Managing patients with cronic severe asthma: rise to the challenge

1. Managing patients with cronic severe asthma: rise to the challenge Ricardo Polosa, Giuseppe Trifoglio Benfatto Aug, 2008 Gabriel Doretto R2 CMG Sabrina Bortoletto Silva R1 DMT 16/07/09

2. Definição de Asma • A asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar. Resulta de uma interação entre genética, exposição ambiental a alérgenos e irritantes, e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas.

3. Asma • Diagnóstico clínico • um ou mais dos sintomas dispnéia, tosse crônica, sibilância, aperto no peito ou desconforto torácico, particularmente à noite ou nas primeiras horas da manhã; • sintomas episódicos; • melhora espontânea ou pelo uso de medicações específicas para asma (broncodilatadores, antiinflamatórios esteróides); • três ou mais episódios de sibilância no último ano; • variabilidade sazonal dos sintomas • história familiar positiva para asma ou atopia • Exclusão de diagnósticos alternativos

4. Asma • Diagnóstico Funcional • Espirometria • redução do (VEF1) < 80% do previsto • VEF 1 / CVF < 75% em adultos e < 86% em crianças; • aumento do VEF1 de 7% em relação ao valor previsto E de 200 mL em valor absoluto, pós-BD • aumentos no VEF1 > 20% e excedendo a 250 ml de modo espontâneo no decorrer do tempo ou após intervenção com medicação controladora (ex., prednisona 30 a 40 mg/dia VO, por duas semanas).

5. Asma • Diagnóstico Funcional • Pico de fluxo expiratório (PFE): • PFE > 15% pós-BD ou curso oral de corticosteróide • variação diurna no PFE > 20% (diferença entre a maior e a menor medida do período) considerando medidas feitas pela manhã e à tarde, ao longo de um período de duas a três semanas.

6. Asma • Medidas de hiperresponsividade (sensibilidade ou facilidade com que as vias aéreas reagem aos estímulos externos que podem causar sintomas) • Teste de broncoprovocação por broncoconstritores (metacolina, histamina, carbacol): • queda no VEF1 ≥ 20% • alta sensibilidade e alto valor preditivo negativo • Teste de broncoprovocação por exercício: • queda do VEF1 > 10 a 15%

7. Asma • Diagnóstico da alergia • provas in vivo: testes cutâneos • provas in vitro: determinação de concentração sanguínea de IgE específica • Diagnóstico diferencial # infecções virais na eclosão e manutenção de sibilância no lactente

8. Classificação da Asma IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma

9. Controle da Asma IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma

10. Asma Crônica Severa • Características: • Persistência dos sintomas apesar de: • Doses altas de corticoesteróides inalatórios e/ou orais • Uso frequente de beta 2 agonistas (resgate) • Síndrome de Cushing geralmente presente Prevalência depende da definição ( 5 - 8% )

11. Asma Crônica Severa • Aspectos clínicos: • Asma moderada – atopia • Asma crônica severa • Mais comum em Mulheres • Obstrução irreversível das vias aéreas • Lesão das vias aéreas inferiores • Inflamação neutrofílica • Liberação de mediadores inflamatórios • Menor associação com atopia

12. Asma Crônica Severa • Não é apenas uma condição de maior severidade e gravidade dos sintomas da asma moderada • Condição heterogênea • Diferente fenótipo baseado em características clínica, etiológica e patofisiológica específicas. • Futuramente: aspectos radiológicos e bioquímicos.

13. Asma Crônica Severa • Alterações Estruturais • Espessamento da membrana basal • hipertrofia e hiperplasia do músculo liso • elevação no número de células caliciformes • aumento das glândulas submucosas • alteração no depósito e degradação dos componentes da matriz extracelular

14. Asma Crônica Severa • Exacerbações frequentes • Maior susceptibilidade a fatores desencadeadores da asma • Hiperresponsividade das vias aéreas • Aprisionamento de ar • Fechamento precoce das vias aéreas: alteração estrutural da parede alveolar – estreitamento • Percepção reduzida de dispnéia: aumento da mortalidade / correlação positiva com eosinofilia no escarro • Corticóide inalatório reduz o estreitamento excessivo das vias aéreas.

15. Asma Crônica Severa • Obstrução irreversível das vias aéreas • Piora acelerada da função pulmonar • Limitação persistente do fluxo (= DPOC) apesar da otimização terapêutica, mesmo na ausência de outros fatores de risco • Permanência da resposta ao broncodilatador • Pior prognóstico – VEF 1 pós-BD • Causa: infecção crônica ou recorrente por patógenos respiratórios ( ex: Chlamidia pneumoniae) que causam inflamação na mucosa + alterações estruturais • Resposta desproporcional aos estímulos inflamatórios caracterizada pelo acúmulo de neutrófilos e eosinófilos

16. Asma Crônica Severa • Dependência de corticóides / refratariedade • Prednisona > 30 mg para controle adequado • Deterioração rápida com redução da dose • Causa: down-regulation receptores de glicocorticóides (RG) • secundária a própria corticoterapia, • formação de complexos RG + fatores de transcrição ativados por citocinas (activating protein-1 e NF-kB) • ação de uma beta-isoforma do RG • Redução genética da sensibilidade aos corticóides • Polimorfismos do CRHR-1: receptor do hormônio liberador de corticotrofina

17. Asma Crônica Severa • Diagnóstico • Sintomas respiratórios persistentes • Exacerbações asmáticas frequentes • Obstrução das vias aéreas persistente ou variável • Uso excessivo de beta 2 agonistas de resgate apesar de altas doses de corticóides

18. Asma Crônica SeveraDiagnóstico • Investigação inicial: • Teste de função pulmonar • Radiografia de tórax • Gasometria arterial ou oximetria de pulso • TC tórax: • não é necessária na investigação inicial • Indicada para diagnóstico diferencial de doenças que mimetizam a asma • Citologia do escarro (contagem de neutro/eosinófilos) • Excluir má aderência ao tratamento, diagnósticos diferenciais, papel das comorbidades e a contribuição de agentes deflagadores da asma não usuais.

19. Asma Crônica SeveraDiagnóstico • Teste de função pulmonar • VEF 1 pré-BD (% do predito) • Resposta ao BD (4-8 puffs de salbutamol) • Provocação brônquica se VEF 1 > 5% em pacientes com síndrome da hiperventilação e disfunção cordas vocais com chiado

20. Anel vascular • Fístula traqueoesofágica • Apnéia obstrutiva do sono • Não coordenação da deglutição • Aspergilose broncopulmonar alérgica • Infecções virais e bacterianas • Bronquiectasias • Insuficiência cardíaca • Bronquiolites • Massas hipofaríngeas • Carcinoma brônquico • Massas mediastinais • Discinesia da laringe • Obstrução alta das vias aéreas • Disfunção de cordas vocais • Obstrução mecânica das vias aéreas • Doença respiratória crônica da prematuridade • Refluxo gastresofágico • Doença pulmonar obstrutiva crônica • Síndrome de Löeffler • Embolia pulmonar • Síndrome de hiperventilação • Fibrose cística • Alveolite alérgica extrínseca ou pneumonite por hipersensibilidade Asma Crônica SeveraDiagnóstico • Diagnósticos diferenciais • DPOC • Pneumonite de hipersensibilidade • Aspergilose Broncopulmonar Alérgica • Churg-Strauss • Bronquiectasia • ICC • Disfunção das cordas vocais

21. Asma Crônica Severa • Papel das comorbidades • Sinusopatia ORL nasofibroscopia • Rinite TC seios nasais • Refluxo gastroesofágico pHmetria 24h Teste terapêutico IBP-3meses • Infecções respiratórias recorrentes • Disfunção psicológica • Síndrome da apnéia obstrutiva do sono # Obesidade: alta prevalência / associação com asma severa em alguns estudos

22. Alérgenos Sensibilizantes ocupacionais Tabagismo Drogas Aspirina AINE’s IECA Estrógenos Intolerância alimentar Rinossinusite Crônica DRGE Infecções bacterianas recorrentes das vias aéreas Fatores psicológicos # associação com distúrbios psiquiátricos Asma Crônica Severa • Precipitantes incomuns da Asma