Hypertransaminémies de diagnostic difficile

1. Hypertransaminémiesde diagnostic difficile Paul Calès

2. Introduction • Sujet peu fréquent • Medline : une seule RG ! • Sujet limité à l’adulte, cytolyse chronique • Exclusion : • pathologies tropicales • Tranplantation hépatique

3. Biblio • « unexplained transaminases » • Medline : n = 144 dont 7 reviewsdont 2 en français • Vital Durand D, Lega JC, Fassier T, Zenone T, Durieu I.[Unexplained, subclinical chronically elevated transaminases]. [Article in French]. Rev Med Interne. 2013 Aug;34(8):472-8.

4. Plan • Liste des diagnostics : classique • CAT

5. Diagnostics • 1/ Hépatopathies • 2/ Voies biliaires • 3/ Hors foie et VB

6. 1/ Hépatopathies • 3 niveaux de diagnostic étiologiques • Les pièges  • Les situations complexes • Les nouvelles maladies

7. 3 niveaux de diagnostic étiologiques • Hépatopathies fréquentes • Hépatopathies rares (pas pour l’hépatologue) • Hépatopathies exceptionnelles

8. Causes d’une cytolyse chronique isolée (en dehors de tout contexte infectieux, inflammatoire et tumoral)

9. Découverte fortuite AST ou ALT modéremment augmenté : hépatite chronique ? Hépatite aiguë Hépatite chronique ALAT N Jours

10. Evolution de l’ALAT au cours de l’hépatite chronique C Contage ALAT N Jours

11. Evolution du rapport ASAT /ALAT :hépatites virales, auto-immunes ASAT > ALAT en faveur d’une fibrose sévère ALAT ASAT N Années FO F1 F2 F3 F4

12. Exclusion

13. Niveau 1

14. Niveau 2

15. Niveau 3

16. Niveau 4

17. Niveau 5

18. Les pièges • Absence de lésion : • Hépatopathie à foie normal à l’examen histologique • Anomalies fonctionnelles • Signification différente des transaminases • Normale des transaminases • Situations multifactorielles • Situations complexes • Causes cachées

19. Hépatopathie à foie normal à l’examen histologique

20. Cas clinique # 1 • Notion de maelena avec Hb à 5-6 g/dl • 32 ans – Suspicion de thrombose portaleATCD LMC en 1986Splénectomie en 1987 (phenoxymethylpenicilline 3 million IU)Allogreffe de moelle en 1988Décollement de la rétine (Arovit)Examen clinique normal (pas d'HTP)Cytolyse ASAT 5NTP 100%Albumine 34 g/l • VO stade III

21. Foie d'architecture normale à faible x

22. Cellules stellaires hyperplasiques à faible x

23. Autofluorescence de cellules stellaires

24. Fibrose perisinusoïdale au picrosirius

25. Conséquence : hypertension portale Absence de tronc porte Aspect de cavernome ?

26. Anomalies fonctionnelles • Macro ASAT

27. Signification différente des transaminases • Atteinte des voies biliaires • Cholestase gravidique • Angiocholite

28. Situations multifactorielles • Hépatopathie significative : causes multiples • Gènes • Facteurs environnementaux : • SM • Xénobiotique : alcool • Problème de définition de nombreuses maladie : • Exclusion des autres causes : problématique car on le retrouve dans de multiples définitions : NAFLD par exemple

29. Cas clinique # 2 • Hépatite C • Alcool • Négativation de l’ARN mais persistance de la cytolyse

30. PBH avant tt hépatite C

33. Cas clinique # 3

34. Phase 1 • Hommené le 03/11/1941 • BMI normal • Antécédents personnels: • Alcoolisme chronique 40 g/j, sevré en 1996 • Amygdalectomie 1946 • Ménisque genou droit 1965 • Fracture malléole de la jambe gauche 1982 • Hémorroidectomie 1985 • Coloscopie de dépistage 1992 • Antécédents familiaux • polype colique • SEP

35. Evolution biologique (ensemble)

36. Phase 5 VHC=4.83 log VHC=6.15 log VHC=6.51 log VHC=3.73 log VHC=6.67 log VHC=6.62 log 150mg/j Ciclosporine A 200mg/j 100mg/j 75mg/j

37. Synthèse diagnostique • Hépatite C G2 avec 2 aspects inhabituels • Hépatite aiguë C symptomatique avec évolution vers la chronicité • Acutisation : pas décrit dans le VHC • Hépatite C avec 2 périodes • Classique pendant 26 ans avec cytolyse < 200 et gg faiblement augmentées ; faible progression voire régression de la fibrose sous traitement • Acutisations multiples depuis 5 ans : • HAI VHC, (SM)

38. Situations complexes • Hématologie • Cancérologie • Médicaments et auto-médication

39. Cas clinique # 4

40. Antécédents • 20 ans • Lymphome T anaplasique ALK de stade IV neuroméningé en 2010 • Rémission complète après 5 lignes thérapeutiques. • TEP scanner le 24/10/13 : Rémission métabolique • Allogreffe de moelle début mai 2013 • Pas d’intoxication alcoolo-tabagique/toxique

41. Traitement • CLAMOXYL : prophylaxie primaire bactérienne • ZELITREX : prophylaxie primaire virale • Daily Gé : pilule oestro-progestative introduite le 4 octobre 2013 après consultation gynécologique

42. Histoire de la maladie • Bilan biologique de suivi début 25/10/2013 • ASAT/ALAT (UI/L) : 208/378 • PAL/GGT (UI/L) : 284/54 • Bilirubine totale :13 µmol/L • Une semaine plus tard: • Ictérecutanéo-muqueux et prurit • Bilirubine totale : 106 µmol/L • Pas de voyage / pas d’autre traitement / pas de toxiques / menstruations 5 jours avant l’hospitalisation / pas de relation sexuelle

43. Évolution biologique PBH + Arrêt des progestatifs 178µmol/L

44. espace porte inflammatoire avec un canal biliaire dystrophique infiltrat lymphocytaire dans le lobule avec un hépatocyte nécrosé

45. Traitement • Corticothérapie 1 mg/kg/J

46. Causes cachées • Penser aux xénobiotiques : • Prise volontaire • Prise involontaires • ↗ incidence hépatotoxicité aux USA chez les culturistes

47. Cas clinique # 5 • Palefrenier le jour et croupier la nuit • MOF dont atteinte hépatique sévère • PBH : peu anomalies, quelques mitoses

48. Cas clinique # 6 • Barwoman, • Hépatite granulomateuse, • ACAM 1,

49. Les nouvelles maladies • LPAC : cas sévères avec cirrhose • CASH • Retinyl esters (CESD) • SAS • Anorexie • Cholangopathies • Post hépatite médicamenteuse • Post soins intensifs