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Depto. Imagem_SBPT Rio_2008. UFSC. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ALTA RESOLUÇÃO DO TÓRAX. AULA INTERATIVA. BRONQUIOLITES ASPECTOS TOMOGRÁFICOS & CORRELAÇÃO ANATOMOPATOLÓGICA. Luiz Felipe Nobre luizfelipenobre@uol.com.br. Bronquiolites. PEQUENAS VIAS AÉREAS: ≤ 3 mm Bronquíolos

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Presentation Transcript

  1. Depto. Imagem_SBPT Rio_2008 UFSC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ALTA RESOLUÇÃO DO TÓRAX AULA INTERATIVA BRONQUIOLITESASPECTOS TOMOGRÁFICOS &CORRELAÇÃO ANATOMOPATOLÓGICA Luiz Felipe Nobre luizfelipenobre@uol.com.br

  2. Bronquiolites • PEQUENAS VIAS AÉREAS: • ≤ 3 mm • Bronquíolos • 0.5 – 1mm • Contribuem muito pouco para resistência (grande área de superfície) • Necessária grande destruição até que ocorram sintomas e alterações nos testes funcionais • Alterações originadas nas próprias VAs. ou extensão de doenças de brônquios de maior calibre ou do parênquima pulmonar adjacente Membranáceo Respiratório

  3. BRONQUIOLITES • Achados histológicos e de imagem inespecíficos • Algumas formas histologicamente distintas,associadas a sínds. clínicas específicas Muller NL, Miller R. Radiology 1995; 196:3-12 Nobre LF e cols. Radiol Bras 2002; 35(6):335-339

  4. Am J Respir Crit Care Med 2003;168(11):1277-92. Dças. parenquimatosas com envolvimento bronquiolar: PH / AAE Dça. intersticial pulmonar associada a BR POC / BOOP Histiocitose céls. Langerhans • Bronquiolites primárias: • Bronquiolite constritiva / obliterante • Bronquiolite aguda • Panbronquiolite difusa • Bronquiolite respiratória • Bronquiolite folicular • Dças. de grandes vias aéreas com envolvimento bronquiolar: • Bronquiectasias • Asma • DPOC

  5. DIMENSÕES DAS ESTRUTURAS DO LÓBULO PULM. 2io. Bronquíolos e artérias acinares diâmetro 0.5 mm espessura parietal bronquiolar 0.05-0.1 mm Septos interlobulares espessura 0.1 mm Ácino 0.6-1 cm Pleura visceral espessura 0.1 mm Bronquíolo lobular diâmetro 1 mm espessura parietal 0.15 mm Veia pulmonar diâmetro 0.5 mm Artéria lobular diâmetro 1 mm 1 cm Muller,N. - HRCT of the Lungs

  6. TCAR:ANATOMIA do LÓBULO 2io.

  7. Bronquiolites TCAR • Localização bronquiolar das lesões: • Inflamação parietal / preenchimento luminal • Obstrução ao fluxo aéreo • Alterações parenquimatosas concomitantes Muller NL, Miller R. Radiology 1995; 196:3-12 Nobre LF e cols. Radiol Bras 2002; 35(6):335-339

  8. A que alteração correspondem as lesõesnas áreas assinaladas? 1 • Consolidações do espaço aéreo (alveolares) • Preenchimento luminal bronquiolar • Espessamento de paredes brônquicas • Espessamento de septos interlobulares

  9. O preenchimento luminal bronquiolar é descrito como que padrão na TCAR ? 2 • Atenuação em vidro-fosco • Nódulos intersticiais subpleurais • Nódulos centrolobulares e árvore em brotamento • Bronquiectasias

  10. O preenchimento luminal bronquiolar é descrito como que padrão na TCAR ? 2 • Atenuação em vidro-fosco • Nódulos intersticiais subpleurais • Nódulos centrolobulares e árvore em brotamento • Bronquiectasias

  11. Abaixo, listamos alguns achados frequentemente associados ao padrão de árvore em brotamento. Qual destes é apontado pelas setas amarelas ? 3 • Espessamento de paredes brônquicas • Vidro-fosco • Consolidações do espaço aéreo (alveolares) • Bronquiectasias

  12. Abaixo, listamos alguns achados frequentemente associados ao padrão de árvore em brotamento. Qual destes achados NÃO é apontado pelas setas? 4 • Espessamento de paredes brônquicas • Consolidações do espaço aéreo (alveolares) • Vidro-fosco • Bronquiectasias

  13. a d b Abaixo, listamos alguns achados frequentemente associados ao padrão de árvore em brotamento. Qual destes achados NÃO é apontado pelas setas? 4 • Espessamento de paredes brônquicas • Consolidações do espaço aéreo (alveolares) • Vidro-fosco • Bronquiectasias

  14. Abaixo, apresentamos alguns casos em que observa-se o padrão de árvore em brotamento e nódulos centrolobulares. Qual das doenças listadas É MENOS PROVÁVEL no diagnóstico diferencial? 5 • Infecções (TB, pneum. viral, mycoplasma, bacts., fungos) • Panbronquiolite • Bronquiolite folicular • POC / BOOP

  15. b c a Abaixo, apresentamos alguns casos em que observa-se o padrão de árvore em brotamento e nódulos centrolobulares. Qual das doenças listadas É MENOS PROVÁVEL no diagnóstico diferencial? 5 b a • Infecções (TB, pneum. viral, mycoplasma, bacts., fungos) • Panbronquiolite • Bronquiolite folicular • POC / BOOP

  16. Panbronquiolite difusa: Bronquiolite celular • Dça. inflamatória pulmonar idiopática • Japão e Coréia, rara/ América do Norte (HLA BW54) • Tosse produtiva crônica + dispnéia • Infiltrado céls. mononucleares em bronquíolos respiratórios e macrófagos xantomatosos bronquiolares e alveolares. Caso Dr. N. Muller Nat. Seul, Coréia

  17. Bronquiolite folicular: Bronquiolite celular • A maioria dos casos está associada a doença de base, freqüentemente colagenose, especialmente AR e sínd. Sjögren, imunodeficiência e reações por hipersensibilidade • Hiperplasia não-específica do tecido linfóide associado ao brônquio

  18. Pneumonia organizada criptogênica (POC/BOOP) • = Bronquiolite proliferativa • Sempre associada a pneumonia organizada • Idiopática • Reacional: fase organizativa de pneumonia viral, bacteriana, fúngica, pn. eosinofílica crônica, colagenoses, reação a drogas, pós-transplante MO, RXT. • Pólipos intraluminais de bronquíolos e ductos alveolares (tec. granulação – organização do exsudato)

  19. Pneumonia organizada criptogênica (POC/BOOP) Tosse não-produtiva, mal-estar, dispnéia progressiva (meses) Testes função pulmonar: padrão restritivo e baixa difusão Boa resposta a corticosteróides Bom prognóstico

  20. Pneumonia organizada criptogênica (POC/BOOP) TCAR: • Pneumonia organizada: consolidações múltiplas, freqüentemente bilaterais • 50%: predomínio peribrônquico e subpleural • Distribuição assimétrica e variável temporalmente • Ocasionalmente: nódulos e atenuação em vidro fosco (imunocomprometidos)

  21. POC/BOOP

  22. POC/BOOP

  23. Fibrose intra-alveolar (“plugs” de colágeno jovem) Consolidações focais peribronquiolares e subpleurais POC/BOOP

  24. POC / BOOP: padrão nodular confluente Arquivo do Dr. Nestor Muller Univ. Columbia Britânica Vancouver / Canadá

  25. Neste caso observa-se o padrão de nódulos centrolobulares em vidro-fosco. Qual das alternativas reúne as 2 principais doenças a serem consideradas no diagnóstico diferencial? 6 • Tuberculose miliar e broncopneumonia • Pn. Hipersensibilidade (PH) e Bronquiolite respiratória (BR) • BR e tuberculose miliar • POC / BOOP e PH

  26. Neste caso observa-se o padrão de nódulos centrolobulares em vidro-fosco. Qual das alternativas reúne as 2 principais doenças a serem consideradas no diagnóstico diferencial? 6 • Tuberculose miliar e broncopneumonia • Pn. Hipersensibilidade (PH) e Bronquiolite respiratória (BR) • BR e tuberculose miliar • POC / BOOP e PH

  27. Pneumonite de Hipersensibilidade: Bronquiolite celular

  28. HISTOLOGIAPneumonite de hipersensibilidade PH - Infiltrado inflamatório bronquiolocêntrico

  29. Bronquiolite respiratória: • Bronquiolite dos fumantes • Raramente produz sintomas (fumantes pesados) – tosse produtiva • Dça. intersticial, com padrão funcional restritivo • Inflamação crônica bronquiolar e macrófagos pigmentados intra-alveolares, peribronquiolares Macrófagos pigmentados (tabaco) em alvéolos e ductos alveolares (a), Inflamação crônica (c) em interstício Bronquíolo terminal preenchido com macrófagos pigmentados (a)

  30. Bronquiolite respiratória:

  31. INFLAMAÇÃO BRONQUIOLARAchados na TCAR: Obstrução da luz bronquiolar : APRISIONAMENTO AÉREO > VASOCONSTRICÇÃO REFLEXA > HIPÓXIA • Redução da atenuação em áreas envolvidas • Redistribuição da vascularização para áreas preservadas, com maiores valores de atenuação PERFUSÃO EM MOSAICO

  32. Neste caso observa-se o padrão de perfusão em mosaico. Qual das alternativas reúne doenças que podem cursar com este padrão ? 7 expiração • Bronquiolite obliterante, PH e Bronquiolite respiratória • Asma, POC / BOOP e PH • BR, PH e tuberculose • POC / BOOP, tuberculose e PH

  33. PH Neste caso observa-se o padrão de perfusão em mosaico. Qual das alternativas reúne doenças que podem cursar com este padrão ? 7 expiração • Bronquiolite obliterante, PH e Bronquiolite respiratória • Asma, POC / BOOP e PH • BR, PH e tuberculose • POC / BOOP, tuberculose e PH

  34. Bronquiolite constritiva / obliterante: • Fibrose peribrônquica e submucosa  estreitamento luminal  limitação crônica ao fluxo aéreo • VEF1/1 seg.< 60% predito, na ausência de enfisema, bronquite crônica, asma, outras causas obstrutivas • Idiopática ou 2ia. a infecção viral na infância, Mycoplasma, inalação de fumos tóxicos • Comum em: AR (penicilamina), dça. enxerto-hospedeiro (MO, coração, pulmão) • Raramente em: dça. inflamatória intestinal e hiperplasia de céls. neuroendócrinas pulmonares

  35. Bronquiolite constritiva: • Mulher, 44 a., tosse seca e dispnéia aos esforços há 2 anos • Espirometria: padrão obstrutivo

  36. Bronquiolite constritiva: • Mulher, 44 a., tosse seca e dispnéia aos esforços há 2 anos • Espirometria: padrão obstrutivo EXPIRAÇÃO

  37. Redução do calibre bronquiolar em relação ao ramo da artéria pulmonar correspondente (HE, 40x) Infiltrado inflamatório parietal e estenose importante da luz bronquiolar(HE, 400x) • Bronquiolite constritiva:

  38. Bronquiolite constritiva / obliterante – Sind. Swyer-James-McLeod (caso 1) inspiração

  39. Bronquiolite constritiva / obliterante – Sind. Swyer-James-McLeod (caso 1) expiração

  40. Bronquiolite constritiva / obliterante –(caso 2) inspiração

  41. Bronquiolite constritiva / obliterante –(caso 2) expiração

  42. Bronquiolite constritiva / obliterante –Pós-transplante Transpl. coração-pulmão Early Bronchiolitis Obliterans Following Lung Transplantation: Expiratory CT Accuracy. Radiology 2000; 216:472–477. Arquivo do Dr. Nestor Muller Univ. Columbia Britânica Vancouver / Canadá TMO

  43. BronquiolitesDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PELA TCAR • Árvore em brotamento • Infecções (TB, pneum. viral, mycoplasma, bacts., fungos) • Panbronquiolite • Bronquiolite folicular • Nods. centrolobulares mal-definidos • PH • Bronquiolite respiratória (BR) • Redução da atenuação / aprisionamento aéreo • Bronquiolite obliterante / constritiva (pós-transplante, pós-infecciosa, colagenoses, inalação fumos tóxicos) • PH • BR • Consolidação • BOOP (reação associada a infecção, colagenose, droga, ou idiopática)

  44. Guarda do Embaú / SC Obrigado!! Luiz Felipe Nobre luizfelipenobre@uol.com.br

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