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Sepsis

Sepsis . Dr. Juan Zapata M Medico de Emergencia Del HNERM. Futuro. 1,800,000. 600,000. Severe Sepsis Cases. 1,600,000. US Population. 500,000. >751,000 casos de sepsis severa/año en los EEUU. 1,400,000. 1,200,000. 400,000. Total US Population/1,000. 1,000,000. Sepsis Cases.

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Presentation Transcript

  1. Sepsis Dr. Juan Zapata M Medico de Emergencia Del HNERM

  2. Futuro 1,800,000 600,000 Severe Sepsis Cases 1,600,000 US Population 500,000 >751,000 casos de sepsis severa/año en los EEUU 1,400,000 1,200,000 400,000 Total US Population/1,000 1,000,000 Sepsis Cases 300,000 800,000 200,000 600,000 400,000 100,000 200,000 2001 2025 2050 Year Hoy Incidence projected to increase by 1.5% per year Angus DC. Crit Care Med. 2001;29(7):1303-1310.

  3. Comparacion con Otras enfermedades Incidencia de Sepsis Severa Mortalidad de SepsisSevera Cases/100,000 Severe Sepsis‡ AIDS* Breast Cancer§ AMI† Breast AIDS* Colon CHF† Severe Sepsis‡ Cancer§ †National Center for Health Statistics, 2001.§American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000.‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29(7):1303-1310.

  4. Sepsis severa en el Departamento de Emergencia • 102 million visitas a Emergencia en 1999 • 17% (17.5 milliones) • 57 California Emergency Departments (1990-1999)2 • 50% (387,616) Casos se presentaron inicialmente a emergencia de sepsis Severa P < 0.001 for all groups • National Center for Health Statistics; 2001 • Ann Emerg Med 2002;39:389-96 • Curr Opin Crit Care Dec.2002

  5. Importancia del temaUSA • 751.000 CASOS DE SEPSIS POR AÑO • 215.000 MUERTES,180,000 IMA ,200 CANCER PULMONAR/MAMA • AUMENTO DE LA INCIDENCIA x EDAD x PROCEDIMIENTOS INVASIVOS x TERAPIA INMUNOSUPRESORA Annals of Emergency Medicine Volume 48 N0 I July 2006

  6. Sepsisen emergencia • Se ha estimado que de 458,200 (61%) casos pacientes con sepsis severa /s séptico inicialmente se presentan por emergencia cada año • La neumonía es la a causa mas comun de sepsis en EEUU • La incidencia proyectada al 2020 será de mas de 1 millón

  7. sepsis • Incidencia : 50-95 casos por 100 000 • Incrementa 9% cada año • Constituye el 2% de las admisiones hospitalarias • El 9% de sepsis progresa a sepsis severa • El 3% de sepsis severa va a shock séptico • Shock séptico es 10% de las admisiones a UCI

  8. Definiciones • MORTALIDAD : (1985: 40%- 1990: 41% ) • Consenso de la American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine ( 1991). • Campaña De Supervivencia En Sepsis Declaración De Barcelona para Mejorar La Sobrevida. Fase I (Oct. 2002),seguidas del encuentro de la sociedad de la sociedad de medicina de cuidados critico de EEUU en 2003 • Guías Para Manejo De Sepsis Y Shock Séptico - Campaña de Supervivencia En Sepsis. Fase II (Mar. 2004)

  9. Definiciones SIRS + INFECCIÓN = SEPSIS BACTERIEMIA: gérmenes en la sangre SEPSIS SEVERA = sepsis + DOM SHOCK SEPTICO

  10. Definiciones • MORTALIDAD : (1985: 40%- 1990: 41% ) • Consenso de la American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine ( 1991). • Campaña De Supervivencia En Sepsis Declaración De Barcelona para Mejorar La Sobrevida. Fase I (Oct. 2002),seguidas del encuentro de la sociedad de la sociedad de medicina de cuidados critico de EEUU en 2003 • Guías Para Manejo De Sepsis Y Shock Séptico - Campaña de Supervivencia En Sepsis. Fase II (Mar. 2004)

  11. Criterios diagnósticos de sepsis Variables generales • Fiebre temperatura > 38.3 • Hipotermia < 36 • Frecuencia cardiaca > 90 o 2 DS por encima del valor normal • Taquipnea • Alteración del estado mental • Edema significativo o balance de fluidospositivo( 20 m/kg en 24 hrs. • Hyperglicemia >120 en ausencia de DM SCCM Sociedad of Critical Care Medicine ,ESICM Sociedad Europea de Cuidados Intensivos ,ACCP Colegio Americano de Médicos de Pulmón ATS Sociedad de Tórax Americano

  12. Criterios diagnósticos de sepsis Variables inflamatorias • Leucocitosis >12,0000 • Leucopenia <4000 • Hgma normal con 10 bastones • Proteína c reactiva >2 DS del valor normal • Procalcitonina >2 DS por encima del valor normal SCCM Sociedad of Critical Care Medicine ,ESICM Sociedad Europea de Cuidados Intensivos ,ACCP Colegio Americano de Médicos de Pulmón ATS Sociedad de Tórax Americano

  13. Criterios diagnósticos de sepsis Variables hemodinámicas • Hipotensión arterial (PS< 90 ,PAM <70 o presión Sistólica disminuye > de 40 en adultos • Svo2 >70% • Índice cardiaco >3.5 l/ mim SCCM Sociedad of Critical Care Medicine ,ESICM Sociedad Europea de Cuidados Intensivos ,ACCP Colegio Americano de Médicos de Pulmón ATS Sociedad de Tórax Americano

  14. Criterios diagnósticos de sepsis Variables de disfunción orgánica • Hipoxemia arterial (Pa02/Fi02<300) • Oliguria aguda <0.5ml/Kg. • Aumento de creatinina >0.5 mg/dl • Anormalidades de la coagulación INR>1.5 o aPTT >60 seg. • Íleo • Trombocitopenia <100.000 • Hiperbilirrubinemia > 4mg/dl SCCM Sociedad of Critical Care Medicine ,ESICM Sociedad Europea de Cuidados Intensivos ,ACCP Colegio Americano de Médicos de Pulmón ATS Sociedad de Tórax Americano

  15. Criterios diagnósticos de sepsis Variables de perfusion tisular • Hiperlactemia >1mmol/l • Disminución de llenado capilar o moteado SCCM Sociedad of Critical Care Medicine ,ESICM Sociedad Europea de Cuidados Intensivos ,ACCP Colegio Americano de Médicos de Pulmón ATS Sociedad de Tórax Americano

  16. Definiciones • MORTALIDAD : (1985: 40%- 1990: 41% ) • Consenso de la American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine ( 1991). • Campaña De Supervivencia En Sepsis Declaración De Barcelona para Mejorar La Sobrevida. Fase I (Oct. 2002),seguidas del encuentro de la sociedad de la sociedad de medicina de cuidados critico de EEUU en 2003 • Guías Para Manejo De Sepsis Y Shock Séptico - Campaña de Supervivencia En Sepsis. Fase II (Mar. 2004)

  17. Sponsoring Organizations • American Association of Critical-Care Nurses • American College of Chest Physicians • American College of Emergency Physicians • American Thoracic Society • Australian and New Zealand Intensive Care Society • Episepsis • European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases • European Society of Intensive Care Medicine • European Respiratory Society • German Sepsis Society • Indian Society of Critical Care Medicine • International Sepsis Forum • Society of Critical Care Medicine • Surgical Infection Society

  18. Campaña de supervivencia de sepsis Un programa global para: • La disminuir el porcentaje de mortalidad • Mejorar los standares de calidad • Asegurar el financiamiento adecuado

  19. Supervivencia en sepsis Fase 1 declaracion de Barcelona Fase 2 guias basadas en evidencias Pase3 Implemetacion y educacion

  20. SATURACION VENOSA MIXTA • Svo2 : catéter de PVC • SCVO2 : catéter de Swan • DO2= COxCaO2 • SvO2 : refleja una relación entre el consumo y el gasto • SvO2: baja significa stress metabólico

  21. Terapia de sepsis severa • Control del Foco • Antibióticos • Resucitación y soporte hemodinamico • Ventilación mecánica • Terapia de Reemplazo • renal • Sedacion /analgesia • Adecuada Nutrición • Dar Soporte Hematológico • Otras medidas de soporte Wheeler AP Bernard GR N Engl J Med 1999 340-207-14

  22. Evaluar en cada paciente la presencia de un Foco y la Posibilidad de Remoción del mismo. Iniciar el antibiótico en la primera hora de reconocida la Sepsis SeveraNIVEL : Grado E La selección del método de control debe sopesar los riesgos y beneficios de cada Intervención NIVEL : Grado E Las medidas de control del foco deben ser instauradas tan pronto se realiza la reanimación inicial de 6 horas NIVEL: Grado E: Si los dispositivos de acceso vascular son la fuente deben ser removidos lo antes posible. NIVEL: Grado E CONTROL DEL FOCO

  23. DIAGNÓSTICO • Realizar cultivos siempre antes de antibióticos- 2 hemocultivos 1 periférico y uno de 1 acceso venoso > 48hrs- Otros cultivos que se considerenNIVEL : Grado D • Realizar estudios de imágenes para determinar el foco.NIVEL : Grado E

  24. Terapia de sepsis severa • Control del Foco • Antibióticos • Resucitación y soporte • hemodinamico • Ventilación mecánica • Terapia de Reemplazo • renal • Sedacion /analgesia • Adecuada Nutrición • Dar Soporte Hematológico • Otras medidas de soporte Wheeler AP Bernard GR N Engl J Med 1999 340-207-14

  25. ANTIBIOTICOTERAPIA • Iniciar el antibiótico en la primera hora de reconocida la Sepsis SeveraNIVEL : Grado D • Antibiótico terapia empírica: 1 o 2 drogas con actividad contra patógeno probable, que tenga penetración al tejido y susceptibilidad hospitalaria NIVEL : Grado E • El régimen debe ser reevaluado cada 48-72 hrs. en base a datos clínicos y microbiológicos. El objetivo es disminuir el espectro para evitar resistencia, prevenir superinfección, disminuir toxicidad y costosNIVEL: Grado E: Terapia de combinación en Pseudomonas. Neutropénicos • Si se determina que la Sepsis no es por agente infeccioso suspender antibióticoNIVEL: Grado E

  26. Terapia de sepsis severa • Control del Foco • Antibióticos • Resucitación y soporte hemodinamico • Ventilación mecánica • Terapia de Reemplazo • renal • Sedacion /analgesia • Adecuada Nutrición • Dar Soporte Hematológico • Otras medidas de soporte Wheeler AP Bernard GR N Engl J Med 1999 340-207-14

  27. Terapia de sepsis severa • Control del Foco • Antibióticos • Resucitación y soporte hemodinamico • Ventilación mecánica • Terapia de Reemplazo • renal • Sedacion /analgesia • Adecuada Nutrición • Dar Soporte Hematológico • Otras medidas de soporte Wheeler AP Bernard GR N Engl J Med 1999 340-207-14

  28. FLUIDOTERAPIA • Resucitación puede ser con cristaloides o coloidesNIVEL : Grado C • Reto de fluídos con 500-1000cc en cristaloides o 300 a 500 cc en coloides en 30 min evaluando la respuesta de PA y GU y la tolerancia (sobrecarga de volumen) NIVEL : Grado E

  29. GUIAS DE MANEJO DEL SHOCK SEPTICO Y SEPSIS SEVERA: Vasopresores • Iniciar cuando apropiada reposición con volumen no reestableció la PA y la perfusion. También transitorio. Grado E • Noradrenalina y dopamina. Ambos de primera línea. Grado D • Dopamina a bajas dosis no debe ser usada para protección renal. Grado B: estudio randomizado (Bellomo, Lancet 2000) meta-analisis (Kellum, CCM 2001) Crit Care Med, 2004

  30. GUIAS DE MANEJO DEL SHOCK SEPTICO Y SEPSIS SEVERA: Inotropicos • Dobutamina. Bajo GC a pesar de adecuada resuscitation con volumen. Grado E • NO aumentar el IC Para alcanzar niveles supranormales de DO2 Grado A: Crit Care Med, 2004

  31. GUIAS DE MANEJO DEL SHOCK SEPTICO Y SEPSIS SEVERA: Vasopresores • Via arterial Grado E: medida de la PA mas precisa y reproducible • Vasopresina En shock refractario a medidas anteriores. Rango de infusion 0.01 – 0.04 U/min Grado E: Crit Care Med, 2004

  32. Terapia de sepsis severa • Control del Foco • Antibióticos • Resucitación y soporte • hemodinamico • Ventilación mecánica • Terapia de Reemplazo • renal • Sedacion /analgesia • Adecuada Nutrición • Dar Soporte Hematológico • Otras medidas de soporte Wheeler AP Bernard GR N Engl J Med 1999 340-207-14

  33. presión plateau Uso de hipercapnia permisiva para minimizar Volumen Tidal Ventilacion mecánica en: injuria pulmonar aguda (ALI)/SDRA inducida por Sepsis Volumenes tidal bajos 6 ml/Kgobjetivopresión plateau 30 cm H20 PEEP previene colapso pulmonar Posición prona en SDRA

  34. Terapia de sepsis severa • Control del Foco • Antibióticos • Resucitación y soporte • hemodinamico • Ventilación mecánica • Terapia de Reemplazo • renal • Sedacion /analgesia • Adecuada Nutrición • Dar Soporte Hematológico • Otras medidas de soporte Wheeler AP Bernard GR N Engl J Med 1999 340-207-14

  35. Profilaxis con HBPM o HNoF trombocitopenia coagulopatia severa HIC reciente Aparatos profilactico mecanicos: Medias de compresion graduada Aparato de compresiòn intermitente CI Enfermedad vascular periferica C.I   Control de glicemia Luego de estabilizaciónMantener glucosa  150 mg/dl Infusión de Insulina Monitorizar glicemia c/30 a 60 min.  estabilizar  c/4 horas Ojo posibilidad hipoglicemia  Soporte renal En IRA + inestabilidad hemodinámica  HD  Bicarbonato No se recomienda  Trombosis venosa profunda (TVP):

  36. Terapia de sepsis severa • Control del Foco • Antibióticos • Resucitación y soporte • hemodinamico • Ventilación mecánica • Terapia de Reemplazo • renal • Sedacion /analgesia • Adecuada Nutrición • Dar Soporte Hematológico • Otras medidas de soporte Wheeler AP Bernard GR N Engl J Med 1999 340-207-14

  37. Eritropoyesis Inefectiva Hemodilución (1 a 3 g/dl) TERAPIA TRANSFUSIONAL sepsis ¿Óptimo? Hb ( 8 a 10 g/dl) Transfundir especialmente en: Taquicardia excesiva Disfunción cardiaca Enfermedad cardiaca o pulmonar de fondo Desaturacion SV02 severa No  ac lactica

  38. Surviving Sepsis Fase1 Declaracion de Barcelona Fase 2 Guias basadas en evidencias Fase 3 Implementacion y educacion

  39. Considerar introducir Pr C activada para las sgtes 96 h si no hay riesgo de sangrado y no hay mejoria clínica Referir a UCI Prob de rotar ATB y de ser posible estrechar el espectro Qx Reevaluando si es necesario Inicio del Schock Post UCI : Programa de rehabilitación Soporte respiratorio H:0 H:6 H:24 -48 Dia 7 Tiempo ATB amplio espectro Qx de ser necesario Shock septico No refractario Considerar destete de Vasopresores y otras Terapias de soporte Reto de fluidos Resucitación hemodinámica Shock septico refractario Retiro corticoides Reto de fluidos Funcion adrenal normal Test adrenocorticotropa Iniciar esteroides a dosis bajas Vasopresores si el Paciente esta hipotenso Retiro corticoides

  40. Surviving Sepsis Fase1 Declaracion de Barcelona Fase 2 Guias basadas en evidencias Fase 3 Implementacion y educacion

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