Efeito mais rápido Menor dose Redução dos efeitos colaterais

1. Dispositivos Inalatórios:Qual o melhor para o meu paciente?Jocélea de Lira MendesPneumopediatra do Centro de Saúde de São Sebastião Nº 01Coordenadora do Programa de Atendimento ao Paciente Asmático de São Sebastião - DF

2. Vantagens da medicação inalatóriaVias de administração:Aerossol, Nebulização, Xarope, Comprimido • Efeito mais rápido • Menor dose • Redução dos efeitos colaterais ASMA Atualização e Reciclagem para Médicos, 2011, Brasília-DF

3. Escolha do Dispositivo Inalatório? • Idade • Compreensão das técnicas • Baixa acuidade visual ou déficit de cognição • Preferência pessoal • Grau de obstrução dos brônquios • Pico de fluxo inspiratório Diretrizes da Sociedade de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012

4. Os Aerossóis são consideradosRESPIRÁVEIS (propriedade de alcançar e se depositar nas vias aéreas): Quando mais da metade das partículas têm diâmetro aerodinâmico entre 1 e 5 μ Diretrizes da Sociedade de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012

5. Deposição Pulmonar Média: 6 – 60 % • Eficácia do Dispositivo • Instrução da Técnica • Grau de obstrução das vias aéreas • Formulação dos Medicamentos Diretrizes da Sociedade de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012

6. Verificação periódica da técnica de inalação, com o paciente e acompanhantes, para garantir satisfatória Deposição Pulmonar • Consulta ambulatorial: CS, ESF, Especialista • Ida a emergência • Hospitalização. • Estimular o uso contínuo ou intermitente (dependendo da medicação). Diretrizes da Sociedade de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012

7. Tipos de Dispositivos Inalatórios • Inaladores Pressurizados (IPs) (HFA - hidrofluoralcano) • Inaladores de pó (IPo), ex. Turbuhaler, Diskus, Aerolizer, Pulvinal • Nebulizadores de Jato (NJ) e Nebulizadores Ultrassônicos (NUs) Diretrizes da Sociedade de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012

8. Dispositivos Inalatórios:

9. Vantagens dos Inaladores Pressurizados (IPs): • Compactos, portáteis e com multidoses; • Menor custo que os IPo; • Disponíveis para a maioria dos medicamentos; • Não causam depleção da camada de ozônio; • Alguns têm contador de doses. Diretrizes da Sociedade de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012

10. Desvantagens dos Inaladores Pressurizados (IPs): • Exige coordenação entre disparo e inalação (pode ser usado com espaçador e máscara); • MITOS: taquicardia – a BOMBINHA faz mal para o coração! • Deposição orofaríngea contribui para candidíase, pigarro e tosse, se usado sem espaçador; • Ausência do contador de doses impede conhecimento do número de doses restantes Diretrizes da Sociedade de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012

11. Vantagens dos Espaçadores • Facilita o uso dos IPs; • Reduzem Deposição de corticoides na orofaringe; • Aumentam a Deposição Pulmonar, comparados com o uso dos Nebulizadores de Jato; • Permitem o uso de IPs em crises de asma, reduzindo o custo, agilidade na aplicação e resposta mais rápida do que a nebulização.

12. Continuando:Vantagens dos Espaçadores • Facilitam o uso de IPs em qualquer idade e gravidade da crise. • Permitem o uso em volume corrente; • Espaçadores comerciais e artesanais são eficientes. Diretrizes da Sociedade de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma – 2012 Muchão,FP; Perin,SLR; Rodrigues,JC, P Pneumol,Nº2008-Vol 34-Nº1

13. Desvantagens dos Espaçadores • Tamanho pode dificultar transporte; • Necessitam de manutenção e limpeza; • Deposição Pulmonar varia com cada conjunto (dispositivo, medicamento, espaçador, técnica) • Custo de aquisição • Carga eletrostática é reduzida se a limpeza é feita com detergente neutro e é nula com espaçadores de metal. Diretrizes da Sociedade de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012

14. Técnica 1: espaçador + aerossolCrianças maiores de 5 anos, adolescentes e adultos: 1.Tirar a tampa do spray e agitá-lo; 2. Acoplar o spray ao espaçador; 3. Incentivar a ficar em pé; 4. Soltar o ar dos pulmões; 5. Colocar o bocal do espaçador na boca e vedá-lo bem com os lábios 6. Fechar o nariz e acionar o spray; 7. Encher o peito de ar e prender a respiração por 10 segundos. 8. Respirar normal e repetir todos os passos a cada acionamento do spray. ASMA Atualização e Reciclagem para Médicos, 2011, Brasília-DF

15. Técnica 2: máscara + espaçador + aerossolCrianças menores de 5 anos, qualquer paciente que não consegue vedar a garrafa com a boca ou Distúrbios psiquiátricos: 1. Tirar a tampa do spray e agitá-lo; 2. Acoplar o spray ao espaçador; 3. Incentivar a ficar em pé; 4.Se criança menor de 3 anos: - Sentar no colo da mãe e segurá-la firme; - Colocar a máscara sobre a boca e o nariz. - Ideal: outra pessoa aplicar o aerossol. Se criança maior de 3 anos: - Ficar em pé, - Colocar a máscara sobre a boca e o nariz.5. Acionar o aerossol;6. Contar 10 a 20 segundos ou 5 respirações; 7. Estimular a respirar profundamente, se compreender; 8. Repetir todos os passos a cada acionamento do spray. ASMA Atualização e Reciclagem para Médicos, 2011, Brasília-DF

16. Limpeza do ESPAÇADOR em casa: • Colocar numa bacia com água alguns fios de detergente neutro (de lavar louça); • Em seguida, mergulhar o espaçador nesta solução; • Enxaguar e colocar para secar no escorredor de pratos; • Guardar num saco de plástico limpo; • Lavar novamente após uma semana. • Obs. Não usar água quente.

17. Vantagens dos Inaladores de pó (IPo): • Compactos, portáteis e com multidoses; • Droga pura ou carreada com lactose; • Marcador de doses; • Certeza que inalou a dose (cápsula). Diretrizes da Sociedade de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012

18. Desvantagens dos Inaladores de Pó (IPo): • Essencial gerar fluxo inspiratório de no mínimo 30 l/min, otimiza se: 60 (Turb) a 120 (Pulv) l/min • Não disponibilizam todas as drogas; • Uma parcela de asmáticos tem dificuldade no preparo da dose e outros se a droga foi realmente inalada (T e P); • Custo mais elevado que IPs;

19. Continuação das Desvantagens dos IPo • Dificuldade no preparo da dose; • Problemas com umidade do ar e temperaturas elevadas; • Débito menos acurado e reprodutível que IPs; • Dificuldade: crianças < 5 anos, obstrução grave e idosos. Diretrizes da Sociedade de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012

20. Vantagens da Medicação em Aerossol sobre a Nebulização: • Mais higiênico • Mais econômico • Menor taquicardia • Não precisa de fonte de energia • Facilidade no preparo da dose • Aplicação mais rápida • Menor irritação e impaciência ASMA Atualização e Reciclagem para Médicos, 2011, Brasília-DF Chong Neto, HJ. Chong-Silva, DC, Maranil,DM , J Pediatr(Rio J).2005;81:298-304

21. Vantagens dos Nebulizadores de Jato (NJ) • Permitem uso em volume corrente; • Uso em pacientes com obstrução grave; • Uso de mistura de medicamentos; • Podem ser usados em qualquer idade; • Baixa deposição na orofaringe; • Elevada percentagem de partículas respiráveis Diretrizes da Sociedade de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012

22. Desvantagens dos Nebulizadores de Jato (NJ) • Oneroso: compressores ou uso de oxigênio 6 a 8l/ min; • Requerem fonte de energia e produz muito ruído; • Débito variável devido a deficiência na fabricação; • Baixa adesão: transporte e maior tempo na inalação; • Maiores riscos de doses excessivas e contaminação; • MITO: diminuir a dose para não fazer mal ao coração! • Necessitam de manutenção e limpeza. Diretrizes da Sociedade de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma – 2012 Souza,LSF, Aerossolterapia na asma da criança, J Pediatr (Rio J) 1998;74(3):189-204

23. Vantagens dos Nebulizadores Ultrassônicos (NUs) • Fazem menos ruído, • aplicação mais rápida da medicação. • Desvantagens: • Aesossóis são partículas maiores; • Mais caros que os de jato; • Não devem ser usados para suspensões de Budesonida. Estão sendo produzidos nebulizadores mais eficientes, compactos e permitem uso de soluções para FC. Diretrizes da Sociedade de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012

24. Como selecionar e melhorar a eficiência de uso dos dispositivos? • Os medicamentos desejados podem ser usados com apenas um tipo de dispositivo? • Quais os dispositivos são mais convenientes e portáteis para cada situação clínica? (idade, cognição, comorbidadese gravidade da asma) • Para determinado medicamento existem dispositivos com marcador de dose? • O paciente tem preferência por determinado dispositivo? • O paciente deve usar e reproduzir a técnica de uso do dispositivo?

25. Continuando: • Esclarecer dúvidas, em especial, mitos infundados, sobre o uso dos dispositivos. • Escolher o dispositivo em conjunto com o paciente (considerar o custo de aquisição); • Instruir quanto a técnica do uso; • Sempre que possível, não limitar o tempo gasto com orientações; • Distribuir folhetos ou orientar acesso a vídeos e sites eletrônicos; • Verificar e reorientar a técnica de uso periodicamente; • Rever periodicamente a eficiência do conjunto medicamento/dispositivo que foi escolhido.

26. Dispositivo Inalatório IDEAL: • Liberar dose efetiva, uniforme, reprodutível, completa e com baixo fluxo; • Ter desenho otimizado; • Multidose, compacto, portátil, proteção contra umidade; • Não conter aditivos e conservantes e não apresentar risco de degradação ou de contaminação; • Pouca deposição de aerossol na orofaringe e grande deposição pulmonar periférica;

27. Dispositivo Inalatório: IDEAL • Facilidade de uso; • Fácil para o médico ensinar e para o paciente compreender; • Contador de doses e mecanismo de proteção contra liberação de múltiplas doses; • Possibilitar que o paciente sinta a dose na garganta; • Estar disponível em muitos medicamentos; • Ser custo – efetivo. Diretrizes da Sociedade de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma - 2012

28. Conclusão • Treinamento das Equipes de saúde em todos os níveis de atenção quanto as técnicas do uso dos Dispositivos Inalatórios. • Escolha do dispositivo inalatório deve respeitar as limitações de cada indivíduo; • Incentivo do uso de Espaçadores ao usar Ips (Inaladores Pressurizados); • Anexo, em seguida, Bibliografia utilizada para discussão desta apresentação.

29. Bibliografia • Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da asma – 2012 • ASMA Atualização e Reciclagem para Médicos, 2011, Brasília-DF • Campos HS, Lemos ACM. A asma e a DPOC na visão do pneumologista. Número Atual: 2009 – Volume 35 – Número 4 (Abril) • Cerci Neto A, Ferreira Filho O, Bueno T, Talhari MA. Redução do número de internações hospitalares por asma após a implantação de programa multiprofissional de controle da asma na cidade de Londrina. Número Atual: 2008 – Volume 34 – Número 9 (Setembro) • Chong Neto HJ, Ghong-Silva DC, Marani DM, Kuroda F, Olandosky M, de Noronha L. Diferentes dispositivos inalatórios na crise aguda de asma: um estudo randomizado, duplo cego e controlado com placebo. J Pediatr (Rio J). 2005;81:298-304 • Coelho ACC, Machado AS, Leite M, Almeida P, Castro L, Cruz CS, Stelmach R, Cruz AA. Manuseio de dispositivos inalatórios e controle da asma em asmáticos graves em um centro de referência em Salvador. Número Atual: 2011 – Volume 37 – Número 6 (Novembro/Dezembro)

30. Continuando Bibliografia: • Dalcin PTR, Grutck DM, Laporte PP, Lima PB, Menegotto SM, Pereira RP. Fatores relacionados ao uso incorreto dos dispositivos inalatórios em pacientes asmáticos. Número Atual: 2014 – Volume 40 – Número 1 (Janeiro/Fevereiro) • Dalcin PTR, Grutck DM, Laporte PP, Lima PB, Viana VP, Konzen GL, Menegotto SM, Fonseca MA, Pereira RP. Impacto de uma intervenção educacional de curta duração sobre a adesão ao tratamento e controle da asma. Número Atual: 2011 – Volume 37 – Número 1 (Janeiro/Fevereiro) • Muchão FP, Perin SLRR, Rodrigues JC, Leone C, Siva Filho LVRF. Avaliação do conhecimento sobre o uso de inaladores dosimetrados entre profissionais de saúde de um hospital pediátrico. Número Atual 2008: - Voume 34 – Número 1 (Janeiro) • Oliveira PD, Menezes AMB, Bertold AD, Wehrmeister FC. Uso de inaladores na população de adolescentes e adultos com diagnóstico médico autorreferido de asma, bronquite ou enfisema em Pelotas, RS. Número Atual: 2013 – Volume 39 – Número 3 (Maio/Junho)

31. Continuando Bibliografia • Pinto CR, Almeida NR, Marques TS, Yamamura LLL, Costa LA, Machado AS. Eventos adversos locais associados ao uso de corticosteroides inalatórios em pacientes com asma moderada ou grave. Número Atual: 2013 – Volume 39 – Número 4 (Julho/Agosto) • Rodrigues CDB, Pereira PP, Dalcin PTR. Efeitos de um programa educativo ambulatorial em pacientes com asma não controlada. Número Atual: 2013 – Volume 39 – Número 3 (Maio/Junho) • Santos PM, D’Oliveira Junior A, Noblat LACB, Machado AS, Noblat ACB, Cruz AA. Preditores da adesão ao tratamento em pacientes com asma grave atendidos em um centro de referência na Bahia. Número atual: 2008 – Volume 34 – Número 12 (Dezembro) • Souza LSF. Aerossolterapia na asma da criança. J Pediatr (Rio J). 1998:74(3):189-204 • Souza MLM, Menegrini AC, Ferraz E, Vianna EO, Bosges MC. Técnica e compreensão do uso dos dispositivos inalatórios em pacientes com asma ou DPOC. Número Atual: 2009 – Volume 35 – Número 9 (Setembro)