Praxis der Holistischen Neuropsychologischen Rehabilitation Dipl-Psych. Wolfgang Kühne

1. Praxis der Holistischen Neuropsychologischen Rehabilitation • Dipl-Psych. Wolfgang Kühne • Asklepios Klinik Schaufling • Fachmesse Integra, Wels 15.09.2004

2. Viele SHT-Betroffene mit guter körperlicher Genesung erleben große Probleme bei der beruflichen und sozialen Wiedereingliederung v.a. wegen kognitiver, emotionaler und verhaltensbezogener Verletzungsfolgen. • Diese Folgen werden vom Betroffenen oft unterschätzt oder nicht wahrgenommen • Auch für Familien und Freunde, Vorgesetzte und Arbeitskollegen sind diese Unfallfolgen meist schwer zu verstehen

3. Komponenten eines holistischen neuropsychologischen Therapieprogramms • (nach Prigatano 2004) • 5 miteinander verbundene Aktivitäten: • Aufbau eines therapeutischen Milieus • Kognitives Training in Kleingruppen • Psychotherapie • Geschützte Arbeitsversuche • Aktive Einbeziehung, Unterstützung und Schulung von Familienmitgliedern

4. Das Intensiv-Reintegrations-Programm IRP • intensive neuropsychologische, emotionale und psychosoziale Förderung • in einer stabilen Kleingruppe • (6 - 8 Rehabilitanden) • Dauer: 12 Wochen • Beginn jeweils Januar, Mai und September

5. Grundpfeiler der Rehabilitation im IRP • Lernen in der Gemeinschaft statt • Vereinzelung • Aktive Trainingsgruppe mit Übernahme von Verantwortung für den Rehaverlauf, keine passive Patientenrolle • Erleben eigener Stärken und Schwierigkeiten • Lernen am Modell der anderen Rehabilitanden

6. Training von kognitiven, psychosozialen und alltagspraktischen Fähigkeiten • Förderung von Selbst-Management-Kompetenzen zur Alltagsbewältigung • Emotionale Unterstützung • Entwicklung einer realistischen Selbsteinschätzung durch die aktive Auseinandersetzung mit eigenen Problemen (Einsichtsförderung) und das Herausarbeiten erhaltener Stärken (Ressourcenorientierung) • Vorbereitung einer sinnvollen regelmäßigen (Arbeits-)Tätigkeit

7. Allgemeine Ziele der Therapie Möglichst hohe Lebensqualität und Unabhängigkeit; mit den Verletzungs-folgen leben lernen,(“Frieden schließen mit dem nicht mehr Änderbaren”); Erwerb von Kompensationsmethoden, Reorganisation und Adaptation als ein Weg zur Reintegration Selbstwert aufbauen und fördern (“Ich bin wertvoll”)

8. Prinzipien • Die Individualität jedes Patienten beachten (Lebensweg, Beeinträchtigungen, Ressourcen,Copingbemühungen), Vermeidung von Verallgemeinerungen (“Frontalhirnsyndrom”) • multimodales ekklektizistisches flexibles Vorgehen notwendig (“kein Schulendenken”) • stark strukturiertes Vorgehen mit vielen Redundanzen und Wiederholungen • Verwendung von schriftlichen Hilfen

11. Aufbau einer therapeutischen Gemeinschaft und eines therapeutischen Milieus

12. Vermehrte Schwierigkeiten im Zusammenleben mit Familienangehörigen, Freunden und Arbeitskollegen gehören zu den häufigsten langfristigen Problemen von Menschen mit Schädelhirnverletzungen

13. „Du schaffst es nur allein, • aber alleine kannst Du es nicht schaffen“ • Motto einer Selbsthilfegruppe

14. Soziale und emotionale Intelligenz fördern • Störungen der höheren zerebralen Funktionen haben meist auch psychosoziale Konsequenzen. • Die Fähigkeit, Emotionen und soziale Signale wahrzunehmen und korrekt einzuschätzen • Regulation und Kontrolle sozialer und • emotionaler Impulse und Äußerungen • Empathie und Perspektivenwechsel • Fähigkeit zu kooperativem Handeln • Fähigkeit, Hilfe anzufordern / anzunehmen

15. Kognitive Förderung und kognitives Training • PC-gestützt und schriftliche Aufgaben • Zunächst Aufbau ausreichender Konzentrationsfähigkeit (ggf. mit regelmäßigen kurzen Pausen) • Präzise Beachtung der Instruktionen und entsprechende Umsetzung • Routinemäßige selbständige Überprüfung des Arbeitsergebnisses (Selbst-Monitoring, Kontroll-Check) • Kompensation von Merkfähigkeitsproblemen

16. Einsicht in die Verletzungsfolgen als Voraussetzung für die erfolgreiche Rehabilitation Kernproblem: Das Gehirn als Organ, das unsere Erfahrungen auswertet bzw. bewertet und dadurch Einsichten ermöglicht, ist verletzt • Erfahrungen werden u.U. ignoriert, verzerrt wahrgenommen oder fehlinterpretiert • Gefahr von Selbstüberschätzung o. Bagatellisierung der Unfallfolgen (v.a. der nicht unmittelbar erlebbaren) > v.a. bei bifrontalen Läsionen ist Einsicht oft sehr schwierig zu erzielen

17. Förderung von Einsicht und Kompensationskompetenz • Perspektivenwechsel anregen • Dosierte Konfrontation: auf Diskrepanzen zwischen Selbst- und Fremdeinschätzung hinweisen • Ziele formulieren, Ziele überprüfen • Rückmeldungen aus der Gruppe als Spiegel und Lernchance fördern • Realitätsüberprüfungen unterstützen; ggf. kontrolliertes Scheitern in realen Alltagssituationen

18. Zwischenbilanz: Wo stehe ich ? • Was sind meine Stärken ?Auf welche Fähigkeiten kann ich aufbauen ? • Was sind zur Zeit meine wichtigsten (verletzungsbedingten) Schwierigkeiten und Probleme ? • Was kann ich (muss ich) tun, damit ich mit meinen Schwierigkeiten besser zurecht komme (d.h. erfolgreicher werde/ zufriedener lebe) ? • Welches Vorgehen (Denken, Fühlen, Handeln) ist dabei hilfreich? Was davon setze ich bereits um ? Welche Erfahrungen mache ich dabei ?

20. Psychotherapie • mit den Verletzungsfolgen leben zu lernen • Unterstützung der Rehabilitanden im Kampf mit dem „Normalitätsverlust“ und dem erlebten Riss durch ihr Leben • Selbstwert aufbauen und fördern • Frustration, Verwirrtheit, Ohnmacht, Ängste reduzieren helfen (Kontrolle -in Teilbereichen- wiedererlangen)

21. Die subjektive Seite einer Hirnverletzung Wie erleben selbst betroffene Ärzte und Psychologen ein schweres SHT? Lawrence R. Freedman, Professor für innere Medizin: „I felt that I had been far, far away and had now returned“. „I would have wanted to hear about the experiences to be anticipated after such an injury, about their evolution, about their impact on me personally and professionally.“

22. Die subjektive Seite einer Hirnverletzung Wie erleben selbst betroffene Ärzte und Psychologen ein schweres SHT? Frederick Linge, Psychologe: „Loneliness is so much a part of head injury.“ and „Hope is a primary necessity for rehabilitation: it sustains survivor and family for the long journey that lies ahead.“

23. 2 Erfolge in meinem Leben, die mir sehr wichtig sind („auf die ich stolz bin“) > Nennen Sie bitte jeweils den Erfolg (Titel bzw. Überschrift: Worum geht es ?) > Beschreiben Sie den Erfolg Anschauliche Schilderung Ihres Weges zum Erfolg; Was mussten Sie dafür tun? Welche Schwierigkeiten mussten Sie überwinden? > Warum ist dieser Erfolg wichtig für Sie ? Was bedeutet dieser Erfolg weiterhin für Sie ? 

24. Vom Opfer zum Überlebenden Opfer • Angst • Hadern mit dem Schicksal • Wut auf Verursacher • keine Perspektive im Leben • passiv, abwartend • Hilflosigkeit, Ohnmacht, Depressivität • Resignation Überlebender • Hoffnung • Nach vorne schauend • “zweite Chance”, “das Beste daraus machen” • “Frieden schließen mit der Situation” • aktiv, kämpfend • wieder schrittweise Kontrolle und Einfluss auf das eigene Leben nehmend

25. Geschützte Arbeitsversuche • Klinikinterne oder –externe Bealstungserprobungen • Zeitlich variabel: von 1 bis 2 Stunden täglich bis zu halbtags oder ganztags • Inhaltliche Tätigkeit abhängig von Interessen, Fähigkeiten und Risiko-bewertungen • Einsatz ähnlich wie Praktikanten in realen Arbeitssituationen

26. Berufliche Wiedereingliederung • ca. 25 % der Tln. arbeiten nach dem IRP langfristig wieder halb- bis vollschichtig • ca. 55 % üben eine regelmäßige stundenweise Tätigkeit aus • ca 20 % können keine regelmäßige Tätigkeit ausüben

27. Übergänge: • Bei den meisten Tln. ist nach dem IRP eine individuelle ambulante Nachbetreuung und Case-Management wichtig und indiziert (Unterstützung des Transfers der Rehaerfolge/ -erfahrungen) • Alltagsstrukturierung wesentlich • ggf. berufsfördernde Maßnahmen

28. Die Bedeutung der Angehörigen / Familien • SHT führt zur langfristigen Belastung der ganzen Familie; die Belastungen nehmen über die Jahre nicht ab, sondern oft zu • Psychische Belastung von (Ehe-)Partnern wegen Rollenkonflikten meist höher als von Eltern • Gefahr der sozialen Isolierung von Familien, Abnahme der Außenkontakte

29. Die Bedeutung der Angehörigen / Familien • Nach 2 bis 5 Jahren schwinden häufig die Kräfte und die Motivation der Angehörigen zur Förderung der Verletzten; vermehrt Krisen und Trennungen • 49 % der beim Unfall verheirateten Paare lassen sich innerhalb von 8 Jahren nach schwerem SHT scheiden (Yurdakul, 1997) • Wenn ein Elternteil ein SHT erlitten hat, haben 40 % der Kinder Schulprobleme (Pessar, 1993)

30. Einbeziehung von Angehörigen und Freunden • Interview zu Reha-Beginn: Belastungen der Angehörigen, ihre Reha-Ziele und ihre Erwartungen • Individuelle Beratungen • Telefonkontakte • Informationsseminare • Angehörigengruppe • Beratung nach Reha-Ende

31. Häufige zentrale Themen • Prognose: was ist realistischerweise zu erwarten ? Was wird problematisch bleiben, was kann sich noch ändern ? Was ist dazu nötig /hilfreich ? • Problembewertung: was kann R. willentlich beeinflussen? Was ist organisch ? • Perspektive: wie entwickelt sich meinLeben ? • Welche Lebensqualität werde ich haben ?

32. Ansatzpunkte zur Unterstützung der Angehörigen • Information und Edukation: wiederholt, aktuell; verständliche anschauliche Information bzgl. Verletzungsfolgen (Video, Handouts) • Aufklärung über zu erwartende Alltagsfolgen, Abbau von Mißverständnissen/Fehlattributionen • Rehabilitation und Alltagsbewältigung als längerfristigen gemeinsamen Lern- und Problemlöseprozess verstehen

33. Emotionale Stabilisierung und Unterstützung der Angehörigen • Befinden der Angehörigen beachten • Bearbeiten von Trauer, Wut, Hilflosigkeit • Distanz zur ausschließlichen Helferrolle fördern • lebbare Balance zwischen den Bedürfnissen des • Angehörigen und denen des Verletzten suchen • Anpassung an bleibende Beeinträchtigungen • schrittweise unterstützen und ermöglichen

34. Die therapeutische Beziehung • ihre Qualität entscheidet oft über Fortschritt und Ergebnis der Rehabilitation • offen und positiv, aber nicht naiv • klare und realistische Grenzen setzen • bereit zur engagierten Auseinandersetzung • Rückmeldung gebend • transparent, strukturierend • belastbar

35. Therapeutische Aufgaben(nach Gauggel et al 1998 u. Sampson & Marthas 1977) • Unterstützung und Hilfestellung • Information / Edukation • Hinweise / Vorschläge • Klarstellung • Hinterfragen • Wiederholung, Betonung, Zusammenfassung • Rückmeldung • Konfrontation • Offenes unterstützendes Klima u. Vertrauen fördern • verletzungsrelevantes Grundlagenwissen vermitteln • Anregungen und Lösungsvorschläge • neue Erfahrungen und Einsichten ermöglichen • Realitätsüberprüfungen fördern

36. If I were asked I would counsel someone with a devastating injury not to focus on their losses and what might have been, but to fully live the life they have now and to carve out new and achievable dreams to fit it.“ (Claudia Ocborne: Over my head – a doctor´s own story of head injury from the inside looking out)