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ANTECEDENTES

CASO CLINICO Hipotermia terapéutica en el PCR extrahospitalario UCIP Hospital Clínico Regional Concepción. ANTECEDENTES. M. P. F. 4 años Sexo femenino Escoliosis Síndrome hipotónico Estudio incompleto por abandono de controles. HISTORIA ACTUAL. 1 día de evolución tos productiva

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Presentation Transcript

  1. CASO CLINICOHipotermia terapéutica en el PCR extrahospitalarioUCIP Hospital Clínico Regional Concepción

  2. ANTECEDENTES M. P. F. 4 años Sexo femenino Escoliosis Síndrome hipotónico Estudio incompleto por abandono de controles

  3. HISTORIA ACTUAL 1 día de evolución tos productiva disnea progresiva

  4. Camino al hospital compromiso de conciencia brusco Trasladada por carabineros hasta Urgencia de HCRC Ingresa en paro cardiorrespiratorio -asistolia RCP avanzada; IET ,MCE, adrenalina 3 dosis ROSC a los 12 minutos

  5. Ingresa a UCIP Examen físico T° 36,5°C FC 127x` ritmo sinusal PA 57/31 mmHg PAM 36 mmHg Sat O2 100% FiO2 100% Glasgow 6 Tonos cardíacos apagados Examen pulmonar con disminución MP hemitórax derecho y base pulmonar izquierda Extremidades frías, llene capilar 5 segundos

  6. Exámenes de ingreso PIM score: 100% posibilidad de fallecer PRISM 46 PELOD score: 33

  7. Radiografía tórax: Neumopatía bilateral VMC Volumen: cristaloides y coloides 40mlKg Dobutamina 15mcg kg min Antibióticos biasociados Sedo analgesia Fentanilo / midazolam

  8. Una hora posterior a su ingreso persiste hipotensa y mal perfundida • 2º bolo de coloide • BIC Adrenalina 0.1 mcg kg min

  9. 4 horas posterior a su ingreso: Hipotermia Inducida Conducción de manta térmica con sistema de circulación interna de agua conectado a maquina refrigerante. Blanketrol III  CSZ Se programó Tº del circuito de agua a 34ºC.

  10. Curva de hipotermia Inducción T°C Recalentamiento Mantención Horas

  11. Evoluciona con ARDS (PaO2/FiO2 70) 6 horas VAFO mejorando parámetros en el control 2 horas después (PaO2/FiO2 200). SvO2 79%HCO3 27 ,Lactato 3.9 mmoL, euglicemia No se registraron complicaciones atribuibles a la hipotermia Permanece 76 horas en VAFO, tras lo cual se mantiene 6 días en ventilación mecánica convencional.

  12. Acido láctico mmol/L Horas

  13. TAC

  14. Reunión Rama de Tratamiento Intensivo SOCHIPE Santiago, 6 agosto 2009 Hipotermia inducida como neuroprotección en niños Raúl Bustos B UCI Pediátrica Hospital Guillermo Grant Benavente Concepción

  15. Sumario • Mecanismos protectores hipotermia • Ensayos clínicos en recién nacidos ,adultos, pediatría . • Aspectos prácticos , métodos de enfriamiento ,efectos secundarios

  16. Daño y disfunción mitocondrial Entrada Ca ++ neuro toxicidad Metabolismo cerebral 6-10% <37ºC Producción radicales libres Efectos mitigados y prevenidos por hipotermia terapéutica Injuria reperfusión Apoptosis proteolísis Cascada procesos destructivos Tº dependiente Todos estimulados por la fiebre Actividad epiléptica y convulsiones Acidosis metabolitos tóxicos Respuesta inmune inflamación Permeabilidad vascular y BHE Coagulación Micro trombos Endotelina TxA2 Poldermann Crit Care Med 2009;37s186-202

  17. Infarto cerebral Nivel III HSA Nivel III Shock cardiogénico post CEC Nivel III Encefalopatía Hepática Nivel III RCP Asistolia /PEA Nivel III Prevención fiebre en daño neurológico Nivel IIB Indicaciones Potenciales de La Hipotermia Terapéutica Nefropatia de contraste Nivel III TEC Pronóstico Nivel IIA Reducción tamaño IAM Nivel IV ARDS oxigenación Nivel IV Sepsis meningitis Nivel IV Status convulsivo Nivel IV Poldermann Lancet 2008;371:1955-69

  18. Infarto cerebral Nivel III HSA Nivel III Shock cardiogénico post CEC Nivel III Encefalopatía Hepática Nivel III RCP Asistolia /PEA Nivel III Asfixia perinatal Nivel I RCP FV/ TV Nivel I Prevención fiebre en daño neurológico Nivel IIB Nefropatia de contraste Nivel III Disminución PIC TEC Nivel I TEC Pronostico Nivel IIA Reducción tamaño IAM Nivel IV ARDS oxigenación Nivel IV Sepsis meningitis Nivel IV Status convulsivo Nivel IV Poldermann Lancet 208;371:1955-69

  19. Evidencia en adultos

  20. RCT PCR en Adultos FV

  21. * * * * * * Hipotermia Terapéutica post PCR en adultos • > 500 pacientes incluídos % good outcome

  22. Meta-analisis en adultos • Numero necesario a tratar : 6 Crit Care Med 2005;33(2):414

  23. HIPOTERMIA TERAPEÚTICA TRAS PCR Comparación con otras intervenciones en UCI NNT Fibrinolisis en el IAM: 55 Angioplastia primaria en el IAM: 20 Fibrinolisis en el ictus: 17 Proteina C activada en la sepsis: 16 Volumen tidal bajo en SDRA: 11 Presencia de intensivistas en las UCIs: 9 Hipotermia moderada en la PCR por FV oTV: 6

  24. Recomendaciones en adultos • Julio 2003: ILCOR Advisory statement • Hipotermia Terapéutica es recomendada en • Paro cardiaco • Secundario a fibrilación ventricular • En ausencia de shock circulatorio post-resuscitation

  25. Cool Cap 34-35ºC 72 h Gluckman PD et al Lancet 2005;365:663-70.

  26. NICHD whole body cooling study 33,5º± 0,5ºC 72 h Shankaran S, N Engl J Med 2004;353:1574-1584.

  27. RCT Asfixia perinatal

  28. Meta -análisis Cochrane Existe evidencia de 8 RCT (n = 638) que la HT es beneficiosa en RNT con encefalopatía hipoxico isquemica Jacobs SE, Hunt R, Tarnow-Mordi WO, Inder TE, Davis PG.Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4.

  29. Evidencia en pacientes pediátricos?

  30. Evitar hipertermia • Tratar la fiebre agresivamente (Clase IIb) • Considerar Hipotermia inducida (32oC to 34oC) por 12 to 24 h en pacientes comatosos post resucitacion (Clase IIb).

  31. 33.1 ±1.2ºC 24h N Engl J Med 2008 358:2447-56

  32. Controversias • Tiempo prolongado entre el TEC a la Tº deseada ± 10,2 h • Corta duración de la hipotermia (recalentamiento día 2=edema ) • Hipotensión arterial en grupo HT • Uso de fenitoina • Múltiples terapias TEC acción neuro protectora vs beneficios de hipotermia Pediatr Crit Care Med 2009;10:517-523

  33. Sydenham E, Roberts I, Alderson P. Hypothermia for traumatic head injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2.

  34. Uso de Hipotermia en UCIP Percentage of respondents n: 159 0% 10% 20% 30% 40% 50% Conocimiento ensayos adultos 65% No la utilizan 53% Ocasionalmente 38% Siempre 9% Post PCR 61% 12-24 Horas 60% (Pediatr Crit Care Med 2006; 7:7–14)

  35. Crit Care Med 2009;37:2259-2267

  36. Diferencias globales entre PCR IH EH implican la realización de dos ensayos de HT Crit Care Med 2009;37:2259-2267

  37. Participants who are assigned to receive hypothermia will be cooled to a target temperature of 33º C plus or minus 1º C (32° to 34º C). This temperature will be maintained for 48 hours (2 days) and then participants will be warmed to a target temperature of 36.75º C plus or minus 0.75º C (36° to 37.5º C). This temperature will be maintained until 120 hours (5 days) after the cardiac arrest.

  38. Criterios de inclusión • Edad > 48 h (EGC al menos 38 sem ) y menor 18 años • PCR requiere al menos 2 min MCE con ROSC • Ventilación mecánica continua • PCR no parte de cirugía cardiaca

  39. Tº C Lactato * MODS Presion arterial Circulation. 2009;119:1492-1500

  40. Circulation. 2009;119:1492-1500

  41. Aspectos prácticos hipotermia

  42. Fases hipotermia inducida Inicio lo mas rápido posible 3°C/Hora Combinar con infusión fluidos fríos Hipotensión Hipovolemia ELP Glicemia Ajustar dosis sedativos,VM Profilaxis ATB ? “Shivering” Prevenir Tº< 30ºC INDUCCION NORMOTERMIA Cuidado Intensivo óptimo y standard Lento y controlado 0.2-0.5ºC/h Preserva beneficio HT RECALENTAMIENTO Control estricto Tº central Fluctuaciones máx. 0.2-0.5 ºC MANTENCION

  43. Enfriamiento Periférico • Ventiladores * • Mantas de Aire Frío* • Mantas de Agua Fría Circulante** • Bolsas de Hielo** • Inmersión en Agua Fría** • Camas con Colchones con Agua Fría Circulante** • Exposición de la Piel*** * CONVECCIÓN * * CONDUCCIÓN * * *EVAPORACIÓN

  44. METODOS DE INDUCCIÓN DE HIPOTERMIA ENFRIAMIENTO PERIFÉRICO Bolsas de hielo

  45. METODOS DE INDUCCIÓN DE HIPOTERMIA ENFRIAMIENTO PERIFÉRICO Bair Hugger Temperature management ™ TheraKool™ Kinetic Concepts

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