Plongée « ventilée » contraintes

1. Plongée « ventilée »contraintes • Effets de l’immersion • + froid (rarement chaleur) •  PpO2 • Contraintes • Exercice et ergonomie en milieu dense (800 fois plus !) • Matériel encombrant

4. Plongée « ventilée »contraintes • Effets de l’immersion • + froid (rarement chaleur) •  PpO2 • Contraintes • Exercice et ergonomie en milieu dense (800 fois plus !) • Matériel encombrant • Adaptation « obligatoire », y compris conditions calmes • Physiologie, réserves fonctionnelles,neuro-endocriniens..

5. Effets de l’immersion • Pression atmosphérique (PATA: poids de l’air) • 1 bar (env 760 mmHg ou 1013 hPa) • Pression hydrostatique (PH: poids de l’eau) • Zéro à la surface • 1 bar tous les 10 m • Pression absolue (somme de PATA et PH) • Ex à 30 m, le plongeur subit une pression • 4 bars (1 + 3) • 4 fois la pression subie à la surface !!

6. Le cœur en plongée (1) • Pression et cellules nodales Pression atmosphérique hyperbarie Conséquences: bradychardie, diminution de la qualité de la conduction Apparition de rythmes anormaux en plongée

7. Bradycardie du plongeur Schéma jacques mayol Plongée record de Jacques Mayol

8. Le cœur en plongée (2) • Afflux de 700cc de sang dans le thorax • Cœur droit => déséquilibre des 2 cœurs 10-15 battements puis adaptation • Mise à l’eau !!!

9. Conséquences • Pendant l’immersion •  P intra vasculaires (pulmonaires et systémiques) • Barorefléflexe:  parasympath,  orthosympath •  peptides natriurétiques •  noradrénaline, rénine • Très bonne perfusion tissulaire • Sortie d’eau plasmatique  urine • Ceci est valable y compris tête hors de l’eau !!!

10. Conséquences • Après l’immersion • Disparition de la contention ( P hydrostatique) • Baisse des pressions intravasculaires • Baisse de la PA, du débit sanguin • Manque d’eau… • Un problème pour le sauvetage en mer

11. Poumon et plongée •  compliance parenchyme et paroi • Pression hydrostatique, afflux de sang dans le thorax •  effort inspiratoire et expiratoire • Pression hydrostatique, détendeur,… • densité du gaz inspiré +++ •  travail ventilatoire •  débits aériens

12. Poumon et plongée •  compliance parenchyme et paroi • Pression hydrostatique, afflux de sang dans le thorax •  effort inspiratoire et expiratoire • Pression hydrostatique, détendeur,… • densité du gaz inspiré +++ •  travail ventilatoire •  débits aériens (schéma) • Air froid, sec, + « propre » (pollens, résidus d’huile…) • Conséquences: • Amputation de l’aptitude ventilatoire

14. Poumon et plongée •  compliance parenchyme et paroi • Pression hydrostatique, afflux de sang dans le thorax •  effort inspiratoire et expiratoire • Pression hydrostatique, détendeur,… • densité du gaz inspiré +++ •  travail ventilatoire •  débits aériens (schéma) • Air froid, sec, + « propre » (pollens, résidus d’huile…) • Conséquences: • Amputation de l’aptitude ventilatoire • Risque d’essoufflement +++ (risque majeur d’accident) • Travail augmenté • Hyperoxie • Hypercapnie relative (PaCO2 44-45 mmHg)

15. Relation pression-volumeloi de Mariotte (Boyle)

16. Pression partielle des gaz et effetsloi de Dalton • Loi de Dalton: • Pression totale =  pressions partielles des gaz • Surface: P = 1b = PpO2 + PpN2 = 0,2 (O2) + 0,8 (N2) • 30 m: P = 4b = PpO2 + PpN2 = 0,8 (O2) + 3,2 (N2) • En profondeur, hyperoxie et « charge » en azote • Toxicité O2 1,6 b (70 m !) • Toxicité du N2 à partir de 3,2b (30 m) constant à 4b (40 m) • Respect des profondeurs, plongée aux mélanges…

17. Pression partielle des gaz et effetsloi de Henry • Loi de Henry: • Q gaz dissous proportionnelle Pp gaz concerné (N2) • Accumulation du N2 dans tissus (perfusion, durée, etc etc) • Tables de plongée, procédures de décompression

18. Tables de décompressionMN 90 (FFESSM) • Haldane a imaginé de regrouper les tissus en compartiments dont la période est la même • Compartiments « rapides » à « lents » • Les tables actuelles MN 90 • 1000 plongeurs environ, militaires • En moyenne 74Kg, 1m75, 32,3 ans !! • Validation: • Essais • On compte les accidents … • Depuis peu, on regarde les bulles circulantes (doppler) • Quid de « M (ou Mme) ToutLeMonde ? • Si je suis gros, si je suis sédentaire, si je suis « vieux », …..

19. Tables MN 90 (FFESSM) • Présence obligatoire dans la poche ! • Règles strictes d’application • Pas d’effort • Remontée à une vitesse préconisée • Respect des paliers • Pas plus de 2 plongées par jour

20. Tables de décompressionMN 90 (FFESSM)

21. Tables MN 90 (FFESSM) • Présence obligatoire dans la poche ! • Règles strictes d’application • Pas d’effort • Remontée à une vitesse préconisée • Respect des paliers • Pas plus de 2 plongées par jour • Accident reste possible (risque accepté) • 1 ADD/10 000 plongées simples (1 par jour) • 1 ADD/5 000 plongées successives (2 dans les 12 heures) • Ordinateur gère pour nous • Permet de plonger plus longtemps • Déclenchement automatique • Simplification des tables…. mais aucune marge de sécurité !!!

22. Principaux risques en plongée oreilles

24. + + + + + + + +

25. + + + + + + + + + + + +

26. + + + + + + + +

28. Principaux risques en plongée oreilles sinus dents

29. Barotraumatisme des sinus Page 95 diving

32. Principaux risques en plongée oreilles sinus dents narcose froid essoufflement

33. Principaux risques en plongée Surpression pulmonaire oreilles sinus sinus dents dents narcose froid essoufflement

34. Surpression pulmonaire fragilité relative de la paroi alvéolaire rupture P 0,3 bar Page 57 diving med

35. Principaux risques en plongée Accident décompression Surpression pulmonaire oreilles sinus sinus dents dents narcose froid essoufflement

36. Accident de décompression • Bulles naissent sur le versant veineux • Données nouvelles (bulles circulantes) • Divers types • Neurologiques les plus fréquent (70%) • Médullaires essentiellement • Vestibulaires • Autres (hémiplégies, cutanés, articulaires… • Après la plongée • 50% dans les 15 minutes - ½ heure • 85% dans l’heure • 99% dans les 6 heures • Procédures non respectées • Paliers non effectués, remontée rapide,… • Facteurs favorisants (obésité, effort, « bringue », avion…) • Accidents dits immérités • Foramen ovale…

37. Foramen ovale • Tissu fibreux résiduel • Reste perméable • 30 % de la population • Passage de microbulles • Impliqué AVC ? • Risque d’ADD +++ • 1/100 plongées ? • Recherche systématique ? • CI définitive ? • Quid de la fermeture ? D’après J Brizon et J Castaing

38. Le médecin et le plongeurposition globale du problème • Plongée: sport à risque (arrêté de mars 2000 et du 28 avril 2000 autorisant fédération => un examen médical approfondi) • Principe: • non contre-indication • apte à la plongée = juridiquement non valable • si compétition, le préciser • Chaque fédération peut définir compétence des médecins • Médecin du sport, hyperbare, « fédéral de plongée », ORL… • Base de la rédaction: • « …n’avoir pas constaté à la date de ce jour de signes cliniques apparents CI la pratique des sports sub-aquatiques…(en compétition, hors compétition) » • Passage d’un niveau assimilé à compétition ! • Valable 1 an • Aucun examen complémentaire n’est requis ! • Garder trace du dossier +++

39. Liste des CI publiée doit être connuehttp://perso.wanadoo.fr/quai.rive-neuve/in.html • Cardiologiques • Définitives: • IC stade II, CMO, pathologies avec risques de syncope… • Temporaires: • HTA non contrôlée, IDM récent, TT par AC ou bêtabloquant.. • Pneumologiques • Définitives • Asthme, pneumothorax spontané, IRC… • ORL • Définitives • Surdité unilatérale, laryngocèle… • Temporaires…

40. Liste des CI publiée doit être connuehttp://perso.wanadoo.fr/quai.rive-neuve/in.html • Ophtalmologiques • Définitives • Pathologie vasculaire,… • Temporaires • Chirurgie oculaire < 6 mois • Neurologiques • Définitives • Épilepsie… • Psychiatriques • Tt lourd, claustrophobie… • Métaboliques • DID • Grossesse +++

41. Examen de non contre-indication à la plongée de loisir (1) • Antécédents: • Recherche CI, la prise de médicaments, … • Examen clinique: • Pulmonaire, CV, neurologique (base), ORL, dentaire, ophtalmologique • Gestes systématiques: • PA, DEP, • Test de Ruffier (adaptation cardiaque à l’effort ?) • Autres gestes « recommandés »

42. Examen de non contre-indication à la plongée de loisir (2) • Autres gestes « recommandés » • ECG de repos (PR long, Wolf) • 1ère C, 2-3 ans 35-40 ans, 1 an plus de 50 ans • Réflexe oculo-cardiaque (balance  - para ) •  15 bts /repos (hypertonie vagale - anodin ?) • Test de Flack (RAF > pilotes) • PI 40 mmHg 30 sec • Adaptation cœur droit à l’effort ?

43. Examen de non contre-indication à la plongée de loisir (3) • Autres examens éventuels: • Epreuve d’effort ? • Obésité, tabagisme, HTA, DNID… • Audio-tympanométrie • Obligatoire enfant (8 à 12 ans = 6 mois et > 12 ans = 1 an) • En cas de doute chez l’adulte • EFR + test métacholine (doute sur un asthme) • FO • Examen dentaire (1 an) • A l’issue de la consultation: • Spécialiste d’organe • Certificat restreint (légal mais risque de transgression…) • Tenir compte du niveau ++++

44. Histoire clinique • Jeune homme de 19 ans • Étudiant (souhaite devenir océanographe !) • Plongeur • Âge de 8 à 10 ans en piscine • Reprise depuis 2 ans • Environ 10 plongées en mer • N1 FFESSM • S’entraîne en club 2 fois par semaine

45. Histoire de l’accident (1) • Téléthon (8 décembre 2001) • Parcourir la plus grande distance possible en relais avec bloc pendant 24H…. • Palmage soutenu • 1ère heure: RAS • Repos 2 heures • 2ème heure: d’emblée, mal à la gorge, puis douleurs thoraciques s’accentuant progressivement. Il finit (péniblement) sa 2ème heure • Repos de 2 heures • 3ème heure: impossible de continuer en raison d’une dyspnée importante….

48. L’enquête • Surpression pulmonaire • Le plongeur • Fume 5 à 10 cigarettes/jour depuis âge de 16 ans • Rhinite allergique depuis l’enfance (pollens) • Sifflements intra-thoraciques lors des épisodes… • Jamais de sifflements en dehors des épisodes de rhinite

49. 10 janvier 2002 VEMS: 4,36 L (93%) VEMS/CV: 79 % DEM 25-75: 81% CPT: 6,88 L (95%) DLCO: 79%

50. Test à la métacholine 17 janvier 2002 Sujets normaux: PD20VEMS > 2000 mg/ml