NO MEJORAN CON ADECUADO APORTE DE FLUIDOS REQUIRIENDO AGENTES INOTRÓPICOS O VASOPRESORES SHOCK SÉPTICO

13. SINDROME DE DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICO Presencia de función alterada de órganos en pacientes críticos, donde la homeostasis no puede ser mantenida sin intervención terapéutica. Suele ser secuencial implicando a órganos/sistemas. • PaO2/FiO2 < 200 • Infiltrados bilaterales difusos • Ausencia de fallo cardíaco Respiratorio. SDRA. Creatinina > 2 mg/dl Oliguria (<0’5ml/kg/h en 1-2 horas) Renal. IRA. Cardiovascular. Hipoperfusión. Acidosis láctica Trombopenia < 100.000. TTPA prolongado. Hematológico. Transaminasas, Bilirrubina Hepático. Neurológico Alteracion de conciencia, ECG<14

14. Constituyen un “continium” en el que la gravedad y el pronóstico empeoran a medida que avanza. Tª > 38 º o < 36 º FC > 90 FR > 20 o PaCO2 < 32 Leucos >12000 o < 4000 INFECCION DOCUMENTADA/ DETECTADA SEPSIS SHOCK SÉPTICO SEPSIS GRAVE FMO

15. ETIOLOGÍA . MICROORGANISMOS CAUSANTES DE SEPSIS INTRAHOSPITALARIO, “ALTA RECIENTE” EXTRAHOSPITALARIO OTROS E.coli S.aureus sensible a meticilina S.pneumoniae K.pneumoniae P.mirabilis P.aeruginosa S.aureus resistente a meticilina S.epidermidis Enterococos P.aeruginosa Enterobacterias Cándida spp BGN Clostridium N.Meningitidis Chlamidias Virus Hongos Protozoos La bacteriemia no es condición indispensable para el desarrollo de la sepsis.

16. ETIOLOGÍA: MICROORGANISMOS CAUSANTES DE SEPSIS

17. ESTUDIO EPINE 2008: LOS 10 GÉRMENES MÁS FRECUENTES EN SANGRE

18. EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS El diagnóstico de la sepsis es dificil. Es necesario elevar el índice de sospecha. Podemos utilizar herramientas que nos ayuden a definirla. • Anamnesis • Descartar otras causas de SRIS • Factores debilitantes/predisponentes • Búsqueda de un posible foco • Detectar a los pacientes con riesgo de evolucionar a hipotensión  sepsis  shock séptico

19. LESIONES CUTÁNEAS Eritrodermia  Gram positivos Exantemas purpúricos  Meningococo,estreptococo, Haemophylus Lesiones necrotizantes, bullas  Bacilos gram negativos Ectima gangrenoso  Pseudomonas Exantemas morbiliformes Exantemas urticariales EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS Ausencia de un cuadro clínico específico Superposición de sintomas y signos. ¿ SRIS ? ¿ DE BASE ? ¿ INFECCIOSO ? Sígnos y síntomas habituales Fiebre ( hipotermia) Hipotensión / Taquicardia Oliguria Palidez y frialdad cutánea Alteración del nivel de consciencia

20. EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS Criterios diagnósticos de sepsis Parámetros generales de SEPSIS Tº > 38,3 º C o < 36 º C FC > 90 lpm FR > 30 rpm o PaCO2 < 32 mmHg Alteración aguda del estado mental Aparición de edemas o balance hídrico positivo > 20 ml/kg en 24 h Leucocitosis > 12.000 o Leucopenia < 4000 mmHg Hiperglucemia > 120 mg/dl

21. EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS Criterios diagnósticos de sepsis • Parámetros HEMODINÁMICOS • Hipotensión arterial ( TAS < 90 mmHg, TAM < 70 mmHg, o disminución > 40 mmHg en adultos ) • + • Índice cardíaco elevado > 3’5 L/min/m2

22. EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS Criterios diagnósticos de sepsis • Parámetros de DISFUNCIÓN ORGÁNICA • Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 300) • Oliguria ( < 0,5 ml/kg/hora, durante al menos 2 horas ) • Incremento de creatinina > 0,5 mg/dl o valor de > 2 mg/dl • Alteraciones de la coagulación (INR > 1’5 o TTPA > 60 sg) • Trombocitopenia < 100.000/ mm3 • Ileo (ausencia de ruidos hidroaéreos) • Hiperbilirrubinemia > 2 mg/dl

23. Proteina C Reactiva (PCR) y Procalcitonina (PCT) • Niveles altos orientan a infección sistémica grave de origen bacteriana, en lugar de cuadro viral o inflamatorio. • Se utilizan tambien como marcadores de gravedad • Utilidad demostrada en sospecha de sepsis. • PCR > 60 mg/L, PCT > 2 ng/mL + cuadro compatible = infección bacteriana • PCR < 8 mg/L y PCT < 0,5 ng/mL = probabilidad de sepsis < 2% • Procalcitonina (PCT) se considera el marcador mas específico y precoz • En un futuro se añadirán otros biomarcadores EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS Criterios diagnósticos de sepsis Parámetros INFLAMATORIOS Leucocitosis > 12.000 Leucopenia < 4.000 Desviación izquierda con > 10 % de formas inmaduras PCR > 2 DS sobre valor normal Pro Calcitonina plasmática > 2 DS sobre el valor normal

24. EVALUACIÓN INICIAL EN URGENCIAS Criterios diagnósticos de sepsis Parámetros de HIPOPERFUSIÓN TISULAR Lactato > 2 mmol/l Disminución del relleno capilar Livideces

26. COMPLICACIONES DE LA SEPSIS Respiratorias SDRA Shock distributivo Cardiovasculares HDA Isquemia intestinal Pancreatitis Colecistitis Insuficiencia hepatica Digestivas Acidosis Metabólicas Metabólicas CID Plaquetopenia Hematológicas

27. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA EL DIAGNOSTICO CLÍNICO • Laboratorio • Bioquimica • iones, urea,creatinina • GPT, GOT, bilirrubina • lactato • PCR • Pro Calcitonina (PCT) • Hemograma • recuento y fórmula leucocitaria • Coagulación • plaquetas,TPTA, Dímero D, fibrina • Gasometría arterial • Sistemático de orina • Pruebas de imagen • Rx tórax • Otras • Electrocardiograma

28. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PARA EL DIAGNOSTICO MICROBIOLÓGICO • Microbiología • Hemocultivos • Urocultivos • Cultivos de esputo, • Cultivo de LCR, • Cultivo de material purulento de heridas • Cultivo de punta del cateter, • Cultivo de líquido pleural, • Serologías en orina

29. MANEJO TERAPÉUTICO DE LA SEPSIS EN S.U.H. • El tratamiento enérgico e inmediato de la sepsis en las 3 – 6 primeras horas de su llegada al S.U.H. se basa en 3 pilares • Medidas generales de estabilización hemodinámica y soporte • Medidas antimicrobianas con antibioterapia empírica • Medidas específicas para resolución de focos o factores mantenedores de la infeccion.

30. MEDIDAS ANTIMICROBIANAS CON ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA Antimicrobianos empíricos en sepsis o shock séptico con “ foco desconocido”

31. MEDIDAS ANTIMICROBIANAS CON ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA Antimicrobianos empíricos en sepsis o shock séptico con “ foco conocido ”

32. MEDIDAS ANTIMICROBIANAS CON ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA Antimicrobianos empíricos en sepsis o shock séptico con “ foco conocido ”

33. MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA RESOLUCIÓN DE FOCOS O FACTORES MANTENEDORES DE LA INFECCIÓN • Drenajes y desbridamientos quirúrgicos de los posibles focos sépticos • abscesos • tejido necrótico, • perforación de víscera hueca • Retirada inmediata de dispositivos intravasculares caso de sospecha de infección originada los mismos

34. SOPORTE HEMODINÁMICO La HIPOTENSIÓN es el parámetro que da la alarma, pero SU AUSENCIA NO DESCARTA la presencia de SEPSIS GRAVE. La SvcO2 ha demostrado utilidad clínica para la corrección de HIPOXIA TISULAR • Objetivo del soporte hemodinámico : • impedir la HIPOXIA TISULAR • Re-establecimiento de la TA • Normalizacion de SvcO2 Aminas vasoactivas Administración de volumen Dobutamina

35. ¿ se trata de una sepsis grave – shock séptico ?

37. Administración de volumen • DESCARTAR PÉRDIDAS DE VOLUMEN ( líquidas o hemorrágicas ) • En presencia de hipoTA se administran 20 ml/kg ( 500 – 1000 ml ) de cristaloides o 300 – 500 ml de coloides en 15 minutos. Se puede repetir la carga de volumen en función de la respuesta y factores como la reserva cardíaca. • Establecer vía central o drum lo más proximal posible si se prevee necesidad de tratamiento con vasopresores • No se recomienda empleo de soluciones de albúmina humana • Si tras la administración de 2 – 3 litros de cristaloides o 1 - 1,5 litros de coloides, con PVC > 8 mmHg, y persiste TAM < 65 mmHg, se deben asociar vasopresores

38. Aminas vasoactivas Noradrenalina. Dosis inicial 0,04 mgr/kg/min. Dopamina. Dosis inicial 5 mgr/kg/min. Su administración conjunta tiene el efecto diurético de la dopamina y vasopresor general de la noradrenalina, manteniéndose un efecto inotropico positivo. Se puede iniciar en fases precoces de la expansión de volumen ( antes que PVC sea > 8 mmHg ) en caso de hipotensión grave ( TAS < 70 mmHg o TAM < 50 mmHg ) Una vez conseguida PVC > 8 mmHg y TAM > 65 mmHg, si la SvcO2 < 70% o el lactato sérico > 3 mmol/l o persisten otros signos de hipoperfusión tisular podrá considerarse iniciar la perfusión de dobutamina asociada a las aminas vasopresoras.

39. Dobutamina Dosis inicial: 2 mgr/kg/min Emplear cuando, una vez conseguida PVC > 8 mm Hg, persistan… TAM < 65 mmHg o Svc < 70% o Lactato > 3 mmol/l o Signos de hipoperfusión Indice cardíaco < 2’5 l/min

40. Otras medidas Oxigenación Bicarbonato Glucocorticoides En las primeras 24 horas ademas… Corticoides Proteina C activada Control estricto de glucemia

41. Características de la sepsis con implicación pronóstica Ausencia de fiebre Leucopenia hospedador SIDA Insuficiencia hepática Cirrosis Cáncer Alcoholismo enfermedad de base Malnutrición, Colonización por gérmenes multirresistentes, Dispositivos invasivos, Comorbilidad, Inmunodepresión … edad avanzada Foco urinario < mortalidad Foco respiratorio y abdominal > mortalidad foco de infección Infección nosocomial > gravedad Infeccion comunitaria < gravedad gérmen

42. Bibliografia Manual de Urgencias de Complejo Hospitalario Toledo, edicion 2005, capitulo 69, pag. 609 a 619 Manual de Diagnostico y Terapéutica Médica 12 de Octubre, 4º edicion, capitulo 32, pag.369 a 375 Documento de Consenso SEMES-SEMICYUC. Recomendaciones del manejo diagnóstico-terapéutico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los SUH.Emergencias 2007;19;260-272 Harrison on line, cap. 265. Septicemia grave y choque séptico. Medicine on line 2006; 9 (49); 3211-3218 Sepsis y Shock séptico Up to Date. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology and prognosis.

43. CASOS CLÍNICOS

44. Caso clínico nº 1 Varón de 27 años, que acude por fiebre con escalofrios y tiritona. ANTECEDENTES PERSONALES Sin interés ENFERMEDAD ACTUAL Dificil de historiar pues está afectado por la fiebre y vomita constantemente. Según el acompañante, fiebre de 39º - 40º desde hace 24 horas, acompañado de vómitos alimenticios, sin cefalea ni fotofobia. No clínica de infección respiratoria ni de otro origen. El acompañante refiere tambien que en días previos se queja de molestias al orinar

45. EXPLORACION GENERAL TA: 120/70 FC:190 x’ Tº: 40º C FR: 30 rpm. SatO2: 98% Consciente, desorientado, agitado. Sudoroso, bien perfundido. No signos meníngeos. No lesiones cutáneas. AP: normal AC: tonos taquicárdicos rítmicos a 190 x’ Abdomen: normal PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analítica: Bioquímica normal. Hemograma: Leucos 8.200, N 80% Sistemático de orina: Leucocitos 100, Nitritos positivos, Hematies 250 Rx tórax: no condensación Se cursan hemocultivos y urocultivos.

46. ¿cuáles son los signos de alarma en este paciente? a) Fiebre 40 º C b) Taquicardia 190 c) Neutrofilia d) Alteración del nivel de conciencia e) Taquipnea

47. Tª 40 º C ¿ tratamos la fiebre ? • Sí, por supuesto, lo principal en este cuadro es bajar la fiebre alta, con ello mejoraríamos el cuadro de desorientación. • No es estrictamente necesario. Lo fundamental es el tratamiento antibiótico para hacer frente a la infección.

48. ¿ antibiótico? Sí, pero… ¿cuál? TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS Perfalgan 1 gr i.v. Enantyum 1 gr i.v. Nolotil 1 amp i.v. Medidas físicas para bajar la fiebre

49. ¿cuál sospecha que puede ser el foco infeccioso? • Respiratorio • Urinario • Neurológico • Abdominal • Cutáneo

50. NO INFECCIOSO ¿ foco meningeo? PRUEBAS COMPLEMENTARIAS TAC craneal: normal Punción Lumbar LCR: hematíes 37, no se observan leucocitos, glucosa 76